抢救记录书写
门诊抢救记录书写模板
门诊抢救记录书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：门诊抢救记录书写模板日期：_______________ 时间：_______________患者姓名：_______________ 年龄：_______________ 性别：_______________主诉：______________________________________________1. 抢救过程记录：时间抢救措施反应结果____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __注意事项：1. 记录应详细、准确，不得遗漏重要信息；2. 抢救过程中药物使用应慎重，避免药物过量或错误使用；3. 注意观察患者生命体征的变化，及时调整护理措施。
以上为门诊抢救记录书写模板，希望对医务工作者在门诊抢救工作中有所帮助。
祝各位医务人员工作顺利！第二篇示例：门诊抢救记录书写模板患者姓名：性别：年龄：门诊号：主诉：1、病情描述及入院情况：2、体格检查及实验室检查结果：3、门诊抢救过程：a. 抢救措施及药物应用：b. 治疗效果及生命体征监测：c. 治疗过程中出现的并发症及处理情况：d. 抢救结束情况及转归评估：e. 抢救时长及抢救人员姓名及职务：医师签名：日期：注意事项：1、书写内容要详实、准确，不能遗漏重要信息。
抢救记录书写规
抢救记录书写规
抢救记录是对抢救过程中所采取的治疗措施和观察结果的详细记录，具备重要的临床价值。
为了保证抢救记录的准确性和规范性，以下是抢救记录书写的一般规范：
1. 标题：在每一份抢救记录的开头处，应标明“抢救记录”字样，并注明日期、时间、患者姓名、年龄、病历号等基本信息。
2. 记录要及时：抢救记录要及时书写，尽量减少抢救结束后再回顾回忆的情况。
每次抢救过程中的重要信息应当尽快记录下来，保证信息的完整性和准确性。
3. 目的明确：记录中应明确表达抢救的目的，包括主要诊断、重要体征监测、特殊治疗措施等。
描述抢救目的时，遵循简明扼要、层次分明的原则。
4. 详实记录：抢救记录要详实，包括抢救过程中所采取的一切治疗措施、药物应用、输液情况、生命体征监测结果、观察所见等。
对关键时刻的处理和反应，应重点描述。
5. 时间标记：在记录中，应准确标明各项措施和观察结果的时间。
时间的标记应以24小时制，并且要写明小时和分钟，以便追溯抢救过程。
6. 符号缩写规范：在记录中使用符号和缩写，要确保准确无误，并在文档的开始或结尾处做出相应的解释说明。
一般情况下，应当尽可能使用完整的词语。
7. 书写规范：抢救记录要求书写规范，字迹清晰，易于辨认。
如果使用电子方式记录，确保输入无误。
记录要按照事件发生的顺序进行，并根据需要分段。
8. 个人签名：每份抢救记录都要有医务人员的个人签名、日期和时间，以确保责任的明确和可追溯性。
总之，抢救记录的书写规范对于临床工作的顺利进行和后续的学术讨论具有重要的意义。
医务人员应严格按照规范进行记录，以保证记录的质量和准确性。
休克抢救记录书写范文
休克抢救记录书写范文日期：[具体日期]时间：[开始时间结束时间]患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]一、病情简述。
今天下午大概[具体时间]，正在病房溜达的[患者姓名]突然就不行了，整个人像个泄了气的皮球一样瘫倒在地。
那脸色白得就像刚刷完的墙，嘴唇紫得跟葡萄皮似的，把我们在场的人都吓了一跳。
我一摸脉搏，好家伙，弱得就像小蚂蚁在爬，血压也低得可怜，这明显是休克的症状啊。
二、抢救过程。
# （一）初步评估与紧急处理（[开始时间1] [开始时间2]）1. 我立马大喊：“快来人啊，有人休克了！”然后把患者平放在地上，头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道。
这时候同事们也都风风火火地赶过来了。
2. 解开患者领口的扣子，松松腰带，让他能顺畅地呼吸。
就像给被勒住脖子的人松绑一样，得让身体透透气呀。
3. 快速检查患者身上有没有明显的外伤，还好没有发现啥大伤口。
这时候我们心里稍微松了口气，但也不敢大意。
# （二）建立静脉通路与生命体征监测（[开始时间2] [开始时间3]）1. 护士小李那动作叫一个麻利，迅速在患者手臂上找了个血管，一针就扎进去了，建立了静脉通路。
就像给干涸的土地接上了水管子，开始往里输水补液。
2. 同时，另一个护士小王赶紧给患者接上了心电监护仪，这时候屏幕上显示的心率、血压、血氧饱和度啥的，那数字看着真是让人揪心。
心率快得像打鼓，血压还是低得不像话，血氧饱和度也不太乐观。
# （三）吸氧与病因判断（[开始时间3] [开始时间4]）1. 我赶紧让小张给患者戴上氧气面罩，把氧流量调到合适的数值。
这就像是给快熄火的炉灶添了把柴，希望能让患者的身体多吸点氧，好恢复点元气。
2. 我们一边忙着抢救，一边开始琢磨这患者为啥会突然休克呢。
问了旁边的家属，家属说患者之前就有点拉肚子，今天拉得更厉害了，还没咋吃东西。
我们心里大概有了个数，可能是严重脱水加上电解质紊乱引起的休克。
# （四）补充血容量与药物治疗（[开始时间4] [开始时间5]）1. 根据初步判断，我们开始快速补液。
(完整word)最新抢救记录模板
例1（成功)：2016—8—1 01:30 抢救记录今天01时00分,患者如厕后出现呼吸困难，查见精神紧张，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，脉搏细弱，双肺闻大量湿罗音，心音低钝，考虑急性左心衰，立即予高流量面罩给氧、心电监护。
01时01分，心监提示HR132次/分，R32次/分,BP190/120mmHg，SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射,速尿20mg静注，硝酸甘油静脉滴注，01时04分予西地兰0.4mg静注，抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。
