工伤认定申请表
工伤认定申请表(成都)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表-A4
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日辽宁省人力资源和社会保障厅监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断说明书或者职业病诊断鉴定忆填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布的市工伤医疗机构名单中选择。
8、用人单位未参加工作保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身分证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承揽职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断说明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工作保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工伤原因受到事故伤害或工伤时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工伤受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内是抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医院机构对旧伤复发的诊断证明；11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。
上海 工伤认定申请表
上海工伤认定申请表
工伤认定申请表
申请人姓名：性别：年龄：联系电话：单位名称：工种：工龄：
工伤发生时间：工伤发生地点：
工伤导致的损害结果：
现在所在地：
受伤经过及处理情况：
申请人基本情况：
申请人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
户籍所在地：
居住地址：
联系电话：
单位基本情况：
单位名称：
单位地址：
法定代表人：
单位联系人及电话：
单位经营范围：
单位性质：
工伤情况：
工伤发生时间：
工伤发生地点：
工伤发生时所在部门及工种：
工伤发生过程经过：
工伤导致的损害结果：
何时治疗：
治疗情况：
申请理由：
工伤认定申请陈述：
本人在所述情况属实，愿意提供证据并接受监督。
申请人签字：日期：
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注：以上是一份简洁的工伤认定申请表，申请人可根据实际情况，对表格进行适度修改和补充。
(A4)工伤认定申请表
填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤认定申请表
工伤认定申请表1. 申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•身份证号码：
•现居住地址：
2. 工伤事件信息
•时间：
•地点：
•事故经过描述：
3. 伤亡情况
•受伤人员姓名：
•受伤人员与申请人关系：
•受伤人员年龄：
•受伤人员伤情描述：
4. 相关证据材料清单
•事故发生地点照片：
•受伤证明：
•医院诊断证明：
•处理事故的报告书：
5. 相关人员证明
•目击证人证明：
•公安机关交通肇事认定书：
6. 申请人声明
我在此声明，以上所提供的信息为真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
7. 申请人签名
签名：
日期：
以上是工伤认定申请表的基本格式，具体填写信息请根据实际情况进行填写。
请务必提供准确、完整的信息和相关证据材料，以便工伤认定部门能够进行准确的认定工作。
填写完毕后，请仔细核对信息的准确性，并在申请人声明部分签署和日期。
工伤认定申请表
申请主体
（用人单位/
申请人与伤 （亡）人员关系
□单位 □本人 □亲属 □工会组织
伤（亡）人员信息
姓名 联系地址 联系人姓名 民族 学历 缴费情况
□博士 □硕士 □大学本科 □普通中学 □初级中学 □小学
身份证号码 户籍类别 联系电话 进本单位工作时 间
□大学专科 □其他 □中等专科
□本市非农□本市农业□外地非农□外地农业□其他
年
月
□职业高中日ຫໍສະໝຸດ □技工学校□参保□未参保
职业或者工种
单位信息
单位名称 注册地址 联系人姓名 法定代表人（负 责人） 工伤认定法律文 书送达地址 联系电话
事故填写
受伤时间 受伤部件 诊断报告 年 月 日 时 治疗机构
□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部 □眼部 □鼻 □耳 □口 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛骨 □上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部 □小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部 □蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
职业病填写
确诊时间 职业病名称 事故伤害（患职业病）经过简述： 年 月 日 诊断机构 接触有毒有害 月
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反应真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人签名或盖章： 年 月 日
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
1.基本情况
申请人姓名：
身份证号码：
性别：
年龄：
电话号码：
工作单位：
岗位：
受伤日期：
受伤地点：
申请工伤认定的原因：
关联的医院及医生名称：
就诊日期：
病历号：
住院天数：
2.伤情描述
请详细描述受伤情况，包括可能导致受伤的原因、受伤部位、受伤程度等。
3.证据材料清单
请列出申请工伤认定所需的证据材料清单，并在每一项后面注明是否已提供。
(如：医院诊断证明、CT扫描报告、工伤保险购买证明等)
4.陈述意见
请详细陈述您的意见，以说明您认为自己受伤的原因，是否能与工作岗位有关联，并说明您认为自己该怎样得到工伤认定。
5.申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请务必如实填写申请表，并提供相关证据材料。
2.根据相关法律规定，工伤认定申请必须在工伤发生之日起的一年内提出。
3.详细描述受伤情况时，请尽量用清晰简洁的语言，以确保申请人及工伤认定机构都能明确理解。
4.请提供准确完整的联系方式，以便工伤认定机构及时与申请人沟通与确认相关事宜。
申请人声明：本人申请工伤认定内容的真实性负全部责任，并愿意接受工伤认定机构的调查及评估。
申请人签名：。
工伤认定申请表
申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码: 联系电话：
用工单名称： 用工单位地址：
填表日期： 人力资源和社会保障部 制
工伤认定申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
用人单位
用工单位
用工单位电话
职工电话
职业、工种或工作岗位
参加工伤保险时间
年月日
事故发生时间
年 月 日 时 分 诊断时间
伤害部位及疾病名称
接触职业病危 害时间 家庭详细地址
接触职业病 危害岗位
申请工伤或视同工伤 职业病名称
受伤害时详细住址 受伤害经过简述（可转备注栏或另加附页）
证明人(签字按手印):
受伤害职工或亲属意见：
用人单位意见： 法定代表人签字：
申请人签字: 年月 日
单位盖章： 年月 日
人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年月 日
备注：
事故时间
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
证实人
年月日
联系电话
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工伤认定申请表
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，由申请人填写。
应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，救治经过。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡、火化证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人、法定代表人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。