痛风教案

5分钟
复习思考题、作业题
⒈简述痛风的发病机制。
⒉简述痛风的临床特点。
提纲
背景与流行病学
痛风与高尿酸血症的定义
临床表现
辅助检查
痛风诊断
治疗方案及原则
进一步需要探讨的问题
背景
发病率各地不一
常常出现误诊
治疗不规范
饮食治疗的误区
何时给予降尿酸治疗存在争议
降尿酸治疗的目标与疗程存在争议
发病机制尚未完全清楚
痛风的定义
痛风的发病机制
痛风－异质性的（heterogenous)疾病
高尿酸血症的定义
Diagnosis is confirmed clinically by the visualization of the characteristic crystals in joint fluid. Treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), steroids, or colchicine improves symptoms. Once the acute attack has subsided, levels of uric acid are usually lowered via lifestyle changes, and in those with frequent attacks allopurinol or probenecid provide long-term prevention.
骨关节炎患者，存在Heberden’s结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。
痛风临床表现
X线检查
改善生活方式
积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素
避免应用使血尿酸升高的药物
应用降低血尿酸的药物
高尿酸血症的治疗建议：饮食控制
饮食控制：
治疗目标
血尿酸<357umol/l(6mg/dl)
心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识
HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)
常规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA。
所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。
无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；
反复发作逐渐影响多个关节
大关节受累时可有关节积液
最终造成关节畸形
痛风性肾病：
慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。
急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。
尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。
急性发作平熄
长期甚至终身使用
监测不良反应
目标水平：维持长期稳定，血尿酸＜6.0mg/dl
使痛风石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl
降尿酸药物（1）
◆大量饮水，保持尿量﹥2000ml
◆碱性药物，使尿pH维持于6.5左右
需要进一步讨论的问题
需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题
同意实施。
教学组长（主讲教员）签名：
教研室主任签名：
基本内容
痛风GOUT
病史：张先生，男性，43岁，公司主管，2010年10月与朋友聚餐晚宴饮酒后，次日凌晨睡眠中突发右足趾红、肿、热、痛，难以忍受，来我院急诊就诊。
查体：右足第1跖趾关节肿胀、压痛、局部皮温高活动受限。
问题：张先生患哪种病？下一步该做何种检验检查？如何治疗？预后如何？
注意事项：
a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。
b.注意监测肝肾功能。
c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。
d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。
丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者
苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者
代表药物:苯溴马隆
用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。
痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。
痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。
其他特点
非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。
高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。
低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）
多吃新蔬菜，水果（豆类适量）
避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）
多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。
坚持运动，控制体重
积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素
2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分
痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）
5-磷酸核糖+ATP
血尿酸水平升高的原因
排出减少
合成增加
混合
无高尿酸血症无痛风
◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础
◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果
◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关
高尿酸血症≠痛风
◆5%—18.8%高尿酸血症发展为痛
间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗
生活方式调整
预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗
最小有效剂量，1个月——6个月
降尿酸药物应用指征
高尿酸血症
急性痛风一次以上发作
痛风石形成
慢性痛风石性关节炎（影像学证实）
尿酸性肾石病，肾功能受损
发作时关节液中MSUM微结晶
安全合理使用降尿酸药物
避免应用使血尿酸升Байду номын сангаас的药物
如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。
对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。
增加尿酸排泄的药物
包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。
进一步规范治疗
饮食治疗的思考
何时给予降尿酸治疗
降尿酸治疗的目标与疗程
总结：强化治疗追求临床治愈
高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高
痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸，
80%—90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少
最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗
关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357 umol/L以下；
糖皮质激素（glucocorticoids)
AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应
急性痛风性关节炎的治疗（2）
及早、足量使用，症状缓解后减停
急性发作时，不开始给予降尿酸药
已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药
高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量
男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)；
女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。
这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。
流行病学
亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾1991～1992）
抑制尿酸合成
——代表药物为别嘌呤醇
用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。
Ccr<60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日
Ccr<15ml/min禁用
注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。
◆1%痛风患者血尿酸始终不高
1/3急性发作时血尿酸不高
◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风
◆高尿酸血症—生化类型
痛风—临床疾病
◆无症状高尿酸血症期
急性发作期
间歇发作期
慢性痛风石病变期
痛风性关节炎发病机制
尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。
无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗。