药店申请验收材料
药店验收申请书范本
药店验收申请书范本尊敬的食品药品监督管理局：您好！我司（以下简称“申请人”）依据《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规，于____年__月__日在____省____市____县（区）依法设立了____药店（以下简称“药店”），现将药店的建设情况向您提交验收申请，请您予以审查。
一、药店基本信息1. 药店名称：____药店2. 统一社会信用代码：____3. 注册地址：____省____市____县（区）____街道____号4. 经营范围：____5. 法定代表人：____6. 联系电话：____二、药店建设情况1. 营业场所：药店营业场所面积为____平方米，符合药品经营场所要求，分为处方药区、非处方药区、医疗器械区等，功能分区明确，布局合理。
2. 设施设备：药店具备符合药品储存、运输要求的设施设备，包括空调、冷藏设施、药品柜、货架等，确保药品质量安全。
3. 人员配置：药店拥有一支具备专业素质的员工队伍，包括店长、药师、营业员等，其中药师具备执业药师资格，能够为顾客提供专业的用药咨询和服务。
4. 管理制度：药店建立了完善的药品经营质量管理规范制度、药品储存管理制度、药品追溯制度等，确保药品经营合规、质量安全。
5. 培训情况：药店员工均参加了药品经营相关法律法规、业务知识、服务技能等方面的培训，能够满足药店经营需求。
三、申请验收依据1. 《中华人民共和国药品管理法》2. 《药品经营质量管理规范》3. 《药品经营许可证管理办法》4. 其他相关法律法规四、申请事项请您对申请人提交的药店验收申请材料进行审查，并向我们发放《药品经营许可证》，使我们能够合法开展药品经营业务。
五、承诺申请人承诺，在取得《药品经营许可证》后，将严格遵守国家法律法规，诚实守信，合法经营，确保药品质量安全，为人民群众提供优质的药品服务。
感谢您在百忙之中审阅本申请书，期待您的支持与帮助。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
药店验收申请书
尊敬的验收委员会：我单位，[药店名称]，根据《药品经营质量管理规范》及相关法律法规要求，已完成了零售药房的筹建工作。
为确保药品质量安全，现向贵委员会申请对药店进行验收。
以下为药店验收申请书的具体内容：一、申请人基本信息1. 申请人姓名：[申请人姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 学历：[学历]5. 毕业学校：[毕业学校]6. 职称或资格证书：[职称或资格证书]二、药店经营信息1. 经营地点：[经营地址]2. 经营面积：[经营面积]3. 经营范围：[经营范围]4. 经营方式：[经营方式]三、从业人员状况1. 从业人员总数：[从业人员总数]2. 从业人员花名册（包括姓名、性别、年龄、学历、毕业学校、职称或资格证书等）详见附件。
四、筹建情况1. 筹建时间：[筹建开始时间]至[筹建结束时间]2. 筹建资金：[筹建资金总额]3. 筹建过程：[简要描述筹建过程]五、验收材料1. 药品经营企业许可证申请审查表2. 自查报告3. 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书4. 企业组织机构图5. 企业负责人和质量管理人员情况表6. 验收养护人员情况表7. 经营设施、设备情况表8. 质量管理文件目录9. 经营场所功能布局平面图10. 经营场所方位图11. 营业场所房屋使用证明以上证件和证明材料提供复印件，并提供原件验证。
提交的材料一式二份。
六、承诺1. 我单位承诺，在经营过程中严格遵守国家有关药品管理的法律法规，确保药品质量安全。
2. 我单位承诺，对验收过程中提出的问题，将认真整改，确保药店符合验收标准。
敬请验收委员会对[药店名称]进行验收，并对验收过程中发现的问题给予指导。
我单位将积极配合，确保验收工作顺利进行。
特此申请！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]附件：1. 药品经营企业许可证申请审查表2. 自查报告3. 从业人员花名册4. 其他相关证明材料[药店名称][申请日期]。
2023年药品零售企业验收申请材料样本模板
申请材料初审、实地考察、资质审查、药品购进许可证核发等。在申请验收时，企业需要按照相关要求准备相关材 料，并配合相关部门的审核工作，确保符合要求，以便顺利获得购进许可证。
制度目的与适用范围
1. 保障药品零售企业的合法运营
该制度的目的是确保药品零售企业在经营过程中遵守相关法律法规，保持合法合规的经营状态。适用范围 包括所有从事药品零售业务的企业，无论其规模大小或地理位置。
2. 促进消费者健康权益保护
该制度旨在保护消费者的健康权益，确保他们在购买药品时能够得到安全有效的产品。适用范围涵盖所有 药品零售企业，无论其经营形式和资质等级。
2. 负责人或联系人的电话
申请材料中应提供负责人或联系人的电话号码，用于相关部门在需要联系企业进行补充材料或进一步了解情况时使用。此电话号码应能够确保在 常规工作时间内有效接听，以避免延误审批过程。
3. 店铺或企业的联系电话
药品零售企业应提供门店或企业的联系电话，用于顾客咨询、投诉、订单等方面的沟通。此电话号码的有效使用能够帮助企业维护良好的客户关 系，提高顾客满意度，并保证顾客在购买药品时获得必要的咨询和服务。
药品购进合同中应注明价格、付款方式、交货期限等商务条款，明确交易双方的权益和义务，保障合同的履行与 交付。
药品购进许可证
1. 包含的基本要素：是药品零售企业申请验收时必备的文 件之一，其基本要素包括但不限于
药品名称、药品注册批准号、药品剂型、规格、生产厂家等。在申请时，需要将这些要素清晰地列出并准确填写， 以确保经营的药品符合相关法规和规定。
药店申请验收全套材料.doc
XX县（市、区）ⅩⅩ药店申请验收材料Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日XX县（市、区）ⅩⅩ药店申请验收材料目录现场验收申请报告XX县（市、区）食品药品监督管理局:我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。
经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。
药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。
所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。
