最新整理抢救记录书写要求知识讲解
抢救护理记录的书写
抢救护理记录的书写
1、与医生的情景记录保持一致
抢救护理记录必须与医生的抢救记录一致。
参照医嘱、用药，按时间的先后顺序，时间详细到几点几分。
简单说来，就是书写时可参照医生写的病程记录和医嘱。
2、按照护理记录单的记录格式
书写时，其实并不难，因为护理记录单有固定的格式和表格。
3、抓住重点
护理记录单上有生命体征各子栏，还有病情记录一栏。
生命体征栏内记录病人自主心率，呼吸和血压。
后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率，胸外按压频率、抢救经过、特殊用药及用药效果。
重点难点，就落在护理记录单的病情记录上。
4、把握书写记录原则
①我所做，做我所写。
这是书写原则，也是抢救患者抢救费收取、记录的原则。
因为有的患者家属会对抢救过程、因之产生的救治费用有疑问，这八字方针，既是工作原则、书写原则，更是计费原则。
②十字原则。
秉承护理记录书写的原则，概括起来10个字：客观、真实、准确、及时、完整。
做到这些，抢救护理记录就不会出现偏差。
抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录培训课件
4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病 历书写格式和要求书写相关的病历内容。
5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病 程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超 过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成 首次病程记录。
(二)24小时内入院死亡记录格式 (格式幻灯片)
科室
主诉： 入院情况：
次要诊断 多个；要分清主次，按顺序排列。并发症列在有
关疾病之后，伴发病排列在最后。
主要死因
即导致死亡的原发疾病，与主要诊断，也就是主 要疾病相一致。
死亡原因
直接死因
指导致患者死亡的直接原因，也就是主要疾病的 致命性并发症。直接死因也往往只有一个。
辅助死因
指主要死因以外的疾病，与主要死因、直接死因 无明显因果关系的疾病。
入院情况：患者因低热、乏力、头晕，全身骨骼疼痛1个月入
院。体检：T 37.8℃，P 120次/分，R 22 次/分,BP 120/70mmHg
。贫血貌，四肢皮肤散在出血性斑点。颈旁及腋下淋巴结如黄豆
至蚕豆大小，胸骨压痛。双肺未发现异常；心率120次/分，节律
整齐，心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。肝右肋下2cm，质
抢救记录、死亡记录和死 亡病例讨论记录
一、抢救记录书写要求及格式
(一)抢救记录书写要求
1、抢救记录是指患者病情危重，采取抢 救措施时所作的记录。
2、抢救记录的内容包括
患者何时出现病情变化（精确到分钟）； 当时的情况怎么样（体查所见、心电监护所
见、症状、体征）; 考虑诊断是什么？ 何时采取何种救治措施？(如果是药物治疗，
2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡 时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经 过（重点记录病情演变、抢救经过）、
抢救记录书写规
抢救记录书写规
抢救记录是对抢救过程中所采取的治疗措施和观察结果的详细记录，具备重要的临床价值。
为了保证抢救记录的准确性和规范性，以下是抢救记录书写的一般规范：
1. 标题：在每一份抢救记录的开头处，应标明“抢救记录”字样，并注明日期、时间、患者姓名、年龄、病历号等基本信息。
2. 记录要及时：抢救记录要及时书写，尽量减少抢救结束后再回顾回忆的情况。
每次抢救过程中的重要信息应当尽快记录下来，保证信息的完整性和准确性。
3. 目的明确：记录中应明确表达抢救的目的，包括主要诊断、重要体征监测、特殊治疗措施等。
描述抢救目的时，遵循简明扼要、层次分明的原则。
4. 详实记录：抢救记录要详实，包括抢救过程中所采取的一切治疗措施、药物应用、输液情况、生命体征监测结果、观察所见等。
对关键时刻的处理和反应，应重点描述。
5. 时间标记：在记录中，应准确标明各项措施和观察结果的时间。
时间的标记应以24小时制，并且要写明小时和分钟，以便追溯抢救过程。
6. 符号缩写规范：在记录中使用符号和缩写，要确保准确无误，并在文档的开始或结尾处做出相应的解释说明。
一般情况下，应当尽可能使用完整的词语。
7. 书写规范：抢救记录要求书写规范，字迹清晰，易于辨认。
如果使用电子方式记录，确保输入无误。
记录要按照事件发生的顺序进行，并根据需要分段。
8. 个人签名：每份抢救记录都要有医务人员的个人签名、日期和时间，以确保责任的明确和可追溯性。
