类风湿关节炎诊断治疗
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
类风湿性关节炎中医诊断及治疗
气血两虚证
• 独活寄生汤加减。常用药物如寄生、独活、防风、
秦艽、细辛、当归、白芍、川芎、熟地、党参、 茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黄芪、灵仙、 鸡血藤等
肝肾虚损证
• 偏阳虚证：用右归丸合阳和汤加减。常用药物如
熟地、山萸、山药、枸杞、杜仲、肉桂、附子、 菟丝子、当归、鹿角霜、白芥子、麻黄、炮姜、 黄芪、党参、寄生、独活、威灵仙、鸡血藤等
类风湿性关节炎中医诊断及治疗
病因病机
• RA属中医“历节病”、“尪痹”的范畴，其
• 病程多反复发作缠绵难愈。 • 病因病机 • 肝肾不足，气血亏虚 ，正虚邪恋，感受风寒
湿邪，寒热错杂 ，痰瘀互结，阻滞经脉。
辨证分型
• 风寒湿型 • 风湿热型 • 分型论治 • 寒热错杂型 • 气血亏虚型 • 肝肾亏损型
合理的调摄和饮食
• 情绪要乐观，避免出现抑郁或焦虑，要有战胜疾 病的信心，才能提高依从性；
• 合理饮食，避免出现营养不Fra bibliotek。制定合理的治疗方案
• 早诊断早治疗（发病3月内，治疗效果和预后相对较好）。
• 根据患者的身体、经济状况制定一个安全、有效、经济的 治疗方案。
• 治疗方案要个体化，不能千篇一律把诊疗指南的用药都用 上。
• 越婢加术汤
• 多用于类风关急性发作期，表现为风湿热痹者。
• 防已黄芪汤
• 适用于气虚湿阻之RA。
• 麻黄细辛附子汤
• 以麻黄细辛附子汤合越婢加术汤治疗类风关风 寒湿型。
• 独治寄生汤
• 治类风关日久，正虚邪实者
• 三痹汤
• 适用于RA肝肾气血不足夹风寒湿痹的治疗。
• 宣痹汤
• 适用于RA湿热痹型，湿热较重者，可与二妙 散同用。
2022年全文类风湿关节炎诊断与治疗新规范
2022年全文类风湿关节炎诊断与治疗新规范1. 引言类风湿关节炎（RA）是一种以慢性炎症性关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，其病因尚不明确。
RA严重影响患者的生活质量，甚至导致残疾。
为了提高RA的诊疗水平，我国制定了2022年全文类风湿关节炎诊断与治疗新规范，旨在为临床医生提供更为科学、合理的诊疗方案。
2. 诊断标准2.1 临床表现RA的诊断主要依据以下临床表现：1. 持续性、对称性、多关节炎症；2. 关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限；3. 关节外表现，如皮下结节、肺间质病变、眼部病变等。
2.2 实验室检查1. 类风湿因子（RF）阳性；2. 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）阳性；3. 血沉（ESR）升高；4. C反应蛋白（CRP）升高；5. 关节液检查：白细胞增多、尿酸盐结晶阴性。
2.3 影像学检查1. 手、足X线片：早期可见关节间隙狭窄、骨质疏松；2. 胸部X线片：关注肺间质病变；3. 超声：评估关节炎症、血管翳形成。
3. 疾病活动度评估3.1 疾病活动度评分工具1. 疾病活动度评分（DAS28）；2. 简化疾病活动度评分（SDAI）；3. 临床疾病活动度评分（CDAI）。
3.2 评估时机1. 初诊时；2. 治疗过程中：每3-6个月评估一次；3. 病情稳定后：每6个月评估一次。
4. 治疗原则4.1 治疗目标1. 缓解关节炎症；2. 延缓疾病进展；3. 减少关节损伤；4. 改善患者生活质量。
4.2 治疗方案1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：缓解疼痛、改善关节炎症；2. 改变病情抗风湿药（DMARDs）：延缓疾病进展、减少关节损伤；3. 生物制剂：针对特定靶点，具有较强的抗炎作用；4. 糖皮质激素：短期使用，缓解严重关节炎症；5. 传统中医治疗：中药、针灸、推拿等。
4.3 治疗策略1. 早期积极治疗：早期发现、早期干预，避免关节损伤；2. 个体化治疗：根据患者病情、年龄、体质等因素制定治疗方案；3. 联合治疗：采用多种药物联合应用，提高疗效；4. 长期治疗：RA为慢性疾病，需长期服药维持病情稳定。
类风湿关节炎诊断及治疗指南(2010年)。
吡喃羧酸类 依托度酸(etodolac)
非酸性类 萘丁美酮(nabumetone) 昔康类 吡罗昔康(piroxicam) 氯诺昔康(lornoxicam) 美洛昔康(meloxicam) 磺酰苯胺类 尼美舒利(mincaulide) 昔布类 塞来昔布(celecoxib) 依托考昔(etoricoxib) 50
3.2 病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨 僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和 程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床 上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。 此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因 素进行分析。这些因素包括病程、躯体功 能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中 自身抗体和HLA—DRl／DR4是否阳性，以 及早期出现x线提示的骨破坏等。
4．2药物治疗
