高大模板支撑系统检查表
防止高处坠落措施检查表最新版
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附件1
防止高处坠落措施检查表
工程监理单位安全管理检查表工程名称：
2、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
施工现场安全生产检查表工程名称：
注：1、总体评价优：85Te）C）分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、检查时，先检查现场再检查资料。
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
文明施工
注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。
检查日期：年月日
结构实体混凝土强度检验表
项目经理:
砌体材料质量抽检、分部工程验收检查及给排水分部工程
施工图送审情况检查表
监理工程师:
检验人:
项目经理:
特种作业持证上岗率落实情况检查汇总表。
监理单位安全检查用表
工程名称 ：检查人：检查项目检查内容检查情况存在的问题及整改要求（1）点状工地设置封闭围挡或围挡高度是否符合规范要求；（2）线状工程（河道、护岸、道路、管线、圈围等）施工现场边界是否设置封闭围挡或移动护栏；（3）围挡是否坚固、稳定、整洁、美观。
（1）施工现场出入口是否设置大门、门卫室；（2）是否建立门卫值守管理制度或配备门卫值守人员；（3）施工现场出入口是否标有企业名称或标识，是否设置车辆冲洗设施；（1）施工现场主要道路及材料加工区地面是否硬化处理；（2）现场道路是否畅通、路面是否平整坚实；（3）施工现场是否采取防尘措施；（4）施工现场是否设置排水设施或排水是否通畅；（5）是否有防止泥浆、污水、废水污染环境措施；（6）是否设置吸烟处、随意吸烟；（7）场地内裸露土方是否覆盖或未进行绿化布置。
（1）建筑材料、构件、料具是否按要求分类存放；（2）材料堆放是否整齐、标明名称、规格；（2）施工现场材料存放是否采取防火、防锈蚀、防雨措施；（3）场地内废料、施工垃圾是否及时清理、外运。
（1）施工作业区、材料存放区与办公、生活区是否采取隔离措施；（2）宿舍、办公用房防火等级是否符合有关消防安全技术规范要求。
（1）施工现场是否制定消防安全管理制度、消防措施；（2）施工现场的临时用房和作业场所的防火设计是否符合规范要求；（3）施工现场消防通道、消防水源的设置是否符合规范要求；（4）施工现场灭火器材布局、配置是否合理或灭火器材失效；（5）易燃易爆物品是否分类储藏在专用库房、采取防火措施；（6）是否未办理动火审批手续或指定动火监护人员。
现场围挡封闭管理施工场地材料管理现场办公与住宿现场防火现场文明施工检查表检查项目检查内容检查情况存在的问题及整改要求（1）大门口处设置的公示牌内容是否齐全；（2）标牌是否规范、整齐；（3）是否设置安全标语。
（1）施工人员（包括管理人员和工人）的心理、生理条件是否满足工作性质要求；（2）施工人员是否执行国家关于安全、环保、健康的政策、法规和标准，遵守安全技术操作规程和安全生产规章制度；（3）施工人员的安全、卫生教育，掌握本专业或本岗位的生产技能，并经考核合格；（4）施工人员是否了解本岗位的工作内容与相关作业的关系、施工过程中可能存在或产生的危险和有害因素，并能根据危害性质和途径采取防范措施，掌握应急处理和紧急救护方法；（5）施工人员是否掌握个人防护用品、消防器材等的正确使用和维护方法；（6）施工人员发现不符合安全生产要求的生产设备和设施是否向有关人员报告；对管理人员违章指挥、强令冒险作业有权拒绝执行，对危害生命安全和身体健康的行为有权提出批评、检举和控告；（7）施工人员工作前应做到：1）是否按规定正确穿戴好与工作相适应的防护用品；2）检查工作场地（包括信道、照明、防护设施、消防设施、安全标志等）；3）检查基坑、管沟等周围是否有土方松动、裂缝、渗水等隐患；4）检查施工机具及设备的完好情况，保证安全防护装置齐全、可靠。
高大模板工程施工质量安全检查表
是否及时有效地对工程进行监测，并作详细记录。
20
是否根据安全生产事故应急救援预案措施组织针对性的演练。
21
是否把高大模板工程作为本工程的重大危险源在工地明显位置进行公示。
22
监 理
单 位
是否根据工程实际提出监理意见，对专项方案编写监理规划和实施细则。
23
技术负责人或其委托人、总监是否参加深基坑和高大模板的验收，并在验收记录上签字。
4
是否包括对设计要求及施工现场情况的监测控制措施。
5