总之，抢救记录的书写规范对于临床工作的顺利进行和后续的学术讨论具有重要的意义。
医务人员应严格按照规范进行记录，以保证记录的质量和准确性。
抢救记录书写规
抢救记录书写规一、引言抢救记录是医疗机构抢救患者的重要组成部分，记录抢救全程的详细内容，是保证医疗质量和安全的重要依据。
本文旨在规范抢救记录的书写，提高医疗质量和医患沟通效果。
二、抢救记录的基本要求1.记录真实、客观。
抢救记录应客观记录患者的基本情况、抢救过程和效果，不应添加或删除信息，不得夸大或掩饰事实。
2.记录详细、完整。
抢救记录应包括抢救开始时间、患者基本情况、抢救措施、药物使用、器械使用、抢救效果、意识状态等详细信息，以便后续医务人员参考和判断。
3.记录及时、准确。
抢救记录应及时书写，避免过长时间延迟。
记录内容应准确，避免模棱两可或歧义。
4.记录清晰、易读。
抢救记录应使用书写工整、清晰易懂的字迹，避免涂改。
必要时可以加注解释或使用图表等方式来增加可读性。
三、抢救记录的书写顺序和内容1.基本信息抢救记录应首先包括患者的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于辨识患者身份，并对患者病情做进一步的分析和评估。
2.抢救开始时间抢救记录应明确标注抢救开始的具体时间，以便后续医务人员了解抢救时限和抢救过程的持续时间。
3.患者基本情况抢救记录应简要叙述患者的基本情况，包括主诉、既往病史、过敏史等。
特别是对于重症患者，应详细描述患者的生命体征（如呼吸、循环、神经系统等）和意识状态。
4.抢救过程抢救记录应详细描述整个抢救过程，包括所采取的抢救措施、药物使用、器械使用、治疗效果等。
对于涉及到的药物和器械，应包括具体名称、剂量、时间等。
抢救过程中的重要事件和临床表现应详细描述，以便后续医务人员分析和评估。
5.抢救效果抢救记录应明确标注抢救效果的评估。
可以使用诸如患者生命体征恢复、症状改善、意识状态改变等来评估抢救效果。
对于重症患者，还可以包括生命体征数据、影像检查结果等。
6.抢救结束时间抢救记录应明确标注抢救结束的具体时间，以便后续医务人员了解抢救过程的持续时间和抢救效果。
7.其他根据实际情况，抢救记录还可以包括其他需要关注的信息，如家属的配合情况、相关的危险因素、支持性治疗等。
2023年抢救记录书写规范
2023年抢救记录书写规范为了提高抢救工作的效率和准确性，有效记录和传递抢救过程中的信息，特制定了2023年抢救记录书写规范。
本规范适用于所有医疗机构的抢救工作，包括急诊科、重症监护室、手术室等各个环节。
一、书写规范的目的和意义1. 提高抢救病例的信息记录和传递效率，避免信息遗漏或失真。
2. 为医疗质量评价、学术交流和科研提供准确的数据和依据。
二、书写规范的基本原则1. 准确性：书写要准确、完整，不得有遗漏、错误、欺骗等情况。
2. 规范性：按照统一的格式和要求，书写规范，易于阅读和理解。
3. 实用性：书写内容要有针对性，突出重点，便于后续医疗决策和评估。
三、书写要求1. 抢救记录标识：每份抢救记录需标明病例的基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期等。
2. 记录时间点：在抢救过程中，时间是记录的关键。
需要记录各个抢救环节的开始时间和结束时间，并标明具体时间点。
3. 体征观察记录：对患者的体征变化需要详细记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等。
需要突出异常变化并及时采取措施。
4. 抢救操作过程：需要详细记录抢救操作的步骤和方法，如心肺复苏、气管插管等，并标明具体时间点以及操作者的姓名。
5. 抢救用药记录：对使用的抢救药物需要记录药名、用量、给药途径、给药时间，并标明是否有不良反应。
6. 治疗效果记录：在抢救过程中需要评估治疗效果，需要记录患者的病情变化，如生命体征的恢复情况、意识状态的改善等。
7. 医患沟通记录：记录重要医患沟通的内容和结果，包括告知患者家属病情、风险以及治疗方案等。
重要决策需要征得患者或家属的同意并记录下来。
8. 特殊情况记录：如抢救过程中出现的特殊情况、困难、并发症等需要详细记录，并标明处理过程和效果。
四、书写规范的注意事项1. 书写要清晰，字迹工整，不得模糊、涂改或使用简写。
2. 书写要及时，抢救过程中需及时记录，不留空白。
3. 书写要简明扼要，突出重点，不做无关信息的记录。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
是医护人员在抢救过程中进行记录和书写的一项重要工作，正确的书写规范能够提高医疗记录的准确性和可读性，有助于医疗工作的连续性和质量的提高。
以下是一些抢救记录书写的规范：
1. 抬头：在每一页记录的顶部标明患者的姓名、性别、年龄、住院号、抢救日期和时间。
2. 记录内容：记录抢救的详细过程，包括抢救开始时间、各项抢救措施的时间、方法和效果以及抢救中的变化和患者的反应等。
