脾破裂护理查房

术前护理诊断及措施
一、生命体征改变的可能（与疾病有关）： 护理措施： 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患 者烦躁、面色苍白、血压下降、脉搏细速等及时通知 医生，给予相应的处理。观察病人的腹部体征，如腹 痛、腹胀急剧加重及时通知医生。
术前护理诊断及措施
二 、舒适的改变：疼痛（与疾病有关）： 护理措施： 密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，在未明 确诊断时，禁止使用止痛药，以免掩盖伤情。在无休克 时，病人取舒适卧位。不要随便搬动伤者，以免加重伤 情
相关知识
• 观察期间特别注意： ① 不要随便搬动伤者，以免加重伤情； ② 不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。 • 治疗措施包括： ① 输血补液，防治休克； ② 应用广谱抗生素； ③ 禁食，胃肠减压； ④ 营养支持。
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• 手术指征： ① 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者； ② 肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者； ③ 全身情况有恶化趋势； • ④红细胞计数进行性下降者； ⑤ 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休 克过程中，情况不见好转反而继续恶化者； ⑥ 腹腔穿刺抽出不凝血液。
腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线 的中、外1/3交界处或经脐水平线与 腋前线相交处。
• 5.实验室检查： 红胞细计数、血红蛋白呈 进行性下降趋势，而白细胞计 数可稍增高。
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1.非手术治疗病人护理
观察内容： ① 呼吸、脉率和血压； ② 腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和 范围的改变； ③ 检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比 容和白细胞计数的变化； ④ B超检查； ⑤ 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术； ⑥ CT、血管造影等检查。
脾破裂护理查房
胆胰血管外科
目录
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病史汇报
术前护理诊断及措施 术后护理诊断及措施 健康教育 相关知识
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病史汇报
• 41床 付中华 男性 72岁 ，因摔伤致左上腹疼痛4小时于2014年03月 3日14时01分入院，轮椅推送入病房，主诉：4小时前骑自行车时摔落， 左上腹受撞击，当时感左腹，左胸疼痛难忍，不伴有恶心呕吐胸闷气 促肢体活动感觉障碍，患者未做任何处理，疼痛症状逐渐加重，急诊 科以左上腹外伤收入我科。 • 受伤以来，患者神清，精神差，未进食水，未解大便，小便量少，腹 痛症状逐渐加重。 • 查体：神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反 射灵敏，胸廓对称，左胸部压痛（+），双肺呼吸音稍粗，腹部无膨 隆，左上腹腹肌稍紧，压痛（+），脾区叩击痛（+），肠鸣音正常， 四肢活动可。
术前护理诊断及措施
三、液体量不足（与外伤失液，失血有关）。 护理措施： 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。 密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给 予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备： 备皮、备血、药敏、禁饮、臵管 。
术前护理诊断及措施
四、焦虑：紧张（与知识缺乏有关）。 护理措施： 向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过 程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。 对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓 励说出感受并给以理解。讲解饮食知识，讲解禁食的原因、 目的，讲解术前及术后的注意事项。
术后护理诊断及措施
四、潜在引流无效： 护理措施：各引流管的护理 保持引流通畅，观察和记录引流液的量和颜色、性质， 如果24 h以内引流量超过100 ml，颜色加深，即说明患者有 活动性出血，应立即报告医生处理，做好记录。防止管道扭 曲、受压，保持有效引流。定时挤压引流管，防止引流管堵 塞。保持引流袋的正确位臵，无论任何卧位，都应将引流袋 臵于低于引流口的位臵，也能防止引流液倒流而引起逆行感 染。定期更换引流袋，严格执行无菌技术操作。
辅助检查 • 1.腹部X线检查： 脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见 左侧膈肌升高，活动受限制。 • 2.超声波检查： 可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破 裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。 • 3.CT检查: 对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。
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• 4.诊断性腹腔穿刺术： 疑有脾破裂时，可在左下 腹做穿刺，如抽出不凝血，结 合病史可诊断。
健康教育
在院期间：待肠功能恢复后即可试食，以后逐步改为高热 量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流 食并少量多餐。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀的 发生。指导患者床上活动，注意安全，预防肠粘连及粘连 性肠梗阻。
出院后：1、给予高营养支持，恢复后3个月内应避免剧烈 活动，术后3个月复诊，若无异常可开始轻度工作。如出现 反复或持续的腹痛，腹胀，发热，畏食，食欲下降，皮肤 巩膜黄染等表现，可能为肝功能下降或腹腔感染，血栓形 成，应及时就诊。2、出院2周内应每4—5日复查一次血常 规。以观察血小板升高情况。
