社区养老需求情况调查问卷模板
养老服务类调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解当前养老服务现状，优化养老服务模式，提高服务质量，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄是：（）18-35岁（）36-50岁（）51-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况是：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的文化程度是：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、居住情况5. 您目前居住的城市是：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市及以下6. 您居住的社区是否提供养老服务？（）是（）否7. 您居住的社区养老服务设施完善程度：（）非常完善（）比较完善（）一般（）不完善三、养老服务需求8. 您对以下养老服务项目需求程度如何？（请根据实际情况选择）（）医疗保健服务（）生活照料服务（）心理关爱服务（）文化娱乐服务（）家政服务（）其他（请注明）：__________________9. 您对以下养老服务项目的满意度如何？（请根据实际情况选择）（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您认为以下养老服务项目中最需要改进的是什么？（可多选）（）服务质量（）服务态度（）服务内容（）服务价格（）其他（请注明）：__________________11. 您希望社区在哪些方面提供养老服务？（可多选）（）健康管理（）生活照料（）精神慰藉（）文化娱乐（）家政服务（）其他（请注明）：__________________12. 您认为以下哪些因素会影响您选择养老服务？（可多选）（）服务质量（）服务态度（）服务价格（）地理位置（）其他（请注明）：__________________四、其他建议13. 您对当前养老服务有何建议或意见？（请简要描述）：__________________感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。
城乡居民养老调查问卷模板
尊敬的居民：您好！为了全面了解城乡居民的养老需求和现状，更好地制定和完善养老政策，提高养老服务水平，我们特设计了这份调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持和配合！一、基本信息1. 您的姓名：（可填可不填）2. 性别：① 男② 女3. 年龄：① 18岁以下② 18-30岁③ 31-45岁④ 46-60岁⑤ 60岁以上4. 婚姻状况：① 未婚② 已婚③ 离异④ 丧偶5. 居住地：① 城市② 农村二、家庭状况6. 您家庭人口数量：① 1人② 2人③ 3人④ 4人⑤ 5人以上7. 您的家庭经济状况：① 优裕② 一般③ 困难8. 您是否有子女：① 有② 无9. 您子女的数量：① 1个② 2个③ 3个及以上三、养老观念与需求10. 您对养老的观念是：① 子女养老② 社会养老③ 自养④ 其他11. 您认为当前养老制度存在哪些问题？请列举：（可多选）① 养老金发放不及时② 养老金水平过低③ 养老服务设施不足④ 养老服务不到位⑤ 养老政策不完善⑥ 其他12. 您希望政府提供哪些养老保障措施？请列举：（可多选）① 提高养老金水平② 建设更多养老机构③ 提供更多养老服务④ 加强养老政策宣传⑤ 其他13. 您是否愿意参加养老保险？请说明原因：（可多选）① 愿意② 不愿意③ 不确定14. 您认为当前养老服务的质量如何？请评价：（可多选）① 很好② 一般③ 较差④ 很差15. 您是否愿意接受社区居家养老服务？请说明原因：（可多选）① 愿意② 不愿意③ 不确定四、养老服务需求16. 您目前最需要的养老服务是：（可多选）① 生活照料② 医疗保健③ 康复护理④ 心理慰藉⑤ 其他17. 您对以下养老服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不需要，5分为非常需要）① 养老院入住服务② 居家养老服务③ 日间照料服务④ 医疗保健服务⑤ 康复护理服务⑥ 心理咨询服务五、其他18. 您对本问卷有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进养老服务具有重要意义。
养老服务需求调查问卷
养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。
希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。
您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。
对养老社区的调查问卷模板
对养老社区的调查问卷模板尊敬的养老社区居民：您好！我们是一支由社区居民组成的调查团队，现诚邀您参与我们的调查问卷。
此次调查的目标是为了了解养老社区居民对社区服务、设施和活动的满足度，以便我们能够更好地满足您的需求和改进社区的进步。
我们真诚期望您能抽出几分钟时间填写下面的问卷，您的意见和建议对我们分外重要。
请您依据您的实际状况回答以下问题：1. 您对养老社区的整体满足度如何？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足2. 您对社区设施的满足度如何？- 公共休闲区域- 健身设施- 活动场所- 图书阅览室- 其他（请填写详尽设施）3. 您对社区服务的满足度如何？- 社区医疗服务- 社区护理服务- 社区安全服务- 快递和物业管理服务- 其他（请填写详尽服务）4. 您对社区活动的满足度如何？- 文化艺术活动- 爱好爱好小组- 社交聚会- 进修培训课程- 其他（请填写详尽活动）5. 您对社区管理的满足度如何？- 社区公告和信息发布- 社区规章制度执行- 投诉处理和反馈- 居民参与和建议征集- 其他（请填写详尽管理方面）6. 您对社区的交通便利性满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足7. 您对社区的安全状况感到满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足8. 您对社区卫生状况的满足度如何？- 社区公共区域的清洁程度- 垃圾分类和处理- 绿化和环境保卫- 其他（请填写详尽卫生方面）9. 您对社区的邻里干系满足吗？- 邻里友善和互助- 社区活动和互动- 社区文化和传统- 其他（请填写详尽邻里干系方面）10. 您对社区将来进步的期望和建议是什么？分外感谢您的参与和协作！您的意见将为养老社区的改进和提升提供重要依据。
我们将严格保密您的个人信息，全部数据仅用于统计分析和改进建议。
如有任何疑问或需要援助，请准时与我们联系。
再次感谢您的支持！调查团队敬上。
