医师多点执业机构备案表
医师多点执业备案表
备案机关（盖章 ）
年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师多点执业备案表
姓名
照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
□ 是 □ 否
第一执业医疗机构全称
申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
2016年4月25日 至 2019年4月25日
第二执业
医疗机构意见
（盖章）
年月 日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）年 月 日源自申请人承诺本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：
成都市医师多点执业注册办事指南
成都市医师多点执业注册（2012 年9 月至2013 年12 月31 日试行）一、项目概述1、办理单位：成都市卫生局（中医局）2、办理窗口：市政务服务中心市卫生局窗口3、办理时限：承诺时限20 个工作日4、收费标准及依据：不收费5、联系电话：、、6、投诉电话：、二、法定依据1、《中华人民共和国执业医师法》2、《医师执业注册暂行办法》3、《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》- 1 - - 1 -4、《卫生部关于同意四川省在成都市开展医师多点执业试点工作的批复》三、申请条件符合《成都市2012 全域开展医师多点执业试点工作方案》和《成都市医师多点执业试点工作管理办法（2012 版）》规定条件的执业医师。
第一执业地点在成都市辖区内19 个区（市）县（含高新区）全域范围内，符合条件并有效注册的医疗机构、且依法取得执业医师资格、有效注册并具有中级及以上医学专业技术职称的执业医师可在我市辖区内的各级各类医疗机构（包括部、省、市、县、乡、村等各级各类医疗机构, 不含驻蓉军、警医疗机构）申请2-3 个执业地点, 但不可以向高于第一执业地点等级的医疗卫生机构多点执业注册。
其中，中级职称医师申请多点执业须经第一执业地点医疗机构同意。
副高及正高职称医师申请多点执业注册，无须经第一执业地点医疗机构同意，但多点执业注册后10 日内须向第一执业地点医疗机构备案。
四、办理流程1、开展医疗合作的医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医师多点执业的，在签订相关协议、明确双方（或多家）权利义务后填写《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表》，同时将合作协议一并报双方（或多家）机构所在属地区（市）县卫生局和登记注册的卫生行政部门审核备案后，医师方可在开展医疗合作的医疗机构执业；2、申请第三类多点执业的执业医师填写《成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表》等材料向拟新增执业地点所在属地区（市）县卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请，拟新增执业地点卫生行政部门审核后在《申请表》签署意见；- 2 -- 2 -3、申请人再向第一执业地点所在属地卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请材料，第一执业地点卫生行政部门审核并签署意见，由第一执业地点注册卫生行政部门在《医师执业证书》打印变更记录并加盖印章，申请人将申请材料返回拟新增执业地点注册卫生行政部门，由拟新增执业地点注册卫生卫生行政部门进行备案并在《医师执业证书》变更记录加盖印章。
xxx省医师多点执业注册申请审核表
印 章
负责人： 年 月 日
备注
名称及登记号
专业技术职务
任职资格
·
身份证号码
身体和健康状况
申请人意见
申请人签字：
年 月 日
·
现执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第二执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第三执业地点
医疗机构意见
【
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执业机构：1.
2.
3.
审核表
姓 名：
医 师 资 格 级别：
{
类 别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专 业 技 术 职称：
填表时间： 年 月 日
xxx省卫生厅监制
"
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历
所学专业
家庭地址及
邮政编码
现执业机构名称
@
及登记号
申请第二执业机构
名称及登记号
申请第三执业机构
办理医师多点执业备案登记所需材料
办理医师多点执业备案登记所需材料包括：
（一）武汉市医师多点执业知情报备表；
（二）武汉市医师多点执业备案登记信息表;
（三）申请人身份证明（验原件交复印件）；
（四）申请人《医师资格证书》（验原件交复印件）；
（五）申请人《医师执业证书》原件及复印件；
（六）申请人《专业技术资格证书》（验原件交复印件）；
（七）拟多点执业地点的《医疗机构执业许可证》副本（验原件交复印件）。
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诊所备案信息表(试行)(2022版)
社会统一信用代码
其他组织代表人
其他组织代表人你的证件号码
联系方法
其他〔个人、法人、其他组织举办不填写此项〕
〔由两个以上法人或者其他组织共同申请设置诊治机构以及由两人以上合伙申请设置诊治机构的，需提交由各方共同签署的协议书。可附页〕
开办诊所的医生拟执业方法
〔1〕全职〔2〕X，主要执业诊治机构名称：
诊所人员配备情况
职工人数：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫技人员数：
法定代表人
姓名：
主要负责人
姓名：联系电话：
性别：
你的证件号：
你的证件号：
执业证书编码：
联系电话：
执业范围：执业类别：
工作年限：技术职称：
其他医师〔可附页〕
姓名
你的证件号码
执业类别
执业范围
执业证书编码
技术职称