是否包括各阶段施工安全措施及安全生产事故应急救援预案措施。
6
施工单位技术负责人、总监理工程师是否审核签字。
7
专项施工方案专家论证审查
是否已组织专家对方案进行论证审查。
8
专家是否从市专家库中选取。
9
检查论证审查表程师是否签字批准。
15
混凝土浇灌前，是否将验收记录送达质量和安全监督站的项目监督负责人，并告知浇灌时间。
16
高大模板工程在浇灌混凝土时，是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全。
17
项目经理是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
18
是否就有关的安全施工技术向施工作业班组、作业人员作详细的安全技术交底，并双方签字确认。
24
高大模板工程在浇灌混凝土时，总监是否委派专人全过程在现场监控支撑体系的安全；
总监是否在正浇灌混凝土的楼面上带班检查，并形成检查记录。
25
工程出现险情或发生安全事故时，是否下达暂停令
是否向建设主管等有关部门报告。
检查意见：
检查人签名：检查日期：
高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理：
脚手架及模板安全检查表
脚手架及模板安全检查表
脚手架检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
1、钢管脚手杆应用外径为48mm～51mm，壁厚为3mm～3.5mm 的钢管，长度以4m～6.5m及2.1m～2.8m为宜。
凡弯曲、压扁、有裂纹或已严重锈蚀的钢管，严禁使用。
立杆、大横杆的接头应错开，搭接长度不得小于50cm，承插式的管接头插接长度不得小于8cm；水平承插式接头应有穿销并用扣件连接，不得用铁丝或绳子绑扎。
2、木质立杆有效部分的小头直径不得小于7cm。
横杆有效部分的小头直径不得小于8cm，6cm～8cm的可双杆合并使用，或单杆加密使用。
3、竹脚手必须搭设双排架子；立杆、大横杆、剪刀撑、支杆等有效部分的小头直径不得小于7.5cm，小横杆有效部分的小头直径不得小于9cm。
直径在6cm～9cm之间可双杆合并或单杆加密使用。
凡青嫩、枯脆、白麻、虫蛀的，严禁使用。
4、各种材质脚手架的立杆、大横杆及小横杆的间距应符合下表的规定（单位为米）：
模板工程安全检查记录表。
模板支架、脚手架工程监督检查表
）
监测系统图像应清晰、记录准确，数据反馈应及 符合
基本符合
时、预警系统应精确，风力仪记录应准确无损毁。 不符合
附着装置安装、爬升（顶升）时混凝土的强度应 满足设计要求。
符合 基本符合 不符合
2.省动态扣分（SG3-2） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.停工整改 2.省动态扣分（SG5-18） 3.黄色警示（施工单位第 10 条） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18） 1.责令整改 2.省动态扣分（SG5-18）
2.省动态扣分（SG3-11）
支撑体系（立杆间距、水平杆步距、扫地杆、扫天杆、 符合
1.停工整改
6
基本符合 2.省动态扣分（SG5-18）
剪刀撑、斜杆、顶托等）搭设应与方案一致。
不符合
3.黄色警示（施工单位第 10 条）
模板支架杆件严禁弯曲、变形、锈蚀超标；严禁违规 符合
1.责令整改
7
使用门字架、套扣式或轮扣式快速架；严禁使用壁厚 基本符合
符合
10
应按要求布置连墙件，连墙件应紧固。
基本符合
不符合
剪刀撑应沿脚手架高度连续设置或角度应符合要求， 符合
11
架体截面断口（如施工电梯安装位置）应设置“之” 基本符合
字撑。
不符合
12
实体 安全
普 通 架
建筑结构与架体每隔 10m 应采用安全平网封闭，每层 应设置水平兜网。
符合 基本符合 不符合
附件 3
3-1 模板支架监督检查表
项目名称：
建设单位：（加盖公章）
监理单位：（加盖公章）
施工单位：（加盖公章）
序 检查 号 项目
模板工程及支撑体系检查表
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
浅谈高大模板支撑体系的质量控制与安全管理
浅谈高大模板支撑体系的质量控制与安全管理随着国民经济的快速发展，我国建筑业日益蓬勃发展，高大支模板工程的应用也越来越广泛，随之而来的高大支模板支撑系统失稳而导致的坍塌事故也越来越多。
如何加强高大支模板支撑系统的质量控制和安全管理，是一个值得思考的问题。
笔者根据多年的工作实践，谈谈如何加强高大支模板支撑系统的质量控制和安全管理。
