4.20术中恶性高热的识别与治疗方案
术中突发恶性高热的抢救措施
患者资料
患者资料
▪ 排除其余可能导致高代谢原因后，判断恶性高热（MH）可能性大。 立即终止吸入麻醉，更换麻醉机一台，4 L/min高流量纯氧通气， 并改为全凭静脉麻醉。
▪ 予全身冰袋和头部冰帽降温，4℃冰盐水经胃管行胃灌洗，冷生理 盐水冲洗腹腔，并静滴冷生理盐水，碳酸氢钠纠正酸中毒、利尿 等对症处理。
▪ 该患者评分为63分（全身肌肉僵硬，15分；血清肌红蛋白＞170 ng/ml，5分；在适当的控制呼吸条件下PETCO2＞55 mmHg，15分； 围手术期体温异常快速的升高，15分；异常的心动过速，3分；动 脉血气显示pH＜7.25，10分）。
讨论
▪ 2018年《中国防治恶性高热专家共识》中提到MH分为爆发型、腰肌痉 挛型、晚发作型、单一型横纹肌溶解四型。
▪ 予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼25 μg、顺式阿曲库铵15 mg、丙泊酚 80 mg诱导后，经可视喉镜下插入7.5号加强钢丝气管导管，行机 械通气，脉搏（RR）12次/分，VT 8 ml/kg，吸入氧浓度百分比 （FiO2 ）50%，新鲜气体流量2 L/min。
患者资料
▪ 后经右颈内静脉置入中心静脉导管。 ▪ 14：55手术开始，术中采用静－吸复合麻醉，吸入1%七氟醚，根
患者资料
▪ 抢救1 h后患者生命体征趋于平稳，PETCO2维持在42～48 mmHg， 体温维持在38.0～38.8 ℃，HR 90～100次/分，外科加快手术操作。
▪ 18：50手术结束，麻醉未醒气管插管状态下入ICU继续治疗。手术 当晚及术后第1天查肌红蛋白值分别为471.3 ng/ml和1067.0 ng/ml， 肌酸激酶234 U/L和861 U/L，尿潜血及尿蛋白质强阳性。
据HR、BP调整瑞芬太尼和丙泊酚剂量，每30分钟追加顺式阿曲库 铵3 mg。
恶性高热应急预案
一、预案背景恶性高热是一种罕见的遗传性疾病，患者在麻醉过程中，由于麻醉药物或肌肉松弛剂的使用，可能导致体温急剧升高、肌肉强直、二氧化碳分压急剧上升等严重症状。
如未得到及时有效的救治，可导致多器官功能衰竭甚至死亡。
为保障患者生命安全，提高抢救成功率，特制定本预案。
二、预案目标1. 确保恶性高热患者在第一时间得到有效的救治。
2. 最大程度降低恶性高热患者的病死率。
3. 提高医护人员对恶性高热的识别和救治能力。
三、预案组织机构1. 成立恶性高热应急救治领导小组，负责组织、协调、指挥恶性高热应急救治工作。
2. 成立恶性高热应急救治专家组，负责制定救治方案、指导救治工作。
3. 各科室设立恶性高热应急救治小组，负责本科室恶性高热患者的救治工作。
四、预案内容1. 识别与报告（1）医护人员在手术过程中，如发现患者出现体温急剧升高、肌肉强直、二氧化碳分压急剧上升等症状，应立即怀疑恶性高热。
（2）立即报告恶性高热应急救治领导小组，启动应急预案。
（3）同时通知麻醉科、手术室、重症医学科等相关科室。
2. 救治措施（1）立即停止使用任何可能引起恶性高热的药物，包括麻醉药物、肌肉松弛剂等。
（2）迅速给予冷却措施，如将患者置于冰毯、使用冰盐水灌洗等，以降低体温。
（3）给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。
（4）建立静脉通道，遵医嘱使用特效药物单曲林钠进行治疗。
（5）密切监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。
（6）必要时，给予抗惊厥药物、抗心律失常药物等支持治疗。
3. 人员培训（1）定期组织医护人员进行恶性高热相关知识培训，提高识别和救治能力。
（2）对麻醉科、手术室、重症医学科等相关科室医护人员进行专项培训，确保熟练掌握恶性高热救治流程。
4. 抢救记录（1）详细记录患者病情变化、救治措施、用药情况等。