并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：xxxxxxx年x月x日受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况现场验收记录审批意见XX县（市、区）ⅩⅩ药店企业名称预先核准复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店营业场所平面布置图XX县（市、区）ⅩⅩ药店仓库平面布置图XX县（市、区）ⅩⅩ药店房屋产权证明复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店租房协议复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店药学技术人员聘用协议复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店药学技术人员在职在岗证明复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店质量管理文件目录XX县（市、区）ⅩⅩ药店参考注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。
零售药店申请验收资料
零售药店申请验收资料
＊＊＊药店（房）
年月日
筹建受理编号：号
筹建通知编号：张食药监（2007）号药品经营许可证审批表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：张掖市食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。
3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。
4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。
5、本表中有*号的项为换证企业填写。
6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
表一
企业基本情况
（反面2）续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
（反面3）
表三
审批意见
从业人员花名册
（正面）
药学专业技术人员备案表
（反面）
继续教育项目培训记录
从业情况记录
设施、设备目录。
药店申请验收材料
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料年月日盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料目录现场验收申请报告奈曼旗食品药品监督管理局:我店已基本完成了筹建工作,并对照《通辽市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积60平方米。
经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员3人，其中执业药师1名。
药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。
所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。
并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《通辽市市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：年月日药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请人：周海波填报日期：年月日受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房企业名称预先核准复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所平面布置图盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房房屋产权证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房租房协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房药学技术人员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人在职在岗证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量管理文件目录企业药品经营质量管理目录一、管理职责1、药店负责人职责；（职责--101）………………………………………………12、质量负责人（质量管理员）职责;(职责--102)………………………………23、药品验收员职责；（职责--103）………………………………………………34、药品养护员工作职责；（职责--104）…………………………………………45、营业员职责；（职责--105）……………………………………………………56、药店微机员职责；（职责--106）………………………………………………6二、质量管理制度1、质量授权人管理制度；（制度--201）…………………………………………72、首营企业及首营品种审核管理制度；（制度--202）…………………………83、药品购进与验收管理制度；（制度--203）……………………………………94、进销存管理制度；（制度--204）………………………………………………105、药品储存、陈列、养护的管理制度；（制度--205）…………………………116、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度；（制度--206）…………………127、药品经营重点品种；（制度--207）……………………………………………138、拆零药品管理制度；（制度--208）……………………………………………149、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度；（制度--209）…1510、药品不良反应报告管理制度；（制度--210）………………………………1611、软件使用管理制度；（制度--211）…………………………………………1712、设备管理制度；（制度--212