4．2．1非甾体抗炎药(NSAIDs) 这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺 素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用， 是临床最常用的RA治疗药物(表5o NSAIDs对缓解患者的关 节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括 胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良 事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使 用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂 型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先 选用一种NSAID。应用数日至I周无明显疗效时应加到足 量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种 或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择 性COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID； ⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用， 建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全 者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能魄定 期监测。 NSAIDs的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、 辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植 物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反 应较少，应提倡在临床上使用。
类风湿关节炎诊断和治疗论文
类风湿关节炎的诊断和治疗【摘要】类风湿关节炎（ra）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。
ra女性多发，可发生于任何年龄，以30-50岁年龄为发病的高峰。
表现为小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎，可导致关节畸形和关节功能障碍。
早期明确诊断ra可以尽早干预治疗，便于缓解病情进展，改善患者生活质量，其中药物治疗最为重要。
【关键词】类风湿关节炎（ra）；类风湿因子（rf）；改变病情抗风湿药（dmards）1 病因及发病机制ra的病因研究迄今仍然没有明确的结论。
1.1 环境因素一些感染因素致病原，例如细菌等可以通过某些途径诱发活化免疫细胞活化，产生自身抗体，导致自身免疫。
1.2 遗传因素流行病学调查显示，ra的发病与遗传因素密切相关。
1.3 免疫紊乱免疫紊乱被认为是ra主要的发病机制。
2 诊断2.1 临床表现2.1.1 症状和体征 ra的主要表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。
受累关节一近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最多见。
2.1.2 实验室检查 ra患者可有轻至中度贫血，血沉增快、c反应蛋白和血清igg、igm、iga升高，患者血清中多数可出现类风湿因子rf、抗ccp抗体、抗角蛋白抗体（aka）、抗核周因子等多种自身抗体。
这些异常有助于对于ra的诊断和预后评估。
2.1.3 影像学检查①x线检查；②核磁共振（mri）mri在显示关节病变方面优于x线；③超声检查。
2.2 目前ra的诊断仍沿用美国风湿病学会（acr）l987年分类标准①关节内或周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤类风湿结节；⑥血清rf阳性；⑦x 线片改变。
七项中四项者可诊断为ra，第一至第四项病程至少持续6周[1]。
这个分类标准不足之处是容易遗漏一些早期或不典型的患者，不典型及早期ra容易出现误诊、漏诊，定期复查和随访可以排除可疑患者。
类风湿关节炎的诊断与治疗
• 病情活动度
• 预后不良相关的因素
达标治疗
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
RA活动性判断
• 疲劳程度 • 晨僵持续时间 • 关节疼痛和肿胀的数目和程度
• 炎性指标：ESR、CRP
• DAS28 • 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ 评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏 等。
生物DMARDs治疗
1.TNF-a阻滞剂
– etanercept（益赛普、强克、安佰诺、恩利) – infliximab（类克） – adalimumab（修美乐）
2.IL-6单抗（雅美乐） 3.IL-1R拮抗剂 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 4.CTLA4-Ig融合蛋白 感染，昂贵 5.抗CD20单抗 6.JAK抑制剂（托法替布）
–患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多 增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位 出现痛风石。
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断
• 强直性脊柱炎
– 多见于男性青壮年
