近年省内外11月典型危险化学品事故
危险化学品安全事故案例
④煤矿值班领导并未带班下井.
夜班带班领导为安全副矿长齐谷明， 齐谷明并未按规定带班下井。更让人 意外的是，大班长岳友山也未下井工 作。
事发时，齐谷明在矿上睡觉。事 发后，齐谷明并不是及时救人，而是 从煤矿小斜井进入矿井中。随后，从 小斜井跑出，伪装带班下井后逃生的 假象。
(3)安全事故法律责任追究程序启动
(1)事故经过 2007年4月18日7时53分左右，辽宁省
铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包滑 落事故，装有30吨钢水的钢包在吊运下落 至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出， 冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内 正在交接班的32人全部死亡，2名操作工重 伤。
(2)事故的直接原因：
炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作 业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀 断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷， 制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制 动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继 续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆， 钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
(4)事故的直接原因
这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处 理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲 苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生 成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产 生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内 无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出， 静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用， 有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯 储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化 静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝 化物在高温下发生爆炸。
(3)事故主要原因
①是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工 艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违 规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管 理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车 间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
危险化学品典型事故案例
危险化学品典型事故案例2014年杜邦公司美国休斯敦化工厂泄漏事故致4死1伤2014年11月16日消息：世界第二大化工公司、美国杜邦公司位于休斯敦东南拉波特地区的工厂，15日发生化学品泄漏事故，5名工人直接暴露于有害气体甲硫醇中，造成4人死亡、1人被送往医院救治。
杜邦公司发言人伍兹(Aaron Woods)证实，15日凌晨4时左右，位于斯特朗路厂区一个储存甲硫醇的存储罐阀门失效，造成甲硫醇大量泄漏。
工人和紧急救援人员6时左右控制住了泄漏，但已有5名工人暴露在有害气体中。
其中4人在厂区内死亡，1人被送往附近的星海假日医院，伤情不会危及生命。
在化学品溢出时，4名死亡员工之一曾下落不明。
杜邦拉波特厂区约有320名雇员，“这是该厂区第一次发生这样的泄漏事故。
”伍兹表示，“我们现在的重点是这些员工”。
拉波特应急管理协调员萨格斯(Jeff Suggs)指出，泄露的甲硫醇为无色有害易燃气体，有一股臭鸡蛋或臭鱼的难闻气味，通常用于天然气添加剂、保护农产品蛋白质的合成剂或杀虫剂。
今次泄漏出的甲硫醇不会对附近社区构成危害。
休斯敦西南地区的密苏里市、糖城和罗森伯格市均有居民报告闻到刺鼻气味，警方认为这也是约60公里外的杜邦公司工厂当天化学品泄漏导致。
美国有毒物质与疾病登记署(ATSDR)记录显示，人体直接暴露于甲硫醇中会引起严重的呼吸系统、皮肤或眼睛炎症；吸入后可引起头痛、头晕、恶心及不同程度的麻醉；高浓度吸入可引起呼吸麻痹而死亡。