（2）抢救结束后，及时总结经验教训，不断完善应急预案。
五、预案实施与监督1. 本预案由恶性高热应急救治领导小组负责组织实施。
4.20术中恶性高热的识别与治疗方案
术中恶性高热的识别与治疗方案恶性高热的识别恶性高热一种AD遗传的综合征。
其特点是骤发的严重植物神经异常，包括心动过速、心律失常、低血压、紫绀、肌强直，伴发高热可达43℃ 。
恶性高热的早期识别与及时治疗对于患者的存活至关重要。
在接受诱发药物期间或者使用之后都可能发生恶性高热，甚至既往安全接受过全麻的患者也有可能发生恶性高热。
诱发药物所有挥发性吸入麻醉药，去极化肌松药（琥珀酰胆碱）临床体征早期体征代谢方面：体内异常生成过多的二氧化碳致呼末二氧化碳升高，或自主呼吸急促氧耗量增加代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒大汗皮肤红斑心血管系统：心动过速心律失常（特别是室性早搏及室早二联律）血压不稳定骨骼肌系统：咬肌痉挛（使用琥珀酰胆碱后）全身性肌肉僵直晚期体征高钾血症中心体温快速升高血中肌酸磷酸激酶显著升高血中肌红蛋白显著升高小便颜色加深（肌红蛋白尿）严重的心律失常或心脏停搏DIC鉴别诊断麻醉及镇痛不足感染或败血症通气不足或新鲜气流量过低麻醉机故障过敏反应嗜铬细胞瘤甲状腺危象颅内出血神经肌肉性疾病腹腔镜手术导致的呼末二氧化碳升高迷幻药、毒品恶性精神安定剂综合征肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断；术后联系患者家属，建议其进行基因筛查或肌肉收缩试验。
恶性高热的处理当怀疑发生恶性高热时，应尽快开始治疗。
处理手段应根据恶性高热的即时临床表现进行调整。
立即：停用诱发药物撤除挥发罐（可更换呼吸环路，但不要浪费过多时间去更换麻醉机）以高流量纯氧（>10L/min）进行过度通气（分钟通气量达正常值的2~3倍）病情汇报，寻求帮助（恶性高热处理小组）换用非诱发药物维持麻醉（全凭静脉麻醉TIVA）告知外科医生，终止或推迟手术丹曲林：尽快获取足够丹曲林（36~50瓶），（药房，附近的其它医院）静脉注射丹曲林首剂量2.5mg/kg，（每瓶丹曲林20mg以60ml灭菌注射用水溶解。
注意：禁用生理盐水或葡萄糖溶液溶解丹曲林）根据病情发展，每6小时静注/或静滴追加丹曲林1~2.5mg/kg用药时间至少不短于24小时，直至体温退烧或血CK下降，心血管系统功能稳定。
恶性高热病理、临床表现、早期识别、治疗护理及案例思考
恶性高热病理、临床表现、早期识别、治疗护理及案例思考恶性高热早期识别恶性高热是一种常染色体显性遗传为主要遗传方式的临床综合征，通常由氟烷类吸入麻醉药或去极化肌松药,如琥珀酰胆碱等诱发，常发生在麻醉过程或术后早期。
发病机制是骨骼肌细胞的钙离子调节障碍导致的细胞内钙离子水平异常升高，引起骨骼肌强直收缩、产热增加等高代谢表现，进而发展为多器官功能障碍甚至衰竭。
MH根据临床表现分为爆发型、咬肌痉挛型、延迟发作型、单纯横纹肌溶解型四个类型。
其中爆发型MH具有典型的临床表现，多以高碳酸血症为首发症状，特点是在通气量正常或者高于正常的情况下ETCO2仍然持续升高，核心体温急剧升高，可同时合并呼吸性和代谢性酸中毒、高钾血症、心动过速、肌肉僵硬。
治疗和护理恶性高热的特效治疗药物为丹曲林钠，在没有丹曲林钠的情况下，恶性高热的处理原则为：①镇静止痉：迅速停止使用可疑麻醉药物，缓解肌肉痉挛，苯巴比妥:每次15-30mg, 肌肉注射,必要时可重复,直至抽搐停止；②迅速降温：采取物理降温措施:冰敷腹股沟及腋下、酒精/温水擦浴，静脉滴注低温生理盐水4 ℃,2000-3000 mL,时刻监测体温,不可低于38 ℃）；③纠正水、电解质失衡:当 pH<7.2时,静脉滴注碳酸氢钠,纠正酸中毒，给予高流量氧气预防低氧血症。