1 编制高大模板专项施工方案根据工程的设计图纸及国家与地方现行建筑工程有关法律、法规、规章和标准，有针对性地编制切实可行的高大模板专项施工方案，经施工单位技术负责人和监理单位的项目总监审核签字，呈送专项施工方案专家小组论证，并按照专家意见修改完善后才能按照方案实施。
2 建立安全管理体系2.1 成立安全管理组织机构公司成立专门的安全管理组织机构，项目部配备相应的专业管理人员，以项目经理为核心，组建施工队伍。
项目部全面负责现场的施工、技术、质量、安全、成本核算等工作，并根据作业计划和施工预算提出劳动力、材料、机具需用计划，统一指挥生产，保证本工程的工期、质量、成本、职业健康安全、文明施工和环境等各项控制指标实现。
2.2 安全管理措施2.2.1 脚手架搭设、使用、拆除前，应按《建筑施工钢管脚手架安全技术规范》（jgj128-2000）和安全操作规程的要求向操作人员进行详细安全技术交底。
使用过程中必须对班组进行安全技术交底工作。
2.2.2 模板支撑和脚手架搭设完毕后应必须经公司技术、公司工程部、质安部、项目部安全检查小组检查验收合格，并履行书面签字手续后方准使用。
2.2.3 脚手架未经检查验收前，除架子工以外严禁其它人员攀登，验收后任何人不得擅自拆改，需要做局部拆改且不影响整体稳定安全性时，必须经过施工负责人组织安全、技术、工程部门协商同意后由架子工进行操作。
2.2.4 对钢管架、配件、加固件应进行检查验收，严禁使用不合格的钢管架、配件。
2.2.5 搭设在脚手架立杆底座下应铺设垫板。
高大模板支撑体系全专项施工方案（大纲及方案实施检查表样例）
⾼⼤模板⽀撑体系全专项施⼯⽅案（⼤纲及⽅案实施检查表样例）某某⼯程⾼⼤模板⽀撑体系安全专项施⼯⽅案（⼤纲）1编制说明及依据1.1图纸1.2相关法律、法规、规范性⽂件1.3标准、规范1.4局、公司管理⽂件2⼯程概况2.1⼯程基本概况2.2⾼⼤模板⽀撑概况2.3⾼⼤模板⽀撑区域2.4⾼⼤模板⽀撑施⼯荷载3模板及⽀撑体系选⽤、设计3.1模板选⽤3.2⽀撑体系选⽤3.3模板及⽀撑体系设计3.4特殊部位的处理措施3.4.1后浇带3.4.2施⼯预留洞⼝3.4.3楼梯及坡道4施⼯计划4.1施⼯进度及验收计划4.2周转材料及设备计划4.3材料设备周转安排4.4劳动⼒及管理⼈员计划4.5监测设备检测⼯具计划5施⼯⼯艺技术5.1施⼯准备5.2施⼯⼯艺流程5.3构造设置5.4检查验收5.5模板及⽀撑架拆除5.6⽀撐体系的基础情况及基础处理5.7材料的⼒学性能指标及要求6施⼯安全保证措施6.1模板安装和拆除的安全技术措施6.2⽀撑体系的监测监控措施6.3各部位施⼯荷载限值6.4涉及的强制性条⽂7危险源分析及应急预案7.1危险源分析7.2应急预案7.3应急体系7.4应急措施7.5应急医院7.6应急设备及材料计划8混凝⼟浇筑措施9绿⾊⽂明施⼯措施10计算书11设计图12⽅案交底、检查表说明：检查表的内容具体内容应根据⽅案采⽤的具体设汁数据进⾏调整、修改，符合⽅案按设讣要求。
基⼯程⾼⼤模板⽀撑体系全专项施⼯⽅案实施检査表（构造）（普通钢管扣件）基⼯程⾼⼤模板⽀撑体系全专项施⼯⽅案实施检査表（各部位详细设计）-O87号⽂（⼀）⼯程槪况：危险性较⼤的分部分项⼯程概况、施⼯平⽽布置、施⼯要求和技术保证条件。
（⼆）编制依据：相关法律、法规、规范性⽂件、标准、规范及图纸（国标图集）、施⼯组织设计等。
（三）施⼯计划：包括施⼯进度计划、材料与设备计划。
（四）施⼯⼯艺技术：技术参数、⼯艺流程、施⼯⽅法、检査验收等。
（五）施⼯安全保证措施：组织保障、技术措施、应急预案、监测监控等。
高处作业安全检查表参考模板范本
安全带系挂符合要求（可短系，不能打结使用）
12
安全带质量符合现行国家相关标准的要求
13
临边防护
工作面边沿有临边防护
14
临边防护设施的构造、强度符合规范要求
15
防护设施形成定型化、工具式
16
洞口防护
在建工程的孔、洞采取防护措施
17
防护措施、设施符合要求且严密
18
防护设施形成定型化、工具式
19
电梯井内按每隔两层且不大于10m设置安全平网
3
安全帽
施工现场人员佩戴安全帽
4
按标准佩戴安全帽
5
安全帽质量符合现行国家相关标准的要求
6
安全网
在建工程外脚手架架体外侧采用密目式安全网封闭且网间连接牢固
7
网的外伸宽度不小于2m
8
每隔3m应设一根支撑，支撑的水平仰角为40°~70°
9
安全网质量符合现行国家相关标准的要求
10
安全带
高处作业人员按规定系挂安全带
29
人字梯上部夹角为35°~45°，只许一人在梯上作业，上部留有不少于2步空挡
30
折梯使用可靠拉撑装置
31