2014年江苏昆山中荣金属制品有限公司8.2特大爆炸事故2014年8月2日，昆山中荣金属制品有限公司抛光车间的粉尘爆炸特别重大事故，造成75人死亡、185人受伤。
正是这个特别重大的爆炸事故为这个全国县级“首富”城市蒙上一层重重的阴影。
4日，国务院“8.2”特别重大爆炸事故调查组根据暴露的问题和初步掌握的情况，对事故作出判定：问题和隐患长期没有解决，粉尘浓度超标，遇到火源，发生爆炸，是一起重大责任事故。
2022年重大安全生产事故案例
2022年重大安全生产事故案例
xx省xx市应急管理局公布了xx市xx县xx有限公司“11·20”较大爆燃事故调查报告。
2022年11月20日9时20分许，位于xx县工业园区的浙江昌明药业有限公司发生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失约650万元。
事故调查组认定，xx有限公司“11·20”爆燃事故是一起环保设施提升改造过程中发生的较大生产安全责任事故。
事故直接原因：电焊工陈某富在位于调节池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平台进行电焊作业时溅落的火花引燃下方观察井口外逸的易燃气体，因调节池Ⅱ内部有达到爆炸极限的可燃气体气氛，外部燃烧的能量通过拆除的废气排放管道口进入调节池Ⅱ，继而引起调节池Ⅱ爆炸。
事故企业主要问题：昌明药业未有效落实安全生产主体责任，存在动火作业风险分析和管控措施不到位，安全风险辨识不到位，擅自拆除废气排放管导致易燃有害废气长时间直排大气，边生产边施工风险管控不到位等问题。
典型事故案例(2006.11)
3、对待温度升高、超标报警的工艺 异常处置，完全处于失控是该罐爆炸的主 要致因。 工艺控制指标20±5℃，报警设定值 上、下限为30℃、18℃。有章不循，视而 不见，听而不闻，随之任之。
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三、事故教训： 1、《停产方案》制定，存在明显缺陷。 2、企业疏于管理，负有主体责任。 3、掌握危险物质（自聚、自燃、控温、 自分解等）的风险辨识、监控对策。
危险化学品 典型事故案例
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案例1： 上海 丙烯酸储罐爆炸 2006年11月13日
10月31日，上海华谊丙烯酸有限公司丙 烯酸装置停车检修，T4204B丙烯酸储罐温度 自11月3日起从25℃渐升至75℃，于11月13日
3:50发生爆炸，罐顶15块碎片炸飞，罐壁内凹。
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一、基本情况： 该罐容积500m3，常压。爆炸前，留有 4.7%液位，折合20t丙烯酸。丙烯酸闪点为 54℃，易自聚，聚合热为16kcal/mol，添 加阻聚剂（对羟基苯甲醚）。
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据专家确认，系使用报废轮胎并严重超载， 由交通事故导致的液氯泄漏特大责任事故。 从业人员意识淡薄、多头监管形成“怪圈”、 区域协调机制缺失是酿成事故的背后原因。 驾驶员和押运员，分别以“危险物品运输肇 事罪”判处有期徒刑六年六个月。
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案例6： 案例 ：吉林石化公司双苯厂苯胺二车间爆炸 继发松花江污染事件
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21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施， 但喷势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业 人员使用灭火器灭火，但由于粉末喷不到着火部位 而失败。随后关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁 的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后，作业人 员试图上提顶驱拦断钻杆，也未成功。于是，开通 反循环压井通道，启动泥浆泵，向井筒环空内泵注 重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线 阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在继续。
历史上十一月发生的事故
【事故案例学习点评】1、《历史上十一月》（中国化学品安全协会）共收集典型事故案例31起。
火灾爆炸事故20起；中毒窒息事故有9起；易燃易爆气体泄漏紧急疏散事故1起；坍塌事故1起。
其中与公司密切相关的典型事故案例共30起。
2、进入十一月，随着气温下降，操作工、检维修人员的规范操作及精心程度都有所下降。
生产装置运行过程及检维修过程中易发生易燃易爆、有毒有害气液泄漏，泄漏比较容易形成爆炸性混合物，历史上十一月发生的火灾爆炸事故高达20起，中毒窒息事故9起，如果我们在生产与检修中不加以重视，就容易发生此类事故；根据历史上十一月发生的事故，也提醒我们日常做好生产装置的隐患排查治理，同时要搞好个体防护，防范中毒，施工作业要程序化、科学化；另外，各单位要加强上下班交通安全的宣传与检查力度，确保上下班交通安全。