④对症支持治疗:治疗过程中应持续对血氧饱和度、呼气末CO2分压、核心体温、心率等生命体征监测；持续血液净化处理;使用利尿剂,防治肾衰竭同时静滴晶体溶液扩容,保持患者量>2mL/(kg·h)。
案例思考1、术中低体温虽然可怕，但也不可过度保暖，尤其是神经外科仰卧位手术，手术时间长，患者除手术区域外全部覆盖棉被和手术铺单，不便散热，而且身体接触变温毯面积大，变温毯不宜长时间开启。
2、恶性高热较为罕见，且其治疗手段有一定的特殊性，不管是麻醉医生还是手术室护士对该病的治疗和护理经验不足。
此患者虽未诊断为恶性高热，但对我们提供了警醒。
术中恶性高热抢救措施
术中恶性高热抢救措施术中恶性高热是指在手术过程中，患者体温突然升高至39摄氏度以上，伴随恶心、呕吐、心悸、意识改变等症状。
这种情况如果不得到及时有效的处理，可能导致患者生命危险。
在抢救过程中，医务人员需要迅速判断病情，采取相应的措施。
术中恶性高热引起的原因有很多，包括麻醉药物引起的恶性高热、术中出血、感染等。
对于术中恶性高热的抢救措施需要有明确的计划和步骤，以确保医务人员能够迅速有效地应对突发状况。
首先，在发现患者出现术中恶性高热的症状时，医务人员应立即停止手术，并及时通知麻醉科和其他相关科室的医生进行评估和处理。
同时，需要对患者的体温、脉搏、血压等生命体征进行监测，并记录相关数据。
其次，在抢救过程中，需要迅速给予患者氧气吸入，并酌情给予适量镇痛药物来缓解患者的不适症状。
如果患者病情持续恶化，需要立即进行心电监测，以便随时掌握患者的心电情况。
在确定患者没有过敏史的情况下，可尝试给予患者抗组胺药物，以减少过敏反应。
但需要注意的是，给药前需要对患者的肝肾功能进行评估，并根据患者的实际情况调整药物的剂量。
如果患者在抢救过程中出现意识改变、呼吸困难等症状，需要立即进行人工呼吸或给予辅助通气。
同时，需要密切监测患者的氧饱和度，并及时调整通气参数。
当患者的体温下降至正常范围后，需谨慎进行术后镇痛，避免使用刺激性药物，防止引发其他并发症。
总结起来，术中恶性高热的抢救措施需要医务人员迅速反应，停止手术，并立即通知相关科室的医生。
在抢救过程中，需要监测患者的生命体征，给予适当的氧气吸入和镇痛药物。
对于病情恶化的患者，需要进行心电监测和人工呼吸。
在抢救过程中，医务人员需要密切关注患者的氧饱和度和体温变化，并及时调整治疗措施。
术中恶性高热是一种可能导致患者生命危险的情况，医务人员需要具备应急处理的能力，并遵循科学的抢救流程。
只有在紧急情况下，正确的抢救措施才能有效保护患者的安全和生命健康。
因此，医务人员随时都应保持警惕，及时应对突发状况，确保患者的安全与康复。
麻醉科术后恶性高热处理
麻醉科术后恶性高热处理麻醉科手术后的恶性高热是指术后患者体温骤然升高至39℃以上，多数病例在术后第2-3天出现。
恶性高热的发生可能与患者自身因素、手术操作因素以及麻醉药物等多种因素相关。
正确有效的处理恶性高热，对患者术后康复非常重要。
一、病因分析恶性高热的病因复杂多样，主要包括以下几个方面：1. 麻醉药物相关因素：某些麻醉药物，如氟烷、丙氟醚、地氟烷等，可能导致恶性高热的发生。
2. 患者个体因素：某些患者自身因素，如遗传因素、代谢异常等，可能增加术后出现恶性高热的风险。
3. 此外，手术操作因素、麻醉深度监测不准确等问题也可能导致恶性高热的发生。
二、处理原则在处理麻醉科术后恶性高热时，需要遵循以下原则：1. 及时发现和诊断：在患者体温升高的早期，应及时发现和诊断恶性高热的可能，以便尽早采取相应的治疗措施。
2. 积极处理症状：在确认患者出现恶性高热后，应积极处理相应的症状。
首先要保证患者的呼吸道通畅，保持血液和电解质平衡，以及稳定心律。
对于高热引起的意识障碍，还应给予相应的脑保护治疗。
3. 寻找病因并治疗：麻醉科术后恶性高热的病因复杂，可能涉及多个方面。
因此，在处理时需要积极寻找病因，并针对性地进行治疗。
如明确是麻醉药物引起的，应及时停用相关药物；如为代谢异常所致，应积极纠正异常。