工作年限
医技人员〔可附页〕
姓名
你的证件号码
专业
执业证书编码
医学检验科：〔1〕自设〔明确二级诊疗科目〕〔2〕托付
医学影像科：〔1〕自设〔明确二级诊疗科目〕〔2〕托付
牙椅数
台
美容医治床
张
美容手术床
张
美容观察床位
张
诊治废物处置方法：设诊治废物专用临时储存柜〔箱〕
与诊治废物处置合法机构〔拟〕签订效劳协议
诊治污水处置方法：保证经诊治污水处理设备处理消毒后到达国家排放标准进行排放
技术职称
护理人员〔可附页〕
姓名
你的证件号码
执业证书编码
技术职称
信息系统建设情况
承建单位
自建其他〔承建公司名称〕
接入诊治效劳监管信息系统
包含信息
患者根本信息就诊记录〔含挂号、诊断等〕处方信息费用信息结算支付方法检查检验其他
湖北省医师申请多点执业审核备案表
地点医疗机构
执业许可证卫
生行政部门
意见
（盖章）
年月日
备注
注：备案表一式多份，分别由执业医疗机构、属地及核发执业许可证卫生行政部门留存。
湖北省医师申请多点执业注册审核备案表
姓名
性别
出生年月
执业类别
执业范围
执业级别
执业证书
编号
技术职称
现执业注册
地点
拟新增
执业地点
起止时间
年月日
至年月日
年月日至年月日
现执业地点
医疗机构意见
（盖章）
年月日
新增执业注册医疗机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
第一执业地点
医疗机构属地
卫生行政部门
意见
（盖章）
年月日
成都市医师多点执业注册办事指南
成都市医师多点执业注册（2012年9月至2013年12月31日试行）一、项目概述1、办理单位：成都市卫生局（中医局）2、办理窗口：市政务服务中心市卫生局窗口3、办理时限：承诺时限20个工作日4、收费标准及依据：不收费5、了解电话：86924811、86924847、869263196、投诉电话：86924837、86921930二、法定依据1、《中华人民共和国执业医师法》2、《医师执业注册暂行办法》3、《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》4、《卫生部关于同意四川省在成都市开展医师多点执业试点工作的批复》三、申请条件符合《成都市2012全域开展医师多点执业试点工作方案》和《成都市医师多点执业试点工作管理办法（2012版）》规定条件的执业医师。
第一执业地点在成都市辖区内19个区（市）县（含高新区）全域范围内，符合条件并有效注册的医疗机构、且依法取得执业医师资格、有效注册并具有中级及以上医学专业技术职称的执业医师可在我市辖区内的各级各类医疗机构（包括部、省、市、县、乡、村等各级各类医疗机构,不含驻蓉军、警医疗机构）申请2-3个执业地点,但不可以向高于第一执业地点等级的医疗卫生机构多点执业注册。
其中，中级职称医师申请多点执业须经第一执业地点医疗机构同意。
副高及正高职称医师申请多点执业注册，无须经第一执业地点医疗机构同意，但多点执业注册后10日内须向第一执业地点医疗机构备案。
四、办理流程1、开展医疗合作的医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医师多点执业的，在签订相关协议、明确双方（或多家）权利义务后填写《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表》，同时将合作协议一并报双方（或多家）机构所在属地区（市）县卫生局和登记注册的卫生行政部门审核备案后，医师方可在开展医疗合作的医疗机构执业；2、申请第三类多点执业的执业医师填写《成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表》等材料向拟新增执业地点所在属地区（市）县卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请，拟新增执业地点卫生行政部门审核后在《申请表》签署意见；3、申请人再向第一执业地点所在属地卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请材料，第一执业地点卫生行政部门审核并签署意见，由第一执业地点注册卫生行政部门在《医师执业证书》打印变更记录并加盖印章，申请人将申请材料返回拟新增执业地点注册卫生行政部门，由拟新增执业地点注册卫生卫生行政部门进行备案并在《医师执业证书》变更记录加盖印章。
山东医师多点执业注册申请审核表
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
专业技术职务
任职资格
主治医师
发证机关
发证日期
第一执业地点
青岛市XX医院
医师执业证书编码
XXXXXXXXXXXXXXX
医师执业证书
发证机关
青岛市卫生局
医师执业证书
发证日期
19XX年XX月
执业类别
中医
执业范围
中医专业
拟增加的执业地点
青岛市市南区XX医院
拟执业范围
中医专业
申请在拟增加执业
地点的执业时段
20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日
其他需说明的情况
医师本人手写签名
XXX填表申请日期：20XX年XX月XX日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
山东省医师多点执业注册申请审核表
医师姓名
XXX
性别
女
民族
汉
照片
医学学历
本科
所学专业
中医
身份证号码
370202XXXXXXXXXXXX
出生年月
XXXX年X月
医师资格证书编码
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
2年内医师
定期考核结果
合格
专业技术职务
任职资格证书编码
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职称
执业范围
医师资格证号码
执业医师证号码
备案执业时间（天）
申请时间：
年月日
申请联系人：
联系电话：
被申请机构注册卫生行政部门意见：
（盖章）
年月日
申请机构注册卫生行政部门意见：
（盖章）
年月日
附表3：
甘肃省医疗合作医师多点执业机构备案表
申请医疗机构名称（公章）
等级
申请医疗机构名称（公章）
等级
多点执业事由：
医师多点执业流向备案
备案地点：
从____________医院申请到________从年月日到年月日
多点执业人数：
____________人
备案医务人员名单(可另加附页)