各单位要认真组织员工学习《历史上的十一月》发生的事故，吸取教训，举一反三，确保安全受控的形势不被晃动，学习完成时间2015年11月10日。
【典型案例分享】案例一：1994年11月4日，浙江省杭州电化集团公司聚氯乙烯车间氯化氢工段，塑料盐酸贮槽发生化学爆炸，造成2人死亡，1人轻伤。
事故原因：经调查组查证实，这次盐酸贮槽的爆炸，其性质为违章作业而引起的化学爆炸，其爆炸性气体为氢气。
合成盐酸是以氯气与氢气在合成炉中燃烧合成氯化氢，再经冷却塔吸收而得。
根据工艺要求，氢气与氯气合成分子比为 1.05～1.1：1，其未反应完全的过量氢气随盐酸溶解，夹带流入贮槽，而积于贮槽内。
案例二：2005年11月13日，吉林省中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂苯胺车间发生爆炸，经济损失达6908万元，并引发松花江污染事件，造成8人死亡，60人受伤。
事故原因：由于操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温;恢复进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。
国家安全监管总局关于山东联合化工股份有限公司“11.19”重大爆燃事故情况的通报
国家安全监管总局关于山东新泰联合化工股份有限公司“11•19”重大爆燃事故情况的通报安监总管三[2011]181号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：2011年11月19日14时左右，山东新泰联合化工股份有限公司发生一起爆燃事故，造成15人死亡、4人受伤。
依据有关规定，国务院安委会已对该事故的查处实行挂牌督办，查处结果将及时向社会公布。
为深刻吸取事故教训，进一步加强化工企业安全生产工作，有效防范和坚决遏制类似事故发生，现将事故有关情况通报如下：一、事故企业基本情况山东新泰联合化工股份有限公司位于山东省新泰市楼德镇新泰市化工园区内，原为泰安市双丰化肥有限公司，始建于1966年，2009年被山东联合化工有限公司（位于山东省淄博市）收购为全资子公司。
企业固定资产7000余万元，员工600余人。
主要产品的年生产能力为合成氨8万吨，尿素10万吨，三聚氰胺（商品名为密胺）3万吨，甲醇1.5万吨。
2005年3月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证。
这次发生事故的3万吨/年三聚氰胺装置由山东省医药工业设计院（系化工石化医药行业专业甲级资质）设计，于2011年7月投料生产，主要生产原料为尿素、二氧化碳，辅助材料为熔盐、道生油（含联苯26.5%、联苯醚73.5%，也称导生油）。
生产工艺为气相淬冷法，即：由液体尿素在反应器内遇载气（二氧化碳，0.25Mpa,400℃），转化为三聚氰胺。
该装置不属于危险化学品生产装置，其产品和主要原料均不属于危险化学品。
二、事故简要经过11月19日7时左右，操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。
7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。
为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人（均为企业内部员工）在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。
国家安全监管总局关于江苏联化科技有限公司“11.27”爆炸等事故的通报
国家安全监管总局关于江苏联化科技有限公司“11.27”爆炸等事故的通报文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)•【公布日期】2007.12.10•【文号】安监总危化[2007]251号•【施行日期】2007.12.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】劳动安全保护正文国家安全监管总局关于江苏联化科技有限公司“11.27”爆炸等事故的通报（安监总危化〔2007〕251号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：11月27日10时20分，江苏联化科技有限公司（以下简称联化公司）重氮盐生产过程中发生爆炸，造成8人死亡、5人受伤（其中2人重伤），直接经济损失约400万元。
此外，11月8日，吉林松原石油化工股份有限公司在建干气综合利用装置利用导热油脱除管道系统内残留水分过程中导热油泄漏着火，造成4人死亡；11月28日，浙江湖州菱化实业股份有限公司亚磷酸二甲酯生产过程中发生爆炸，造成3人死亡。
事故发生后，国务院领导同志作出重要批示，要求核实情况，调查事故原因；做好环境监测，确保居民安全。
相关省和国家安全监管总局就采取切实措施解决暴露出的问题、防止类似事故发生提出明确要求。
根据初步调查和分析，现将联化公司“11.27”爆炸事故情况及下一步工作要求通报如下：一、联化公司“11.27”爆炸事故的基本情况联化公司位于江苏省盐城市响水县陈家港化工集中区，成立于2003年10月，民营股份制企业。