– 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及
脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶
髂关节间隙消失及骨性融合。 – 血清类风湿因子阴性， HLA-B27 90% 以上 阳性。
• 早期治疗 • 联合用药
• 方案个体化
• 功能锻炼 • 病人教育
治疗
• 一般治疗
–休息、关节制动及关节功能锻炼。
• 药物治疗
– 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs） – 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）
2022年类风湿关节炎全文诊断与治疗规范
2022年类风湿关节炎全文诊断与治疗规范一、引言本文旨在提供2022年类风湿关节炎的全文诊断与治疗规范，以帮助医务人员更好地理解和处理该疾病。
二、诊断标准1. 根据美国风湿病学会（ACR）和欧洲风湿病学联盟（EULAR）的共识，诊断类风湿关节炎需满足以下条件：- 持续关节炎超过6周- 关节炎涉及3个或3个以上关节- 关节炎伴随关节肿胀或关节积液- 除外其他关节炎等疾病的可能性三、治疗原则1. 早期干预：早期诊断和治疗可有效阻止类风湿关节炎的进展和关节损害。
2. 药物治疗：- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于缓解疼痛和减轻炎症。
- 糖皮质激素：短期使用可缓解炎症反应，但长期使用需谨慎。
- 疾病修饰抗风湿药（DMARDs）：如甲氨蝶呤、甲基泼尼松龙等，用于控制疾病进展。
- 生物制剂：如抗肿瘤坏死因子（TNF）药物、白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂等，用于治疗难治性类风湿关节炎。
3. 物理疗法：包括物理治疗、康复训练和关节保护。
4. 手术治疗：适用于关节功能严重受损或无法保留的患者，如关节置换手术等。
四、随访与复查1. 患者需定期复诊，评估疾病活动性和治疗效果。
2. 随访内容包括症状、体征、关节功能评估等。
3. 根据随访结果，调整治疗方案。
五、预防与教育1. 加强公众对类风湿关节炎的认知和预防意识。
2. 鼓励患者积极参与康复训练和自我管理。
结论本文介绍了2022年类风湿关节炎的全文诊断与治疗规范，包括诊断标准、治疗原则、随访与复查以及预防与教育等方面。
希望能为医务人员提供有益的参考，以提高类风湿关节炎患者的治疗效果和生活质量。
类风湿性关节炎的早期诊断和治疗进展
非甾体消炎药
非甾体消炎药是类风湿性 关节炎的主要治疗药物之
一
非甾体消炎药的种类繁多， 包括阿司匹林、布洛芬、
吲哚美辛等
非甾体消炎药的作用机制 是通过抑制环氧化酶活性， 减少前列腺素的生成，从
而减轻炎症和疼痛
非甾体消炎药的副作用 包括胃肠道反应、心血 管风险、肝肾功能损害
所差异
药物副作用：部 分药物存在副作 用，可能会影响 患者的生活质量
康复治疗时间长： 类风湿性关节炎 的康复治疗需要 长期坚持，患者 需要克服心理和 生理上的困难
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
Part Six
类风湿性关节炎的 预防和管理
预防类风湿性关节炎的发病和复发
保持良好的生活习惯，避免过 度劳累和压力
04 类 风 湿 性 关 节 炎 的 手术治疗进展
06 类 风 湿 性 关 节 炎 的 预防和管理
Part One
单击添加章节标题
Part Two
类风湿性关节炎的 早期诊断
早期诊断的重要性
早期诊断可以及时治疗，减轻患者痛苦 早期诊断可以防止病情恶化，提高生活质量 早期诊断可以降低治疗成本，减轻患者经济负担 早期诊断可以预防并发症，提高生存率
早期诊断的困难和挑战
类风湿性关节炎的 症状多样，早期症 状不明显，容易与 其他疾病混淆
缺乏特异性的早期 诊断指标，导致诊 断困难
早期诊断需要综合 考虑临床表现、实 验室检查和影像学 检查等多方面因素
早期诊断的准确性 对治疗效果和预后 有重要影响，因此 需要不断探索和改 进诊断方法
Part Three
保持良好的饮食习惯，避免摄 入过多的脂肪和糖分
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
AFA
35.9
抗CCP抗体 46.6
抗MCV抗体 75.6
91.6 89.0 91.6 89.8 93.7 96.6 92.5
类风湿的治疗
• 上世纪50年代以前，经验医学阶段 • 上世纪50年代以后，科学治疗阶段 • 上世纪90年代之后，循证医学阶段 • 本世纪10年代以后，精准云的时代
美国仙丹的由来
类风湿关节炎诊断治疗
类风湿关节炎
高冠民 郑州大学一附院风湿免疫科
主要内容
什么是类风湿关节炎 类风湿关节炎的治疗理念 类风湿关节炎的治疗方法
什么是风湿性疾病
骨内科:是一组以内科治疗为主
的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫 性结缔组织病及各种病因引起的关
节和关节周围软组织（肌、肌腱、 韧带等）的疾病。 绝不只是风湿和类风湿
* 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节 * ≥3条可诊断RA。
北大标准、1987年标准、2010年标准的比较
项目
敏感性（%） 特异性（%）
2010年ACR/Eular标准
79.5
73.3
1987年ACR标准
58
93.6
CERA标准
84
87
什么是类风湿关节炎总结
• 是一种风湿性疾病 • 是自身免疫引起的 • 以关节侵蚀破坏为标志的 • 影响全身多个系统的疾病
Based on VAS of 100mm Prevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11.