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查第一篇: 社区居家养老服务需求问卷调查社区居家养老服务需求问卷调查。
您好: 为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况, 完成实践课程, 特在本社区开展了此项调查, 本次调查只需要耽误您几分钟的时间, 衷心感谢你的参与。
说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容, 填答时希望您能注意题目后的说明, 谢谢。
1、您的年龄: ①60-69岁②70-79岁③80岁以上。
2.您的文化程度: 。
①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上3、您的身体情况: ①能够自理②部分自理③不能自理。
4.您是否拥有本市户口: ①拥有②不拥有5.您现在是否工作: ①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工⑥其它7、您家庭成员之间感情如何: ①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好8、子女数量: （如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上9、现在是否与子女同住: ①是②否。
10、您的子女是否在本市：①是②在本市, 但是距离较远③子女均在外打工11.您是否拥有特困证明: ①拥有②不拥有12.您的经济来源: （可多选）。
①退休工资(或养老金)②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它13.家庭人均月收入: ①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15.您每月能够承受的养老费用: 。
①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元16、您是否办理了医疗保险: ①有, 在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院, 小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之18、您生病了谁陪同您去医院或保健所: ①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去19、您遇到困难最先想到向谁求助: 。
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
社区养老调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区老年人的养老需求和生活现状，提升社区养老服务水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进和完善社区养老服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60-65岁（2）66-70岁（3）71-75岁（4）76-80岁（5）81岁以上3. 您的居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）其他4. 您的居住时间：（1）5年以下（2）5-10年（3）10-15年（4）15年以上二、养老需求5. 您目前的主要经济来源是：（1）退休金（2）子女赡养（3）其他6. 您对目前的生活水平满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您是否愿意参加社区组织的各类文体活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意8. 您是否愿意参加社区组织的健康讲座？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意9. 您是否需要社区提供以下养老服务？（1）家政服务（2）医疗保健（3）康复护理（4）心理辅导（5）其他（请说明）10. 您对以下社区养老服务内容的需求程度如何？（1）非常需要（2）需要（3）一般（4）不需要（5）非常不需要三、居住环境11. 您所在社区的环境卫生状况如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您所在社区的绿化状况如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您所在社区的治安状况如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您所在社区的公共设施（如：健身器材、卫生间、活动室等）是否齐全？（1）非常齐全（2）齐全（3）一般（4）不齐全（5）非常不齐全四、其他意见与建议15. 您对社区养老服务有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您参与本次问卷调查！祝您生活愉快！[问卷填写说明]请您根据自身实际情况，在相应选项前打“√”。
养老调查问卷模板主题
尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，养老问题已成为社会各界广泛关注的热点。
为了深入了解我国养老现状、需求及存在问题，为政府决策提供科学依据，我们特设计此份调查问卷。
您的宝贵意见将对我们研究工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）30岁以下（）30-40岁（）40-50岁（）50-60岁（）60岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的受教育程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上5. 您的职业：（）农民（）企事业单位职工（）私营企业主（）个体工商户（）自由职业者（）其他二、养老观念与需求6. 您认为目前我国养老形势如何？（）非常严峻（）比较严峻（）一般（）较好（）非常好7. 您对养老方式的选择偏好是：（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他8. 您认为居家养老的主要优势有哪些？（）经济实惠（）生活便利（）亲情陪伴（）其他9. 您认为居家养老的主要劣势有哪些？（）养老资源不足（）养老服务质量不高（）子女工作繁忙，无法长期照料（）其他10. 您认为社区养老的主要优势有哪些？（）资源共享（）生活便利（）亲情陪伴（）其他11. 您认为社区养老的主要劣势有哪些？（）养老资源不足（）养老服务质量不高（）社区养老设施不完善（）其他12. 您认为机构养老的主要优势有哪些？（）专业服务（）生活便利（）亲情陪伴（）其他13. 您认为机构养老的主要劣势有哪些？（）费用较高（）生活单调（）亲情陪伴不足（）其他三、养老保障与政策14. 您对目前我国养老保障体系满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意15. 您认为我国养老保障体系存在哪些问题？（）养老保险待遇水平较低（）养老保险覆盖面不足（）养老医疗待遇不完善（）其他16. 您认为政府应采取哪些措施来改善养老保障体系？（）提高养老保险待遇水平（）扩大养老保险覆盖面（）完善养老医疗待遇（）其他四、其他17. 您认为除了物质保障，老年人还需要哪些方面的关爱？（）精神关爱（）亲情陪伴（）社会尊重（）其他18. 您对我国养老事业的发展有什么建议？（）请在此处填写您的建议：感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见和建议将为我们研究工作提供重要参考。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社区养老需求情况调查问卷
