关于室早及室速的体表心电图定位 (2)课件

QRS环（心室除极心电向量环）的形成：
心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的 左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传 下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用 0.005s一0.01s) ，通过右束支传来的激动到达心 尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、 右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦 肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。 左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外 膜面除极。当右室壁的绝大部分已除极后，还有 相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为 ，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是 心室壁中最后除极的部分。
首先可通过QRS波形特点初步判断异位激动来 源于左室还是右室，高位还是低位。其临床意 义在于来源于左室的异位起搏几乎均为器质性， 异位起搏点越低，恶性度越高。 来源于右室的室早或者室速，右室部分心肌先 行激动，故类似左束支阻滞图形；反之，来源 于左室的室早或室速则多数类似右束支阻滞图 形，但左室间隔面、主动脉窦等特殊部位起源 的室速亦可成左束支图形；高位室间隔来源的 早博由于可以同时向左右束支下传，QRS波形 与窦性QRS波形几乎差不多。 异位激动的起源点越低，QRS波形宽大畸形越 明显。如时限≥0.14 s，振幅较低，多个切迹多 为病理性；此外，间隔部起源的异位心搏QRS 往往比游离壁起源的窄。
普通的心电图诊断标准中关于室早的诊断标准不适 用于室间隔早搏。有如下情况考虑室间隔早搏：
如原有心律室内传导正常，提前发生的QRS-T与同 导联QRS-T波形基本相同；如原有心律存在室内传 导异常，QRS-T呈现宽大畸形，而提前发生的QRS 形态接近正常；提前发生的QRS前无相关的心房波 。
QRS波电轴方向则主要与心肌的激动传导方向 有关。下壁、心尖部起源的激动由下向上传导， 故Ⅱ、Ⅲ、avF主波向下，反之，高位基底部、 右室流出道、高位左室间隔或高位侧壁起源的 激动由上向下传导，Ⅱ、Ⅲ、avF主波向上。左 室异位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示来源于左室 间隔面，主波向下则可能来源于左室游离壁； 右室异位心搏，Ⅰ、avL主波向上提示来源于后 下间隔面或游离壁，主波向下则可能来源于前 上间隔面。 胸前导联主波若均成正向性，提示为心底部、 后壁起源，均为负向性提示为前壁、前间隔或 心尖间隔部。 如有导联呈现为QS型，则提示激动可能起源于 投影于该导联的部位，故传导方向背向该导联。
希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右 侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的 分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为 右束支。
右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏 束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔 右侧向前下方向走行.右束支的开始段是在心室间 隔右侧的心内膜下，中段(肌内段)自内膜下穿入 间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而 位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末 段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开 始分支，这才开始把激动传入右室壁。
心室除极过程模式图
心电向量与心电向量环
QRS向量环
心电图的二次投影图象
QRS向量环在额面导联的投影
qR
avR
Байду номын сангаас
－Ⅰ ＋
avL
rSr’
－
QR
－
Ⅱ
Ⅲ
＋
＋
Rs
Rs
avF
Rs
QRS向量环在胸前导联的投影
－ －
－
＋ V5
Rs
＋
＋
V3
V1
rS
RS
早博或者室速发生时，由于局部心肌 先行激动，再将激动传至心室其它部 位，故同侧心室先除极，对侧心室除 极延迟，心室除极顺序发生改变，生 成的向量环及其投影也随之改变，可 根据心电向量的概念导出早博或者室 速发生的大概部位。
室性早搏定位诊断:
左束支主干早博 呈右束支阻滞图形； 左后分支早博 呈右束支加左前分支阻滞图 形； 左前分支早博 呈右束支加左后分支阻滞图 形； 左室后壁早博 V1-V6 QRS主波向上‘ 左室前壁早博 V1、V2主波向上，V5、V6 主波向下
室性早搏定位诊断:
室间隔早搏
早搏起自室间隔上、中、下部，起源位置越高， QRS形态越接近室上性，QRS时限通常小于0.11 s 。若基本心律原呈束支传导阻滞或预激综合征，室 性心律等，并发的早搏可呈“反正常化”。
室性早搏定位诊断:
室间隔早博 波形与窦性大同小异， QRS时 限≤0.11 s；
右束支早博 呈左束支阻滞图形；
右室肌性早博 右室流出道及右室心尖部多 见。右室流出道早博类似左束支阻滞图形， 电轴正常；右室心尖部早博 Ⅰ、avL成R型， Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V4均为QS型，有的V5、 V6也可成QS型；
心脏传导系统
窦房结 结间束 房室结 房室束
右束支
左束支
正常心电活动始于 窦房结，兴奋心房 的同时经结间束传 导至房室结（顺序 传导在此处延迟 0.05～0.07S）， 然后循希氏束→左、 右束支→普肯耶纤 维顺序传导，最后 兴奋心室。这种先 后有序的电激动的 传播，引起一系列 电位改变，形成了 心电图上的相应的 波段。
关于室早及室速的 体表心电图定位 (2)
心脏传导系统
心脏的特殊传导系统由 窦房结、结间束（分为 前、中、后结间束）、 房间束（起自前结间束， 称 Bachmann 束 ） 、 房室束、束支（分为左、 右束支，左束支又分前 分支和后分支）以及普 肯耶纤维）构成。心脏 的传导系统与每一心动 周期顺序出现的心电变 化密切相关。
上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧 上，但都尚未与心肌直接联系.根据多年的 研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维 进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔 分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右 上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支 各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同 时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使 心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。
左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣 和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在 室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成 前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支 ，吻合成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达 左心室前乳头肌;后支达后乳头肌。约60％ 的人中除上述二大分支外另一个中心支，向 下沿行至间隔中部，因此名为间隔支。