3. 记录的顺序：按照时间的顺序记录各项抢救的内容，以使读者能够清楚地了解每个抢救环节的时间顺序和相关信息。
4. 笔迹清晰：书写时要注意字迹清晰、规范，使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写，尽量避免使用铅笔或者淡色的墨水。
5. 核对签名：每页记录的末尾应有抢救人员和记录人员的姓名、签名和日期，以示责任和及时性。
6. 异常体征和治疗：应记录患者的体温、呼吸、心率、血压等主要生命体征的变化情况，并详细记录各项治疗措施的时间、方法和效果。
7. 注意事项：在记录中要注意注明一些重要的信息，比如患者的重要病史、过敏史、药物使用情况等，以及抢救过程中的患者表现、患者和家属的沟通情况等。
8. 规范缩写：使用标准的医学缩写，确保同行能够理解并准确识别。
以上是抢救记录书写规范的一些要点，医护人员在书写抢救记录时应遵循这些规范，以保证记录的质量和准确性。
同时，医院或单位也可根据实际工作需要制定更为具体的书写规范，并进行培训和指导，以提高医护人员的书写水平和工作效率。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
抢救记录是索引重要的医疗信息，必须准确、详细、规范地书写。
下面是一些建议的抢救记录书写规范：
1. 标题：在每份抢救记录的顶部，写清楚患者的姓名、性别、年龄和住院号，以及抢救开始的日期和时间。
2. 详细记录：从抢救开始到结束的每个关键环节和重要操作都应该记录下来。
包括但不限于患者的病情描述、生命体征（如心率、血压、呼吸频率）、药物使用、使用的设备、治疗措施（如心肺复苏、氧气给予）、特殊步骤（如导管置入、手术）等。
3. 时间记录：在每个记录的事件旁边注明准确的日期和时间，以便追踪事情发生的顺序和时间点。
4. 缩写和符号：在书写抢救记录时，尽量避免使用缩写和符号，以免造成歧义或误解。
如果确实需要使用缩写或符号，请使用医疗行业广泛认可的标准缩写。
5. 层次结构：按照抢救的过程和不同的发生事件，将记录分成不同的段落，保持逻辑和结构的清晰性。
可以使用标题、子标题或编号来帮助区分不同的内容。
6. 确认与签名：抢救记录的最后应该由医生或护士进行确认并签名，以确保记录的准确性和可靠性。
7. 动态更新：抢救记录是一个动态的文档，应该在整个抢救过程中不断更新，特别是在关键决策和重要操作之后。
补充和修改需注明修改的时间、原因和人员。
以上是一些建议的抢救记录书写规范，医护人员在书写抢救记录时应严格遵守相关规定，保证抢救信息的准确性和完整性。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
抢救记录书写是医务人员在抢救患者过程中记录重要信息的一项重要工作。
下面是抢救记录书写的一些建议规范：
1. 标题：每份抢救记录应在纸张的顶端注明患者姓名、性别、年龄、住院号以及入院日期和时间。
2. 时间：要按照实际的抢救时间顺序将记录内容填写进去，要记录抢救开始和结束的时间。
3. 详细描述：书写时要尽量详细地描述患者的病情变化以及医生、护士等工作人员所采取的治疗措施和操作步骤。
重要的操作和结果应该特别注明。
4. 用语简洁明了：使用简练的语言描述患者的病情和抢救过程，避免使用模糊、含糊的描述。
应该使用专业术语，这样有助于医务人员之间的交流和理解。
5. 反映患者状况：抢救记录应当准确地反映患者的病情变化情况，包括生命体征（如血压、脉搏、呼吸、体温等）的变化、症状和体征的消失和出现、抢救措施的效果等。
6. 签名：每次记录都需要有医生或护士的签名和日期，以表明记录的真实性和完整性。
同时，要保证记录的机密性，不得随意泄露患者的隐私信息。
7. 结束记录：在抢救过程结束后，应将抢救结果以及患者的状况和治疗方案写下来，以便后续分析和回顾参考。
抢救记录应当真实、准确地反映患者的抢救过程和结果，它是医疗质量的重要参考依据之一。
因此，医务人员在书写抢救记录时，必须严格遵守规范要求，以确保记录的可靠性和完整性。
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2013-12-20 10:00 （大、中、小）抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应具体到分钟。
因抢救急危患者未能及时记录时，有关人员应在抢救结束后６ｈ内如实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。
由参加抢救的执业医师记录，按时间顺序详细记录病情变化的全过程及采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
不但要详细记录参加抢救的医师及护理人员的专业职务，也要记录现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意愿、态度及要求。
医师签名
精品文档。