）………………………………………………1813、卫生和人员健康状况的管理制度；（制度--213）…………………………1914、服务质量的管理制度；（制度--214）………………………………………2015、质量信息管理制度；（制度--215）…………………………………………2116、近效期药品管理制度；（制度--216）………………………………………2217、药品退、换货管理制度；（制度--217）……………………………………2318、员工学习培训管理制度；（制度--218）……………………………………2419、零售药店禁止销售的药品管理制度；（制度--219）………………………2520、质量制度执行情况定期检查与考核的制度；（制度--220）………………2621、技术人员考勤制度；（制度--221）…………………………………………2722、中药饮片购进储存，销售与检查养护管理制度：（制度--222）……………28三、程序性文件1、药品验收文件；（程序--301）…………………………………………………292、药品检查、养护程序；（程序--302）…………………………………………303、门店药品销售程序；（程序--303）…………………………………………314、中药饮片装斗程序：（程序--304）…………………………………………32盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房主要设施设备目录（参考）注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。
药店验收申请书
药店验收申请书
申请人信息
•申请人姓名：XXX
•联系电话：XXX
•联系地址：XXX
药品信息
•药品名称：XXX
•生产厂家：XXX
•批号：XXX
•规格：XXX
•数量：XXX
验收情况
•外包装：完好/破损
•内包装：完好/破损
•药品状态：正常/异常
•有效期：XXX
验收人信息
•验收人姓名：XXX
•联系电话：XXX
•联系地址：XXX
申请理由
XXX药店在采购了上述药品后，经过仔细检查，发现药品外包装、内包装完好，药品状态正常，有效期符合要求。
现申请验收人员进行验收，以确保药品质量符合国家标准，保障患者用药安全。
验收要求
•验收人员应对药品进行全面检查，确保药品质量符合国家标准。
•验收人员应认真填写验收记录，如发现药品存在质量问题，应及时通知药店并进行处理。
申请人声明
本人保证上述药品采购渠道合法，药品质量符合国家标准，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
验收人声明
本人已对上述药品进行全面检查，药品质量符合国家标准，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
结束语
本次药店验收申请书已填写完毕，申请人和验收人员均已签字确认。
希望验收人员能够认真履行职责，确保药品质量符合国家标准，保障患者用药安全。
药店变更验收申请报告
一、引言根据《药品经营质量管理规范》（GSP）的相关规定，为确保药品经营活动的合规性，提高药品经营质量，我公司于近期对药店进行了以下变更，现向贵局申请验收。
现将变更情况及验收申请报告如下：二、变更情况1. 药店名称变更原药店名称：XX药店变更后药店名称：XX健康药房2. 经营范围变更原经营范围：零售（非处方药、处方药）变更后经营范围：零售（非处方药、处方药、中药材、中药饮片）3. 经营场所变更原经营场所：XX市XX区XX路XX号变更后经营场所：XX市XX区XX路XX号4. 负责人变更原负责人：张三变更后负责人：李四5. 药品质量管理机构变更原药品质量管理机构：XX药店质量管理部变更后药品质量管理机构：XX健康药房质量管理部三、变更原因1. 药店名称变更：为更好地体现药店的服务宗旨和经营理念，提高药店的社会知名度，故将药店名称变更为“XX健康药房”。
2. 经营范围变更：为满足消费者多样化的需求，扩大药店经营范围，提高药店的市场竞争力，故将经营范围变更为“零售（非处方药、处方药、中药材、中药饮片）”。
3. 经营场所变更：为满足业务发展需求，扩大经营规模，故将经营场所搬迁至XX 市XX区XX路XX号。
4. 负责人变更：因原负责人张三因个人原因离职，经公司研究决定，任命李四担任新任负责人。
5. 药品质量管理机构变更：为加强药品质量管理，提高药品经营质量，故将药品质量管理机构变更为“XX健康药房质量管理部”。
四、验收申请为确保变更后的药店符合GSP要求，特向贵局申请验收。
现将验收申请事项报告如下：1. 验收时间：XX年XX月XX日2. 验收地点：XX市XX区XX路XX号3. 验收人员：贵局验收人员、我公司相关人员4. 验收内容：（1）药店名称、经营范围、经营场所、负责人等变更情况是否符合规定；（2）药品质量管理机构设置、人员配备、质量管理文件等是否符合GSP要求；（3）药品采购、验收、储存、销售、退换货等环节是否符合GSP要求；（4）计算机系统、设备设施等是否符合GSP要求。
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市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申
请
验
收
材
料
年月日
市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料目录
现场验收申请报告
奈曼旗食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积60平方米。
经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规，警示标语醒目。
本店配置工作人员3人，其中执业药师1名。
药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。
所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。
并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《市市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：
年月日
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申请人：周海波
填报日期：年月日
受理部门：食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。