术后给予低流量持续吸氧，严密观察呼吸情况，及时清 除呼吸道分泌物，当患者咳嗽时可帮助按压切口，鼓励患 者排痰。必要时给予雾化吸入，祛痰和止痛药物。
术后护理诊断及措施
三、舒适的改变：疼痛（与切口、引流管有关）： 护理措施：密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，必要 时给予止痛药。 术后去枕平卧6小时后，抬高床头30°左右。以利于呼 吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛，利于伤口愈合。
病史汇报
• 辅助检查：CT：两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧部分肋骨骨折。慢性支 气管疾患；肺气肿、肺大泡。脾挫伤；脾包膜下及腹腔积液积血。 • 入院诊断：1、外伤脾破裂； 2、腹腔出血； 3、两肺挫伤并双侧胸腔积液，左侧肋骨骨折； 4、肺气肿肺大泡
• 诊疗计划：完善相关辅助检查，做好术前准备，于当日急诊在全麻下行 剖腹探查术、脾切除术。
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脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居 腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损 伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重 要地位。
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病因
• 开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。 • 闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴 力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一 种腹部损伤。
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手术患者的健康指导 脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒， 避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫 力,术后定期复查血小板计数及凝血功能,按需口服抗凝药 物。
六、潜在并发症：血栓 护理措施： 术后早期活动四肢关节。遵医嘱定期复查血常规，了 解血小板情况，如血小板大于500×10^9遵医嘱给予抗凝 药，防止血栓形成。并观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。 如有则提示深静脉血栓形成。
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七、紧张、焦虑（担心疾病的预后）：
护理措施：应用和善的语言，给予安慰和劝导病人及家属， 稳定其情绪。增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗及护理。 讲解疾病的康复知识、治疗方案及预后；饮食知识，指导正 确进食；术后的活动，引流管的保护。
术后护理诊断及措施
五、有感染的危险：与留臵管道有关 护理措施：做好管道的护理，加强口腔及尿管护理，保持 口腔及会阴清洁。 更换引流袋时，严格无菌技术操作。指导病人深呼吸及 有效咳嗽、咳痰，协助病人翻身、拍背。同时患者有肺部损 伤，指导吹气球，以增加肺活量。半卧位休息利于引流，防 止逆行感染。
术后护理诊断及措施
等，
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临床表现 • 1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血， 血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以 左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉 性疼痛。 b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口 渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。 体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出 血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克， 甚至死亡。
c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。
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• 2. 开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口 也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他 脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有 胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内 迅速发生休克，死亡率极高。
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术后护理诊断及措施
一、生命体征改变的可能（与手术、麻醉有关）
护理措施：密切观察 密切观察生命体征、尿量和血氧饱和度（尤其在术后24 h内），同时观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗 血及腹部情况，判断有无继续出血征兆。
术后护理诊断及措施
二、气体交换受损：与肺部损伤有关 护理措施：保持呼吸道通畅
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• 非手术患者的健康指导 1.病人住院2-3周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每 月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。 2.嘱病人若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并 平卧，及时到医院检查治疗。 3.继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈 运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部，避免 外力冲撞。 4.避免增加腹压，保持排便通常，避免剧烈咳嗽。