主要产品及生产能力分别为联苯菊脂500吨/年、广灭灵1000吨/年、2-氰基-4-硝基苯胺1500吨/年、分散蓝79#滤饼1000吨/年、分散橙30#滤饼1500吨/年等，共有6个生产车间。
爆炸事故发生在五车间分散蓝79#滤饼重氮化工序B7厂房。
（一）事故发生简要经过重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和亚硝酸钠反应制得亚硝酰硫酸，再加入6－溴－2，4－二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。
2018历史上11月发生的危险化学品事故
历史上十一月发生的危险化学品事故一、国内事故石油化工吉林省松原石油化工股份有限公司“11•6”爆炸火灾事故2011年11月6日，吉林省松原石油化工股份有限公司发生爆炸火灾事故，造成4人死亡，7人受伤。
事故的直接原因是：气体分馏装置脱乙烷塔顶回流罐由于硫化氢应力腐蚀造成筒体封头产生微裂纹，微裂纹不断扩展，致使罐体封头在焊缝附近热影响区发生微小破裂后进而整体断裂，发生物理爆炸，罐内介质（乙烷与丙烷的液态混合物）大量泄漏，与空气中的氧气混合达到爆炸极限后，遇明火发生闪爆，并引发火灾。
大连西太平洋石油化工有限公司“11•18”中毒事故2017年11月18日，大连西太平洋石油化工有限公司发生中毒窒息事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失368万元。
事故的直接原因是：大连西太平洋石油化工有限公司的承包商河南鄢陵京顺石化机械设备有限公司在清洗E7001C、E7001D两台换热器作业中，使用含盐酸的清洗剂，并将清洗剂直接倒在含有硫化亚铁和二硫化亚铁污垢的管束上，反应释放出硫化氢气体，导致9名作业人员中毒。
中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司“11•30”较大机械伤害事故2017年11月30日，中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司炼油厂二车间发生管束突出导致的机械伤害事故，造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤，直接经济损失644.52万元。
事故的直接原因是：设备安装公司施工人员在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时，带压拆卸油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓，螺栓断裂失效，管箱与管束突出，撞击现场人员导致人员伤亡。
精细化工济南华阳应用技术有限公司“11•14”有毒气体泄漏事故2004年11月14日，济南华阳应用技术有限公司发生有毒气体泄漏事故，造成3人死亡，5人中毒，直接经济损失约200万元。
事故的直接原因是：3-巯基丙酸车间工人违反工艺操作规程，导致系统内压力升高引起硫化氢大量泄漏。
操作工在撤离过程中先后晕倒在车间内，隔壁车间的值班人员发现后在没有采取任何防护措施的情况下进入现场抢救中毒人员，又造成了多人中毒。
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近年省内外11月典型危险化学品事故
一、吉林省松原石油化工股份有限公司“11·6”爆炸火灾事故
2011 年 11 月 6 日，吉林省松原石油化工股份有限公司发生爆炸火灾事故，造成4人死亡，7人受伤。
事故的直接原因是：气体分馏装置脱乙烷塔顶回流罐由于硫化氢应力腐蚀造成筒体封头产生微裂纹，微裂纹不断扩展，致使罐体封头在焊缝附近热影响区发生微小破裂后进而整体断裂，发生物理爆炸，罐内介质(乙烷与丙烷的液态混合物)大量泄漏，与空气中的氧气混合达到爆炸极限后，遇明火发生闪爆，并引发火灾。
二、重庆市长寿县长风化工厂“11·7”二苯甲酮工段泄漏爆炸事故
2001 年 11 月 7 日，重庆市长寿县重庆长风化工厂发生爆炸燃烧事故，造成3人死亡，7人受伤，直接经济损失70余万元。
事故的直接原因是：在光气化釜检修后恢复生产时，操作人员未按工艺要求操作，在温度偏低时加入过量光气，导致光气积聚过多。
当釜内温度升高后，光气与苯发生剧烈反应，釜内压力升高，导致尾气管破裂漏气，达到爆炸极限的苯蒸汽被静电引燃，发生爆炸。
三、中国石油吉化双苯厂“11·13”爆炸事故
2005 年 11 月 13 日，中国石油吉化分公司双苯厂发生爆炸事故，造成8人死亡，60人受伤，其中1人重伤，并引发了松花江重大水污染事件，直接经济损失为6908万元。
事故的直接原因是苯胺二车间硝基苯精制岗位操作人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸汽阀门，导致预热器内物料气化。
恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸，产生剧烈振动，使预热器及管线的法兰失效，空气吸入系统，因摩擦静电，导致精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。
四、济南华阳应用技术有限公司“11·14”有毒气体泄漏事故
