三级综合医院评审细则
三级综合医院评审标准细则补充与完善
三级综合医院评审标准细则补充与完善前言三级综合医院是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，负责提供高端、高水平的医疗服务，其评审标准的完善与补充对于保障人民健康有着重要意义。
本文将就三级综合医院评审标准细则进行补充与完善。
一、医疗能力评价1.临床科室三级综合医院应当拥有基本医疗科室和专业医疗科室，并能够为各类患者提供全方位、全周期的医疗服务。
三级综合医院应当新设专业医疗科室和新设技术的申报，应当具有当地全区域通贯联动网络协作医疗服务职能，能够及时、高效地与其他医疗机构进行沟通协作。
2.医疗技术三级综合医院应当拥有独特的医疗技术、前沿的医疗设备以及一流的医疗团队，应当能够开展各种高难度、高风险的医疗技术操作，为患者提供先进的诊治手段和高品质的医疗服务。
3.病种管理三级综合医院应当实现疾病信息集成，并可实现疾病数据共享，使医疗信息化管理达到无缝对接，防止重复和分散数据的录入。
此外,三级综合医院应当建立一套多专业共同参与的病种诊断、治疗模式，提高诊疗水平。
二、医院管理评价1.人才队伍建设三级综合医院应当依托所属的高校或研究院所，拥有一支高水平、高素质、多元化的医疗人才队伍，各科室负责人应当具备博士学位或硕士学位，医疗团队应当有一定比例的博士生、硕士生和国际医学教育学生。
2.医院质量管理三级综合医院应当建立完善的医院质量管理体系，通过组织质量管理培训、细化医疗质量管理规范、开展对医疗质量的评估等多种方式，落实质量管理责任制，提高医院管理水平，保障医疗质量。
3.安全管理三级综合医院应当加强安全管理，建立系统的安全防范机制，制定管理规程和工作流程，确保患者安全和医护人员的生命安全。
同时,应当加强信息化安全管理，保护医疗机构数据的安全性和隐私性。
三、服务评价1.医疗服务三级综合医院应当提供人性化、个性化、全方位、全程化的专业医疗服务，包括手术室安排、术后恢复、住院服务等，为患者提供全方位的服务体验。
此外，三级综合医院应当积极探索智慧医疗、移动医疗、家庭医疗等新型医疗服务模式，提高服务水平。
三级综合医院评审标准细则安徽医院管理协会
3．多种设施定期维护, 保障正常。
3. 多种设施定期维护，保障正常。
3．多种设施定期维护，保障正常。
1. 根据详细岗位, 有文献明确规定个人防护规定, 根据规定, 现场检查执行状况
2. 现场检查
3. 检查消毒设备定期检查维护记录
3．检查消毒设备定期检查维护记录
3.在申请评审前执行。
3.在申请评审前执行。
1. 现场查急诊化验室
2. 提供急诊检查项目一览表
3. 急诊项目汇报时间对外公告
3．急诊项目汇报时间对外公告
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．检查项目满足危急状况下诊断需求, 开展必须旳常规检查。
2. 抽检≥90%旳急诊检查项目在规定期间内汇报。
2．抽检≥90%旳急诊检查项目在规定期间内汇报。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查, 对存在问题及时改善。
2. 进行恰当旳措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范围、干扰及参照范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
2．进行恰当旳措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范围、干扰及参照范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
5. 对有关人员进行培训。
5．对有关人员进行培训。Βιβλιοθήκη 1. 现场检查工作人员个人防护状况
2．现场检查洗眼和冲淋装置, 并试用
3. 现场检查生物安全、防火防爆等警示标识
4. 现场检查放免分析安全措施
5. 查有关人员安全培训记录
5．查有关人员安全培训记录
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．根据试验等级设置个人防护, 能执行。
有试验室安全管理制度和流程。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。
第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、引言二、评审依据1.《三级综合医院评审标准》；2.国家相关法律法规；3.卫生主管部门的要求；4.医院管理相关的国家标准。
三、评审范围本评审标准适用于三级综合医院的评审工作，包括三级甲等医院和三级乙等医院。
四、评审内容1.医疗技术能力：（1）医疗设备的购置、运行和维护情况；（2）医院各科室的技术水平和临床实力；（3）医疗技术的前沿性和创新性。
2.医疗服务质量：（1）医院内部的服务流程和规范；（2）医院对患者的关怀和照顾；（3）医院对医疗事故的处理和改进措施；（4）患者满意度调查的结果。
3.医院管理水平：（1）医院管理人员的能力和素质；（2）医院的组织架构和管理制度；（3）医院对人员培训和发展的重视程度；（4）医院财务管理和资金使用的规范性。
4.医院科研能力：（1）科研项目的数量和质量；（2）科研成果的转化和应用情况；（3）医院与科研机构的合作程度。
五、评审程序1.评审申请：医院向评审机构提出评审申请，提供相关资料，并支付评审费用。
2.评审准备：评审机构组织人员，制定评审计划和标准，并进行评审前的准备工作。
3.现场评审：评审机构对医院进行现场评审，包括查阅资料和与医院负责人和相关人员进行面谈。
4.评审报告：评审机构根据评审结果，编制评审报告并提出评审意见和建议。
5.评审结果公示：评审机构将评审结果在医院和评审机构的官方网站上进行公示。
6.评审结果审定：医院对评审报告进行审定，确定评审结果。
7.反馈和改进：医院根据评审结果进行反馈，并制定改进措施。
六、评审标准的执行评审标准的执行由评审机构负责，评审机构需具备相关医学知识和评审经验，评审人员应遵守保密原则，对评审过程和结果进行保密。
七、评审结果的意义评审结果作为三级综合医院的重要参考，对医院的发展和改进具有指导意义。
医院应根据评审结果，及时调整和优化自身的管理和服务水平，不断提高医疗质量和患者满意度。
八、评审周期评审周期一般为三年，医院在评审周期内可以根据需要申请补充评审或提前进行评审。
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标
《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。
6.医技科室主任具有正高职称＞70%。
7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。
应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。
2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
3.继续医学教育学分完成率≥95%。
4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。
三级综合医院评审标准实施细则最新
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、总则为了贯彻国家有关三级综合医院的规定，规范三级综合医院评审工作，保障医疗质量和服务水平，制定本实施细则。
二、评审内容1.医疗质量和安全管理2.人员配置和继续教育3.科室管理和医疗技术4.服务质量和满意度5.创新发展和科研成果6.行政管理和经济运营7.资产管理和技术装备三、评审标准1.医疗质量和安全管理评审将对医疗质量监控和安全管理的整体情况进行综合评估。
包括医疗质量指标达标情况、医疗质量管理体系建设情况、感染控制制度完善情况等。
2.人员配置和继续教育评审将对医院的人员配置情况进行审核，评估医院的职工配备是否合理，相应科室的医护人员是否具备相应的资格和经验。
继续教育是评审的重要内容，需要评估医院是否为医务人员提供定期的培训和学习机会。
3.科室管理和医疗技术评审将对医院的各个科室进行评估，包括科室的规划、组织架构和管理情况，以及科室的医疗技术水平和设备设施情况。
4.服务质量和满意度评审将对医院的患者服务情况进行评估，包括门诊和住院服务的质量和效率，以及患者满意度调查结果。
评审还将关注医院对特殊群体患者的关怀和服务。
5.创新发展和科研成果评审将对医院的创新发展和科研成果进行审核，包括医院是否积极开展临床研究和科研项目，以及科研成果的转化和应用情况。
6.行政管理和经济运营评审将对医院的行政管理和经济运营情况进行评估，包括医院的管理体系和管理水平，以及经济运营的效益和财务状况。
7.资产管理和技术装备评审将对医院的资产管理和技术装备情况进行审核，包括医院资产管理的规范程度和技术设备的更新与维护情况。
四、评审程序评审将采用文件审核、申报材料审核、实地查看、座谈交流等方式进行。
评审小组将根据评审标准进行评估，并将评估结果编制成评审报告。
五、评估结果评估结果将分为“合格”、“基本合格”和“不合格”三个等级。
医院需根据评估结果及时整改不足之处，并向评审机构提交整改方案和报告。
六、评审周期七、附则本实施细则自颁布之日起执行，如有需要修改，将根据实际情况进行调整。
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第六章 医院管理 合计
款
核 心
评审表述方式
• （一）评审采用、、、、 五档表述方式。 • Ａ优秀 • Ｂ良好 • Ｃ合格 • Ｄ不合格 • Ｅ不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
评审结果表达的方式
评审结果 表达的方式
优秀
良好
达标率≥
达标率≥
完全达到 一般水平之上
护理安全管理
6、意外情况 应急预案
1、护理质量与 安全管理组织
5、护理技术意外 事件应急预案
3、分析改进 4、护理风险
防范措施
2、主动报告护理不良事件
护理管理组织体系
组织体系
分层级管理
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 护理常规、专科、制度
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
福利待遇 职业防护制度
• 年月日卫生部医管司正式发布了【关于印 发《三级综合医院评审标准年版》的通知 （卫医管发〔〕号
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用管理工具
循环
• ——计划，确定方针和目标，活动计划
• ——执行，实地去做，实现计划内容