患者症状逐渐减轻，至01时30分，HR110次/分，R25次/分，BP170/100mmHg,SpO2 95％,患者精神好转，双肺啰音减少，继续控制血压，嘱半坐位休息，禁止下床，注意入液量和补液速度,病情危重，已告知患者家属，密切观察。
参加抢救人员：**＊*。
签名：*＊*例2(成功）:2016—8—1 01：30 抢救记录今天01时00分，患者突然昏倒在床,检查无反应、无明显呼吸，立即呼叫值班二线及住院总，检查颈动脉无搏动，（考虑心脏骤停，）立即予以心肺复苏（CPR），并予心电监护、呼吸囊辅助呼吸并高流量给氧气。
01时02分心监为室颤，立即除颤（双向波200J）并持续CPR，建立静脉通路.01时04分，心监为心室停顿（直线)，予肾上腺素1mg静注.01时06分,心监为室颤，再次除颤（双向波200J），并予胺碘酮300mg静注.01时08分，心监为室颤，第三次除颤（双向波200J），并予肾上腺素1mg静注.01时10分，心监为无脉性电活动（PEA），持续CPR,抽取血常规、凝血常规、急诊生化6项、血气分析、心肌酶.01时11分成功建立气管插管，予呼吸机通气(VCV模式，FiO2 100%,R10次/分，TV500ml），持续胸外按压.01时12分,心监为室颤，第四次除颤（双向波200J）,并予胺碘酮150mg静注。
01时14分，心监为规则心律，颈动脉搏动恢复，P72次/分,但仍昏迷，无自主呼吸,血压75/45mmHg，终止按压，持续呼吸机通气.01时15分予多巴胺静滴（5ug/kg/min起调速），并请ICU会诊，向患者家属告病危。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
是医护人员在抢救过程中进行记录和书写的一项重要工作，正确的书写规范能够提高医疗记录的准确性和可读性，有助于医疗工作的连续性和质量的提高。
以下是一些抢救记录书写的规范：
1. 抬头：在每一页记录的顶部标明患者的姓名、性别、年龄、住院号、抢救日期和时间。
2. 记录内容：记录抢救的详细过程，包括抢救开始时间、各项抢救措施的时间、方法和效果以及抢救中的变化和患者的反应等。
3. 记录的顺序：按照时间的顺序记录各项抢救的内容，以使读者能够清楚地了解每个抢救环节的时间顺序和相关信息。
4. 笔迹清晰：书写时要注意字迹清晰、规范，使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写，尽量避免使用铅笔或者淡色的墨水。
5. 核对签名：每页记录的末尾应有抢救人员和记录人员的姓名、签名和日期，以示责任和及时性。
6. 异常体征和治疗：应记录患者的体温、呼吸、心率、血压等主要生命体征的变化情况，并详细记录各项治疗措施的时间、方法和效果。
7. 注意事项：在记录中要注意注明一些重要的信息，比如患者的重要病史、过敏史、药物使用情况等，以及抢救过程中的患者表现、患者和家属的沟通情况等。
8. 规范缩写：使用标准的医学缩写，确保同行能够理解并准确识别。
以上是抢救记录书写规范的一些要点，医护人员在书写抢救记录时应遵循这些规范，以保证记录的质量和准确性。
同时，医院或单位也可根据实际工作需要制定更为具体的书写规范，并进行培训和指导，以提高医护人员的书写水平和工作效率。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
抢救记录是索引重要的医疗信息，必须准确、详细、规范地书写。
下面是一些建议的抢救记录书写规范：
1. 标题：在每份抢救记录的顶部，写清楚患者的姓名、性别、年龄和住院号，以及抢救开始的日期和时间。
2. 详细记录：从抢救开始到结束的每个关键环节和重要操作都应该记录下来。
包括但不限于患者的病情描述、生命体征（如心率、血压、呼吸频率）、药物使用、使用的设备、治疗措施（如心肺复苏、氧气给予）、特殊步骤（如导管置入、手术）等。
3. 时间记录：在每个记录的事件旁边注明准确的日期和时间，以便追踪事情发生的顺序和时间点。
4. 缩写和符号：在书写抢救记录时，尽量避免使用缩写和符号，以免造成歧义或误解。
如果确实需要使用缩写或符号，请使用医疗行业广泛认可的标准缩写。
5. 层次结构：按照抢救的过程和不同的发生事件，将记录分成不同的段落，保持逻辑和结构的清晰性。
可以使用标题、子标题或编号来帮助区分不同的内容。
6. 确认与签名：抢救记录的最后应该由医生或护士进行确认并签名，以确保记录的准确性和可靠性。
7. 动态更新：抢救记录是一个动态的文档，应该在整个抢救过程中不断更新，特别是在关键决策和重要操作之后。
补充和修改需注明修改的时间、原因和人员。
以上是一些建议的抢救记录书写规范，医护人员在书写抢救记录时应严格遵守相关规定，保证抢救信息的准确性和完整性。
抢救记录抢救经过模板
抢救记录抢救经过模板患者基本信息：姓名，XXX。
性别，男/女。
年龄，XX岁。
入院时间，XXXX年XX月XX日 XX时XX分。
抢救时间，XXXX年XX月XX日 XX时XX分。
抢救科室，XX科室。
主治医生，XXX。
抢救经过：患者于XX时XX分因XX原因入院，入院后情况急剧恶化，出现XX症状，经检查确诊为XX病症，立即转入XX科室进行抢救。
抢救过程中，医护人员迅速组织，按照抢救流程有序展开抢救工作。
首先，医生对患者进行了全面的体格检查和必要的辅助检查，确保了对患者病情的准确把握。
随后，针对患者病情特点，医生制定了科学合理的抢救方案，并立即实施。
在抢救过程中，医护人员密切配合，互相配合，各司其职，全力以赴地进行抢救工作。
在抢救的关键时刻，医生和护士们沉着应对，果断决策，采取了一系列有效的抢救措施，包括XX、XX、XX等，有效控制了患者病情的恶化，为患者争取了宝贵的抢救时间。
在全体医护人员的共同努力下，患者的生命体征逐渐稳定，并最终成功脱离了生命危险。
抢救结果：经过XX分钟/小时的紧张抢救，患者的生命体征逐渐恢复正常，病情得到了有效控制。
目前，患者病情稳定，生命体征良好，已经脱离了危险期。