三、具体处理方法1. 监测：密切监测患者的体温、呼吸、心率、血压等指标的变化情况，及时发现和处理潜在的问题。
2. 退热措施：对于高热患者，可采取物理退热措施，如用冰毛巾擦拭患者的额头、腋窝等部位，以降低患者的体温；同时，可以运用药物退热，如应用退热药物对患者进行治疗。
3. 补液和纠正电解质紊乱：高热时，患者容易出现体液丧失和电解质紊乱，因此，给予足够的液体补充以及纠正电解质紊乱非常重要。
4. 寻找病因并治疗：根据恶性高热的病因及时寻找并进行针对性的治疗，如停用相关麻醉药物，积极纠正代谢异常等。
麻醉科术后恶性高热的处理需要临床医生多学科的合作。
患者恶性高温应急预案
患者恶性高温应急预案一、目的为了及时、有效地应对患者恶性高温情况，降低病死率，提高救治成功率，确保患者生命安全，制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于本医院范围内患者恶性高温的紧急救治。
三、恶性高温定义及病因恶性高温是一种罕见遗传病，病发时，患者体内的二氧化碳分压会急剧升高，体温也会升高，严重时可导致多器官功能衰竭甚至死亡。
病因是常染色体显性遗传的亚临床肌肉病。
四、应急预案启动标准4.1 患者在手术过程中或术后出现不明原因的二氧化碳分压急剧升高，体温升高，全身肌肉强直等症状。
4.2 患者出现恶性高温的疑似症状，经医生初步判断为恶性高温。
五、应急救治流程5.1 立即暂停手术或相关治疗，通知医生。
5.2 迅速排除常见因素，如皮下气肿、肝静脉破口等。
5.3 释放腹腔内二氧化碳，调整呼吸机参数，加速排出体内二氧化碳并维持循环稳定。
5.4 立即启动多学科协作模式，包括麻醉科、手术室、肝脏外科、重症监护科等。
5.5 给予特效药物单曲林钠，必要时进行血液透析治疗。
5.6 严密监测患者生命体征，如体温、血压、心率、血氧饱和度等，及时调整治疗方案。
5.7 对患者进行全面的生理和生化检查，评估病情严重程度。
5.8 做好家属沟通工作，说明病情及治疗方案。
六、善后处理6.1 总结本次救治经验，完善应急预案。
6.2 对参与救治的医护人员进行培训，提高恶性高温救治能力。
6.3 关注患者康复情况，提供相应的康复治疗和心理支持。
七、预案评估与修订本预案应定期评估，根据实际情况进行修订，以适应恶性高温救治的需要。
八、附则本预案自发布之日起实施，原有相关规定与本预案不符的，以本预案为准。
未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
恶性高热的诊断与治疗
几乎所有 ＭＨ易患者在非麻醉状态下不存在表型改变 ，只 有暴露于 “可触发 ”麻 醉药物 下或行特 异性诊 断试验 时 ，才 可能诊断 ＭＨ易感 。特征性诊断包括无法用其他原因解释的呼
基金项 目：江苏省 自然科学基金 资助项 目 （ＢＫ２００７５７４） 作者单位 ：８４１７００新疆马兰 ，中国人民解放军第五 四六 医院麻醉 科 （韩晗 ，张明军，魏军霞 ，梁楠 ）；南京军 区南京 总医 院内分泌科 （邵 加 庆 ）
其他征象包括酸中毒 、呼吸急促和高钾血症 。此病进程很 快且有特征性 ，特别是使用琥珀酰胆碱时更加迅速 ，但有的进 程较慢 ，征象直到麻醉后几小时才 出现 。
虽然 ＥＴＣ０，是 ＭＨ早 期的敏感 指标 ，但 随着 近年来琥 珀 酰胆碱使用 率 的 降低 ，ＥＴＣＯ 常常 是逐 渐 而不 是 突然 上升 ， 这使我们 可以通过增加分钟通气量的方法控制其上升趋势 。
酸中毒 。如未得到处理 ，持续 的肌细胞死亡和横纹肌溶解将 引 起危及 生命 的高钾血 症 ；产生 的肌红 蛋 白尿会 导致 急性 肾衰 竭。其他可危及生命 的并发症包括 ＤＩＣ、充血性心力衰竭、肠 缺血、继发于严重肌 肉肿胀的肢体筋膜 间隙综合征及横纹肌溶 解造成的肾衰竭 。当体温 超过 ４１℃ 时 ，ＤＩＣ是常见 的死亡原 因 。