2004 年 11 月 14 日，济南华阳应用技术有限公司发生有毒气体泄漏事故，造成3人死亡，5人中毒，直接经济损失约200万元。
事故的直接原因是3-巯基丙酸车间工人违反工艺操作规程，导致系统内压力升高引起硫化氢大量泄漏。
操作工在撤离过程中先后晕倒在车间内，隔壁车间的值班人员发现后在没有采取任何防护措施的情况下进入现场抢救中毒人员，又造成了多人中毒。
五、山东新泰联合化工有限公司“11·19”爆燃事故
2011 年 11 月 19 日，山东新泰联合化工有限公司发生爆燃事故，造成15人死亡，4人受伤，直接经济损失1890万元。
事故直接原因是：在道生油冷凝器维修过程中，因未采取可靠的防止试压水进入热气冷却器道生油内的安全措施，造成四楼平台道生油冷凝器壳程内的水灌入三楼平台热气冷却器壳程内，水与高温道生油混合并迅速汽化，水蒸汽夹带道生油从道生油冷凝器的进气口和出液口法兰处喷出，与空气形成爆炸性混合物，遇点火源发生爆燃。
六、衡水天润化工科技有限公司“11·19”中毒事故
2016 年 11 月 19 日，衡水天润化工科技有限公司在实验生产噻唑烷过程中发生甲硫醇等有毒气体外泄，致当班操作人员中毒，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失约500万元。
事故的直接原因是：生产噻唑烷过程中，反应釜内投入的氰亚胺荒酸二甲酯与半胱胺盐酸盐发生反应，产生的有毒副产物甲硫醇从投料口逸出，致投料人员吸入后中毒，4名施救人员在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，导致事故后果扩大。
七、大连西太平洋石化公司硫化氢中毒事故
2017年11月18日19点15分左右，河南鄢陵京顺石化
机械设备有限公司9名工人在大连西太平洋石化公司硫磺装置做设备检修和换热器管束清洗作业时，发生硫化氢中毒，伤员立即被送至医院，其中3人伤势较重死亡，另外6人手上送往医院救治。
八、山西榆社化工股份有限公司“11·20”爆炸事故
2010 年 11 月 20 日，山西榆社化工股份有限公司发生爆炸事故，造成4人死亡，2人重伤，3人轻伤，直接经济损失2725万元。
事故的直接原因是该公司树脂二厂二号聚合厂房一聚合釜顶部的氯乙烯单体进口管线弯头焊口开裂，物料泄漏导致发生空间爆炸。
九、宁夏中卫兴尔泰化工有限公司“11·20”中毒事故
2012 年 11 月 20 日，宁夏中卫市兴尔泰化工公司发生一氧化碳中毒窒息事故，造成4人死亡，2人受伤。
事发时合成车间正在向精炼工段再生器加铜，吊车把铜瓦吊入再生器，负责摘吊钩的操作工爬在再生器人孔摘吊钩没有摘掉，就跳入再生器中摘吊钩，随即发生一氧化碳中毒并晕倒。
车间人员没有佩戴任何防护用具进入再生器盲目施救，导致多人中毒伤亡。
十、山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸
特别重大事故
2013 年 11 月 22 日，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石化东黄输油管道发生爆炸事故，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失7.5亿元。
事故的直接原因是位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处与排水暗渠交叉穿越的东黄输油管道因腐蚀减薄破裂，造成原油泄漏。
泄漏的原油油气在流水暗渠内与空气混合达到爆炸极限，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上进行打孔破碎作业时，产生撞击火花，引发暗渠爆炸。
十一、上海市浦三路油气加注站“11·24”液化气储罐爆炸事故
2007 年 11 月 24 日，上海市浦三路油气加注站液化气储罐发生爆炸事故，造成4人死亡，30人受伤。
事发前，油气加注站在安全检查中发现隐患，停业检修。
在进行管道气密性试验时，没有将管道与埋地液化石油气储罐用盲板隔断，导致液化石油气储罐内未置换干净的液化石油气与压缩空气混合，形成爆炸性混合气体，遇现场电焊火花，引发爆炸。
十二、广东省罗定新邦林产化工有限公司“11·25”火灾事故
2008 年 11 月 25 日，广东云浮罗定市榃滨镇新邦林产化工有限公司发生火灾，事故造成3人死亡，3人受伤, 疏散了周边1公里内所有人员。
事故的直接原因是：公司萜烯树脂车间一聚合反应釜冷却盘管出水管法兰在生产过程中突然发生泄漏，泄漏的冷却水与反应釜内的催化剂三氯化铝发生化学反应,生成大量的氯化氢气体引发冲料，导致松节油、甲苯、三氯化铝等混合物大量外泄，遇到一楼包装车间、锅炉车间等非防爆区域火源，被引燃并迅速回燃，引起树脂生产及包装车间内可燃气体爆燃，造成整个萜烯树脂生产车间发生大火。
十三、江苏联化科技有限公司“11·27”爆燃事故2007 年 11 月 27 日，江苏联化科技有限公司发生爆燃事故，造成8人死亡，5人受伤，直接经济损失约400万元。
事故的直接原因是染料中间体当班操作工操作不当，本应对重氮化反应进行保温，但没有将加热蒸汽阀门关到位，致使反应釜被继续加热，导致重氮化釜内重氮盐剧烈分解，发生化学爆炸。
十四、黑龙江胜农科技开发有限公司“11·27”中毒事故2015 年 11 月 27 日，黑龙江胜农科技开发有限公司租用鹤岗市旭祥禾友化工有限公司的禾草灵车间设备进行。