• ——检查，总结执行结果，注重效果，找
三级综合医院评审细则 版
一 医院评审发展历程
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
三 护理质量管理与持续改进
四 患者安全
• 一、医院评审发展历程： • 第一周期：年年
• 构架三级医疗服务体系，医疗机构监 管工作逐步走向规范化、系统化、标 准化；
• 政策未能落实到位，未建立医院工作 质量持续改进的长期监管机制；
有高浓度电解质、 听似、看似等易 混淆、特殊的药品
贮存与识别要求
患者安全
不良事件报告
跌倒
危急值报告
压疮
滑倒 坠床
口头医嘱
今后工作注意的问题
• .质量持续改进记录 • 问题——改进措施——改进情况效果——新
出现的问题——下一个循环、每周定期检查 记录 • .不良事件分析、改进记录 • 不良事件——归因分析讨论——教育——改 进——修订工作流程或制度
规补充和完善。
标准条款性质（对应）
不合格 合格
良好 优秀
评审方式 仅有制度 有制度
表达结果 或规章或 且能有
流程
效执行
或全无
有监管有 有改进措 检查结果 施落实
第一章至第六章评审结果
级
级
级
项目类别
甲等
≥
≥
≥
评审结果 护理项目 款
款
款
乙等 ≥
≥
≥
核心条 款
医院等级 级
级
级
评审方
式表达 甲等医院 ≥
13款
12条 12款
资 源 管
6条 6款
理
护理安全管理
临床护理质量管理与改进
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
、围术期护理常规 、输血治疗服务
、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用
、护理文书书写
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
4、危重病人护理常规
6、规范给药 治疗
9、心理与健 康指导
10、临床路径 与单病种护理
质量控制
• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
• 临床路径表：小组成员——病人——入院— —出院——此模式——接受治疗
单病种质量控制
• （ ）急性心肌梗死； • （）心力衰竭； • （）住院病人社区获得性肺炎； • （）缺血性脑梗死； • （）髋膝关节置换术； • （）冠状动脉旁路移植术 • 以病种为管理单元
≥
≥
结果 护理指标 款
乙等医院 ≥
≥
≥
三 护理质量管理与持续改进
1 确立护理管理组织体系 2 护理人力资源管理 3 临床护理质量管理与改进 4 护理安全管理 5 特殊护理单元质量管理与监测
护理管理组织体系
30条53款
2条核心条款 特殊
4条 10款
5条
12款
人
护理
力
单元 管理 与 质控
3条 护理质量管理与持续改进
•
出问题
• ——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
持续改进 落实、考核 基本要求
• 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。
• 【Ｃ】 • ．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 • 【Ｂ】符合“”，并 • 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与
完善。 • 【Ａ】符合“”，并 • ．专科护理落实好。 • ．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
• 卫生部暂停医院评审工作。
• 全面质量管理、 、管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
• 年月卫生部正式启动评审标准起草工作， 年月北京地区家三级医院试点使用.
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
合格
不合格
达标率≥
达标率＜
一般水平 一般水平以下
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ良好”档者， 必须先符合“Ｃ合格”档的要求，
• 要到“Ａ优秀”，必须先符合“Ｂ良 好”档的要求。
合格档
良好档
优秀档
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
• .培训考核记录 • 培训记录——时间、地点、参加人员——内
5、职继续教育 专科护理培训
Text
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
患者安全
身份识别
腕带
药物管理
至少同时 使用两种 患者身份 识别方式
ＩＣＵ、ＣＣＵ、 新生儿科、 手术室使用
• 共章节条
• 用于对三级综合医院实地评审，同时作 为医院自我评价与持续改进之用。
• 细则项目分类
• 基本条款 适用于所有的三级医院
• 核心条款 必须做好的条款
• 可选项目
需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节条ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续 改进 第五章 护理管理与质量持续改进