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术中恶性高热的识别与治疗方案
恶性高热的识别
恶性高热一种AD遗传的综合征。
其特点是骤发的严重植物神经异常，包括心动过速、心律失常、低血压、紫绀、肌强直，伴发高热可达43℃ 。
恶性高热的早期识别与及时治疗对于患者的存活至关重要。
在接受诱发药物期间或者使用之后都可能发生恶性高热，甚至既往安全接受过全麻的患者也有可能发生恶性高热。
诱发药物所有挥发性吸入麻醉药，去极化肌松药（琥珀酰胆碱）
临床体征
早期体征
代谢方面：体内异常生成过多的二氧化碳致呼末二氧化碳升高，或自主呼吸急促
氧耗量增加
代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
大汗
皮肤红斑
心血管系统：心动过速
心律失常（特别是室性早搏及室早二联律）
血压不稳定
骨骼肌系统：咬肌痉挛（使用琥珀酰胆碱后）
全身性肌肉僵直
晚期体征
高钾血症
中心体温快速升高
血中肌酸磷酸激酶显著升高血中肌红蛋白显著升高
小便颜色加深（肌红蛋白尿）严重的心律失常或心脏停搏DIC
鉴别诊断
麻醉及镇痛不足
感染或败血症
通气不足或新鲜气流量过低麻醉机故障
过敏反应
嗜铬细胞瘤
甲状腺危象
颅内出血
神经肌肉性疾病
腹腔镜手术导致的呼末二氧化碳升高
迷幻药、毒品
恶性精神安定剂综合征
肌肉活检进行咖啡因氟烷收缩试验明确诊断；术后联系患者家属，建议其进行基因筛查或肌肉收缩试验。
恶性高热的处理
当怀疑发生恶性高热时，应尽快开始治疗。
处理手段应根据恶性高热的即时临床表现进行调整。
立即：停用诱发药物
撤除挥发罐（可更换呼吸环路，但不要浪费过多时间去更换麻醉机）
以高流量纯氧（>10L/min）进行过度通气（分钟通气量达正常值的2~3倍）
病情汇报，寻求帮助（恶性高热处理小组）
换用非诱发药物维持麻醉（全凭静脉麻醉TIVA）
告知外科医生，终止或推迟手术
丹曲林：尽快获取足够丹曲林（36~50瓶），（药房，附近的其它医院）
静脉注射丹曲林首剂量2.5mg/kg，（每瓶丹曲林20mg以60ml灭菌注射用水溶解。
注意：禁用生理盐水或葡萄糖溶液溶解丹曲林）
根据病情发展，每6小时静注/或静滴追加丹曲林1~2.5mg/kg
用药时间至少不短于24小时，直至体温退烧或血CK下降，心血管系统功能稳定。
用量一般为10mg/kg.d，但若病情需要，可使用更大剂量。
监护：常规监护（ECG，NIBP，SpO2，EtCO2）
中心体温
建立大口径静脉通道
动脉置管，中心静脉置管，留置导尿管
抽取血样测量K+，CK，肌红蛋白，血糖，动脉血气，肝功、肾功及凝血功能
留取尿样测肌红蛋白含量
检查是否有骨筋膜室综合征相关体征
严密监护至少24小时（ICU，HDU，PACU）
对症治疗
高热：静脉输注低温生理盐水（4℃，2000~3000ml）
体表降温：用冰水湿透布类覆盖体表并用风扇吹拂，或将冰袋置于腋窝或者腹股沟处冰盐水灌洗膀胱、胃腔或腹腔
体外循环降温
当体温<38.5℃后停止降温
高钾血症：葡萄糖50g + 胰岛素10u（成人），葡萄糖25g + 胰岛素5u（儿童），CaCl2：0.1mmol/kg，（7mmol =10ml，70kg），或葡萄糖酸钙
必要时进行血液透析
酸中毒：高容量通气使动脉血二氧化碳值维持在正常范围
pH<7.2时静滴碳酸氢钠
心律失常：胺碘酮：300mg（成人），3mg/kg（儿童）
β受体阻滞剂（艾司洛尔，美托洛尔）
其它抗心律失常药物（禁用钙通道阻滞剂，因其与丹曲林合用会加重高钾血症，导致心脏骤停）
维持尿量> 2ml/kg.h：呋塞米0.5~1mg/kg
甘露醇 1g/kg
充分静脉补液：晶体液（乳酸林格液或生理盐水）
（四川大学华西医院左云霞）
恶性高热病理、表现、救治示意路线图
--------四川大学华西医院刘进
（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。