1.您的性别是：
A、男
B、女
2.您父母目前的状况是：
A、健在
B、离异
C、丧偶
3.您现在有几个兄弟姐妹：
A、1个
B、2个
C、3个及以上
D、无兄弟姐妹
4.您父母的健康状况与生活自理能力：
A、身体健康并且可以照顾自己以及家人
B、身体一般只能照顾自己
C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾
D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾
5.您父母60岁以前的职业是：
A、政府或事业单位干部
B、企业管理者
C、办事员或技术人员
D、工人
E、个体职业者
F、其他职业
G、无固定职业
H、无业
6.您父母日常生活的主要经济来源是：
A、离、退、养老金
B、子女赡养费
C、个人储蓄及利息
D、政府救助(低保)
E、抚恤金
F、其他：
7.您父母目前的月收入情况是：
A、1000元以下
B、1001-2000 元
C、2001-3000 元
D、3001-4000元
E、4001-5000元
F、5000元以上
8.您父母目前的居住方式是：
A、与子女同住
B、只与老伴一起住
C、独居
D、(社区)养老机构
E、其他机构
9.您所在的社区,养老服务机构有：
A、社区养老院
B、老年公寓(机构养老)
C、福利院、敬老院
D、养老中介服务机构
E、其他：
F、无
10.您是否需要社区提供的养老服务?
A、是
B、否
11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：
A、日常生活及家政服务
B、医疗康复服务
C、精神文化服务
D、其他：
12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：
A、社区文体活动
B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)
C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)
D、老年“日托”服务
E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)
F、室外健身设施
G、法律咨询服务
H、老年大学(老年人学习培训)
I、其他：
J、无
13.您接受过的社区为老服务形式有：
A、社区文体活动
B、饮食服务
C、上门照料服务
D、老年“日托”服务
E、医疗保健服务
F、室外健身设施
G、法律咨询服务
H、老年大学
I、社区养老机构
J、其他：
K、无
14.社区具有的社区活动地点是：
A、老年活动室
B、老年人日间服务中心
C、老年大学
D、社区文化中心
E、社区医疗保健服务中心
F、社区室外健身设施场所
G、公共食堂、社区内菜市场
H、未去过
15.您父母经常前往的社区活动地点是：
A、老年活动室
B、老年人日间服务中心
C、老年大学
D、社区文化中心
E、社区医疗保健服务中心
F、社区室外健身设施场所
G、其他：
H、未去过
16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：
A、书籍报刊
B、音像设备
C、计算机网络
D、扑克麻将室
E、各种文体活动室
F、健身设施
G、其它：
H、无
17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、不满意
E、没有享受过社区养老服务
18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：
A、提供基本门诊诊疗服务
B、定期检查身体
C、传授保健知识
D、建立健康档案
E、设立家庭病床
F、提供上门看病服务
G、无
19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？
A、非常重视
B、比较重视
C、一般
D、不重视
E、不清楚
20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：
A、非常满意
B、比较满意
C、一般
D、较不满意
E、很不满意
21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：
A、找熟人了解
B、自己联系家政公司
C、去养老机构实地了解
D 通过社区服务网站了解
E、找居委会了解
F、其他途径
22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：
A、500 元/月以下
B、500-799 元/月
C、800-1000元/月
D、1000元/月以上
E、20元/小时以下
F、21-30元/小时
G 、31-40元/小时
H、41-50元/小时
I、50元/小时以上
J、免费
23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：
A、家政服务
B、日常生活理财
C、医疗保健指导
D、心理护理
E、老年康复
F、其它：
24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：
A、社区医疗机构和设施不足
B、社区服务人员专业能力不足
C、养老服务项目不全
D、社区老人文体活动设施不足
E、针对老年人开展的文娱活动少
F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡
G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分
H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足
I、其他：
25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?
A.有
B.没有
26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?
A.棋牌室
B.组织跳广场舞
C.集体观影
D.老年人联谊活动
E.老年人学习课堂
F.集体旅游
G.心理服务。