不同缓解标准对X-ray转归的预测
各种临床缓解指标 DAS28 ≤ 2.6
Rheumatoid Nodules in the Brain
Rheumatoid Nodules in the Lung
Pulmonary Nodules, Cavitary
Scleromalacia Perforans
2010年ACR/EULAR标准 有助于早期RA诊断
• 目标人群： 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀)，用其他疾病不能得到更好解释的
考察名医的结论
不是风湿医生但是会看风湿病
• 了解风湿病高级医生的共同特点，掌握了风湿 病就掌握了临床思路的精髓
• 肾病科：普及班，风湿科：提高班
作为风湿医生， 最让我们骄傲是我们朋友遍天下
类风湿关节炎的实质
定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎 为特征的系统性自身免疫病.
关节滑膜的慢性炎 症，形成血管翳
• RA分类标准(按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿关节炎)
RF：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白 Daniel Aletaha, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62(9): 2569-2581
ESR：血沉
ACR/EULAR标准是预测标准
1个以上关节炎
否
是
非RA
能否用其他疾病解释?
否
是
有无典型的影像学改变?
否
是
诊断为非RA
应用分类标准 诊断为RA
需要更好的预后区分标准 E-RA北大标准
1、晨僵≥30分钟 2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎 3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀 4、类风湿因子（RF）阳性 5、抗CCP抗体阳性
侵犯关节软骨、软骨下 骨、韧带和肌腱等
最终导致关节畸形 和功能丧失
可能要发生侵蚀
Modern Practical Medicine , March 2004 , Vol .16, No.3
已经发生侵蚀
肉眼所见RA增生滑膜
致残
Swan Neck Deformity and Boutonnière Deformity
DAS28 Score
Disease Activity
每1-3个月调整药物
DAS28 2.6: 进行
下一步治疗方案
5.1
DAS28 2.6: 继
续该治疗方案
DAS28 2.6 且维 3.2
持至少6个月: 逐渐
2.6
递减药物
Severe
Moderate Low Remission DAS28 <2.6
• 美国梅奥诊所 世界上最大的诊所 拥有五万工作人员
➢亨奇：患肝病而出现黄疸 的患者的类风湿关节炎症状常常会有所减轻；
妇女怀孕后，类风湿关节炎也会减轻！ ➢肯道尔和赖希斯坦：分离、纯化并鉴定了一
种新的激素：化合物E（Compound E），后 改名为可的松 ➢1950年开启了类风湿治疗的新时代
RA治疗的新理念
停药或者减药的指征
减药标准
DAS44<2.4或DAS28<3.2,且维持3-6月，逐 渐减量至停用
– 血清补体水平多数正常或轻度升高
实验室检查
• 急性期时相产物
– ESR – C反应蛋白（CRP）
• 抗“O”？(All unnecessary tests are abnormal)
类风湿关节炎相关抗体的意义
敏感性（%） 特异性（%）
APF
48.7
AKA
44.1
抗Sa
36.7
抗RA33 24.8
• 达标治疗 • 早期干预 • 尽快缓解 • 高度个体化
达标 制定治疗计划的前提
需要治疗到什么程度 目标可以量化，方便前后比较和交流 量化指标和实际病情有一定线性关系
DAS28临床缓解标准
DAS28 = 0.56*√(TJC28) + 0.28*√(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价
达到临床缓解患者 未达到临床缓解患
伴有较好X线转归的 者有较好X线转归的
比例
比例
60%
59%
DAS28 ≤ 2.0
70%
59%
SDAI ≤ 3.3
77%
50%
TJC28 SJC28 CRP PGA ≤ 1
CDAI ≤ 2.8
66% 75%
17% 51%
Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13
怀疑RA应做的检查
• 标志性检查 RF不等于RA
• 鉴别性检查 必须检查ANA
• 病情判断的检查 • 身体状况的检查
RA随诊的检查
• 治疗效果的判断 • 药物副作用的检查
实验检查
– 多数活动期患者有轻至中度正细胞低色 素性贫血，白细胞数大多正常，有时可 见嗜酸性粒细胞和血小板增多
– 血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升 高