医生将继续密切观察患者的病情变化，全力以赴地进行治疗和护理工作，争取让患者早日康复出院。
抢救总结：本次抢救过程中，医护人员迅速反应，科学决策，紧密配合，充分展现了团队协作和专业素养。
抢救成功的背后，离不开每一位医护人员的辛勤付出和医疗技术的精湛应用。
同时，也要感谢患者家属的理解和配合，他们的支持和信任是医护人员最大的动力和鼓舞。
对于本次抢救过程中存在的不足之处，我们将进行深刻反思，总结经验，不断提高抢救水平，为更多患者的生命健康贡献我们的力量。
希望患者能够尽快康复，重返健康的生活，我们将一如既往地为患者提供优质的医疗服务和精心的护理工作。
《抢救记录书写》课件
抢救记录的医学价值
01
抢救记录是医学研究和教学的重 要资料，能够提供真实的临床案 例和救治经验，促进医学发展和 进步。
02
抢救记录的详细记录和分析有助 于提高医护人员的救治技能和临 床思维能力，提升医疗水平。
通过实际操作，积累抢救记录书写的 实践经验，提高书写速度和准确性。
05
抢救记录书写的案例分析
成功案例分享
案例一
某医院急诊科成功救治一名急性心肌 梗死患者，抢救记录详细记录了患者 的病情、抢救措施、用药情况及效果 ，为后续治疗提供了重要依据。
案例二
一名新生儿因窒息陷入昏迷，医护人 员迅速进行心肺复苏，并在抢救记录 中准确描述了复苏过程和效果，最终 患儿成功脱离危险。
字体和字号
使用清晰易读的字体，字号大小适中，确保信息清晰可见。
格式布局
遵循统一的格式布局，包括标题、日期、时间、患者信息、 抢救过程、医嘱等部分。
内容与要素
患者信息
包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
抢救过程
详细记录患者的病情变化、抢救措施、用药情况等。
医嘱
记录抢救过程中的医嘱，包括用药、护理、检查等方面的指示。
失败案例反思
案例一
某医院一名患者突发心脏骤停，抢救过程中，医护人员未能 及时、准确记录抢救措施和用药情况，导致后续治疗出现混 乱，患者不幸离世。
案例二
一名儿童因误吞异物导致呼吸困难，在抢救过程中，医护人 员未能详细记录异物性质和处置方法，导致患者不幸身亡。
案例启示与教训
01 02 03
抢救记录书写要准确、及时、完整 ，为后续治疗提供重要依据。
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（4）先“开枪”、再“瞄准”！
C2、昏迷（Coma）
— 开放气道 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
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（5）先“开枪”、再“瞄准”！
D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物
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2、最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症：
床旁持续监测生命八征
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万用的急诊施救措施与流程
A
B
C
D
第一步 • 判断(贯穿)
Assessment 是否昏迷？ • 开放气道
Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
第二步 呼吸 Breathing • 有效吸氧
• 人工呼吸
第三步 循环
Circulation • 心脏（心力、心律） • 血管（有无出血） • 血液（量和质）
第四步 评价
Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和度
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4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏——
A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）
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5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的
A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧
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（2）先“开枪”、再“瞄准”！
B、大出血（Bleeding）
— 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容
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（3）先“开枪”、再“瞄准”！
C1、心悸（Cardiopalmus）
— 端坐体位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
者。
2．病人在治疗或手术中突然血压下降、心肺功
能异常或出现低血容量，电解质紊乱的休克先兆患者。
3．在输血或输液过程中突然出现寒颤、高热、
呼吸、脉搏、血压不稳的严重过敏反应的患者。
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一）、生命体征不平稳的危重病人可 包括下列各种情况：
4．在化、放疗过程或其它的治疗中突然出现 严重的副作用，影响到病人的心、肝、肾、肺 功能的危重病人。
5．由于各种不同原因病人突发大出血，影响 到生命体征明显改变或有失血性休克先兆患者。