梯子的材质或制作质量符合规范要求
32
悬空作业
悬空作业处设置防护栏杆或其他可靠的安全设施
33
悬空作业所用的索具、吊具等经验收
34
悬空作业人员系挂安全带或佩带工具袋
35
移动式
操作平台
操作平台按规定进行设计计算
20
通道口防护
搭设防护棚或防护严格、牢固
21
防护棚两侧进行封闭
22
防护棚宽度不得小于通道口宽度
23
防护棚长度符合要求
打非治违专项整治检查表
5、模板拆除时要编制详细的拆除方案并严格按照方案进行拆除作业。应设置警戒区，指定专人监控，禁止无关人员进入作业区。
3
建筑起重机械
1、出租单位应当在签订的建筑起重机械租赁合同中，明确租赁双方的安全责任，并出具建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明和自检合格证明，提交安装使用说明书。
施工组织设计（安全专项方案）报审表
项目名称：日期：
序号
检查内容
检查重点
检查结果
符合
基本符合
不符合
备注
一、重点整治内容
1
建设行为合法
1、建设工程项目具备施工许可等法定建设手续方可开工建设。
2、施工企业具备相关资质并严格按资质范围承揽工程。
3、施工企业无违法分包、转包行为。
4、施工企业无违规托管、代管、挂靠行为。
2、所有高处作业人员必须接受高处作业安全知识教育；上岗前必须按规定进行安全技术交底；施工单位必须为作业人员配备合格的安全帽、安全带等必要的安全防护用具，作业人员必须正确佩戴和使用。
3、高处作业前项目部负责人应组织有关专业人员对防护设施进行验收，经验收合格后方可作业。需临时拆除或变动安全设施的，应经项目负责人审批签字，并组织有关专业人员验收，验收合格签字后方可实施。
4
预防物体打击
1、脚手架外立网防护应设置严密，脚手板应满铺，脚手板上不能乱堆杂物。
2、合理制定建筑垃圾运输方案;架子工上岗前应进行教育，工作袋整理应规范;按要求设置警示标志。
3、出入口的防护棚、钢筋加工棚尺寸应符合高处坠落半径要求。
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验收记录
搭设前，项目技术负责人组织对需要处理或加固的地基、基础进行验收
4
质量验收记录
检验批、分项、分部验收及隐蔽工程验收记录应内容齐全、结论明确、签认手续完整，参与验收人员应具有相应资格。
二、支撑系统
5
承重杆、连接件质量证明文件和试验报告
承重杆、连接件等材料产品合格证、生产许可证、检测报告。
6
承重杆件外观抽检
三、使用与检查
15
施工荷载
施工总荷载不得超过模板支撑系统设计荷载要求。
16
混凝土浇注
浇筑过程应符合施工方案要求，确保支撑系统受力均匀。
结果统计
共检查（）项/符合（）项/不符合（）项/符合率（）
检查人员：检查日期
承重杆件外观抽检数量不低于搭设用量的30%，发现不符合标准，要进行100%检验，并由监理见证取样送检测机构进行检测。
7
扣件螺栓的紧固力矩
抽查数量应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130）的规定，对梁底扣件应进行100%检查。
8
施工荷载
施工总荷载不得超过模板支撑系统设计荷载要求。
9
搭设构造
地基承载力、沉降等应能满足方案设计要求，松软土、回填土应进行平整、夯实，采取防水、排水措施，模板支撑立柱底部采用具有足够强度和刚度的垫板，垫木应符合设计要求。
10
高大模板支撑系统，高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，加设保证整体稳定的构造措施。
序号
检查项目
检查内容
符合
不符合备注11源自搭设构造支撑系统立柱接长严禁搭接；应设置扫地杆、纵横向支撑及水平垂直剪刀撑，并与主体结构的墙、柱牢固拉结。
12
顶托螺杆伸出长度应符合规定；立柱的规格尺寸和垂直度应符合要求，不得出现偏心荷载。
13
扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等设置应符合规定，固定可靠。
14
立柱底部不得松动悬空，不得任意拆除任何构件，不得松动扣件，不得用作缆风绳的拉接。
表五
高大模板支撑系统检查表
序号
检查项目
检查内容
符合
不符合
备注
一、工程资料
1
专项施工方案
施工单位技术、安全质量等部门审核，主要负责人签字。
专家论证
根据专家论证报告，对专项方案修改完善，并经施工单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人批准签字
2
监理单位
编制安全监理实施细则，明确对高大模板审核内容、检查方法和频率。