类风湿关节炎解答

治疗中注意！
经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈 RA 为防止病情复发原则上不停药，但可依据 病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。 定期复诊。
预后
大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关节 破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患者 病情缓解 只有少数患者最终致残
常用于 R A 的 DM AR Ds
起效 常用剂量 药物 (mg) 时间 (个月) 7.5~15 甲氨蝶呤 1-2 每周 给药 途径 毒性反应
柳氮磺吡 1-2 啶 来氟米特 1-2 氯喹 2-4
1000 2~3 次/日 10~20 1 次/日 250 1 次/日
口服 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 肌注 脱发， 偶有骨髓抑制、 肝脏毒 静注 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 口服 皮疹， 偶有骨髓抑制、 胃肠道 不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 口服 腹泻、 瘙痒、 可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒 性、 心肌损害， 禁用于窦房结 功能不全，传导阻滞者
治疗方案—药物治疗
NSAIDs DMARD 糖皮质激素
植物药
NSAIDs
具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选 择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的 NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、 凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效 才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏
金诺芬
口服
硫唑嘌呤 2-3
口服
青霉胺
3-6
口服
糖皮质激素
迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性 发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器 官受累的重症患者，剂量视病情而调整。 小剂量能缓解多数患者的症状，可作为 DMARDs 起效前的“桥梁”作用，或疗效不 满意时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用 DMARDs。

2.银屑病关节炎 银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关 节炎很相似。但本病患者有特征性银屑 疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。 常累及远端指间关节，早期多为非对称 性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。

3.强直性脊柱炎 本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊 柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表 现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛， 并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌 腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫 状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不 全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合， 并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显 的家族发病倾向。
nabumetone
piroxicam 30-86 meloxicam nimesulide celecoxib rofecoxib 20 2-5 11 17
治疗方案---DMARDs
较NSAIDs发挥作用慢，临床 症状的明显改善大约需1-6个 月，故又称慢作用药(SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 一般首选甲氨蝶呤
RA 分类（诊断）标准（1987）
定义 5. 类风湿结节 注释 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或 关节周围有皮下结节 6. 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含 量异常，而该方法在正常人群中的阳 性率小于 5％ 7. 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风 湿关节炎放射学改变：骨质侵蚀或骨 质疏松
X线检查 RA Ⅲ期
关节间隙狭窄，
关节脱位
X线检查 RA Ⅳ期
骨质破坏，纤维
和骨性强直
X线检查
诊断要点—诊断标准
诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线 改变（及早摄包括腕关节在内的双手相 和受累关节） 典型病例按1987年美国风湿病学会分类 标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以 求早期诊断
糖皮质激素
激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；
能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感 染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节 功能。
伴关节外损害及Still病者用常规剂量
植物制剂
雷公藤 青藤碱 白芍总甙
其他治疗
生物制剂 TNF-α单克隆抗体（infliximb） 人可溶性TNF受体融合蛋白 （Etanercept） 干细胞移植 基因治疗
Thank You!
活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细 胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小 板增多 IgG、IgM、IgA可升高 补体多数正常或轻度升高 60%-80%患者有高水平RF 其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗 核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸肽抗体 （抗CCP)等对RA的诊断有较高的特异性
类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在 20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、头枕部、踝部、 腰骶部等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布， 质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现 提示病情活动。深部结节好发于胸膜和心包膜的表面以及肺 或心脏的实质组织。
诊断要点—实验检查
RA的外科治疗
滑膜切除术
人工关节置换术 其他软组织手术
关节融合术
中医治疗
中药：当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三 七、泽兰、益母草、络石藤、海风藤、鸡血 藤、桃仁、红花、全虫、蜈蚣、僵蚕、地龙、 蜂房、蛇类……….. 针灸
心理和康复治疗
教育 注重心理治疗 治疗方案的选择和疗效评定应结合 患者精神症状的改变
400-1000 400-1000
ห้องสมุดไป่ตู้
常用于治疗 R A 的 N SAIDs
分类 非酸性类 萘丁美酮 昔康类 炎痛昔康 烯醇酸类 美洛昔康 磺酰苯胺类 尼美舒利 昔布类 塞来昔布 罗非昔布 英文 半衰期 (小时) 24 每日总剂 每次剂 次/日 （mg） 量（mg） 1000-2000 20 15 400 200-400 12.5-25 1000 20 7.5-15 100-200 100-200 12.5-25 1-2 1 1 2 1-2 1
RA 分类（诊断）标准（1987）
定 义 1. 晨僵 2. 3 个或 3 个 区域以上关 节部位的关 节肿 3. 手关节肿 4. 对 称 性 关 节肿 注 释 关节及其周围僵硬感至少持续 1 小时（病 程≥6 周） 医生观察到下列 14 个区域 （左侧或右侧的 近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、 踝及跖趾关节）中累及 3 个，且同时软组 织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程≥ 6 周) 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一 个关节肿胀 (病程≥6 周) 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、 掌 指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对 称) (病程≥6 周)
常用于 R A 的 DM AR Ds
药物 羟氯喹 起效 常用剂量 (mg) 时间 (个月) 2-4 200 1~2 次/日 4-6 3 1~2 次/日 50~150 1 次/日 250~750 1 次/日 给药 途径 口服 毒性反应 偶有皮疹、腹泻，罕有视网 膜毒性， 禁用于窦房结功能 不全，传导阻滞者 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑 制、血小板减少、蛋白尿， 但发生率低，腹泻常见。 骨髓抑制、偶有肝毒性、早 期流感样症状（如发热、胃 肠道症状、肝功能异常） 皮疹、口腔炎、味觉障碍、 蛋白尿、骨髓抑制、偶有严 重自身免疫病

4.系统性红斑狼疮 本病患者在病程早期可出现双手或腕关节 的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、 口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或 抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现， 而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不 出现关节畸形。实验室检查可发现多种自 身抗体。
治疗原则
给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨 破坏。 防止关节破坏，保护关节功能，最 大限度的提高患者的生活质量，是 最高目标
符合五条或五条以上并至少连续 2 个月者为 临床缓解
疾病缓解
下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热
诊断要点—鉴别诊断
全身性骨关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等

1.骨关节炎 多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、 髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较 少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。 晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见 Heberden和Bouchard结节，膝关节可触及摩擦感。 不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿 因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。
常用于治疗 RA 的 NSAIDs
分类 英文 半衰期 (小时) 2 14 1.2 2 3-11 18 3 8.3 每日总剂 每次剂量 次/日 （mg） （mg） 1200-3200 400-600 500-1000 250-500 180 60 75-150 75 400 90-180 25-50 25 200 30-60 3-4 2 3 3-4 3 2 3 1 丙酸衍生物 ibuprofen 布洛芬 naproxen 萘普生 洛索洛芬 loxoprofen 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin sulindac 舒林酸 阿西美辛 acemetacin 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac
Ⅰ级 能胜任日常生活中各项活动
Ⅱ级 生活自理和工作，非职业活动受限
Ⅲ级 生活自理，但职业和非职业活动受限 Ⅳ级 生活不能自理，且丧失工作能力
诊断要点—临床表现
近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见 关节呈对称性肿胀、压痛、活动痛伴晨僵 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺 侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并 可有全身、皮肤、心、肺、眼、肾、周围神经病变等