6．在治疗过程中出现脑水肿、肺水肿或心肌 梗塞、危及到血压、脉搏、呼吸的不稳定患者。
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总之，就是病人在治疗中出现生命体征改变 而产生的危象，需在本科科主任或副主任医师 以上职称人员主持下组织本科相关医务人员或 其它科医生协同参与抢救治疗措施的病人，都 应列入抢救记录范畴。并应按抢救记录书写题 头、记录起始时间、抢救措施、在场人员职称、 姓名等。
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
非急诊患者
(non-emergency patient)
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（1）先“开枪”、再“瞄准”！
抢救记录书写规范
苏建斌
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费用 ,一直是管理者所面临的难题.
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通过检查发现医院部分病历对抢救 记录规范书写存在模糊认识。在 病 程记录中有许多属于抢救范畴的病 人没有按病历书写基本规范要求正 确书写抢救记录，仅将临终前的记 录写成抢救记录。因此造成抢救成 功率统计资料不客观、 不真实。
判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“ 治病→救人”的常规！
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患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即钟内急诊检查及急诊处理
生命垂危患者
( fatal patient )
有生命危险急症者
电解质失衡——如低/高钠血症、低/ 高钾血症、低血钙、低血镁等；
酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼 吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒
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3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症——
A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道
B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和
突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争
分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗” 内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍， 必须全身综合分析和支持治疗
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1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：
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二）、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
通过对生命“八征”的重点体格检查，来 快速识别病人是否属于急危重症——T、 P、R、BP， C、A、U、S
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生命八征（1）
1
22
33
4
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生命八征（2）
5
62
73
8
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三）、急危重症的医学专业特点
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一、危重患者抢救原则
按照卫生部医政司、卫生部卫生统计信息中心 下发的关于《医院使用统一的病案首页的通知》 第二十九条规定，抢救是指对具有生命危险 （生命体征不平稳）病人的抢救。
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一）、生命体征不平稳的危重病人 可包括下列各种情况：
1．病人在治疗过程中突然出现胸闷、气逼、呼
吸困难、急需输氧和做气管切开等相应抢救措施的患
（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
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常见的水电酸硷失衡之类型：
水失衡—— 如脱水（绝食、腹泻等原 因）、血容量不足（各种休克都可引 起），或者相反为水中毒（稀释性低 血钠）、血容量过多（急性肾功能衰 竭、急性左心衰竭）；
基本功，通过长期的模拟训练提高 动手能力。具体包括两大类基本操 作技能，涉及到心肺复苏有3项， 涉及到创伤急救有4项，它们分别 是：
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（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作
技能共有3项技术—— a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）