新化学品申请表
化学品安全采购申请表
此栏由申请部门填写申请部门来自申请日期化学品名称
用途
主要化学成分
主要危险特性
MSDS
有
无
生产厂商
采购量
预计年使用量
储存量
预计年产废弃物料量
储存地点
使用地点
此栏由 EHS 部门审核并填写
MSDS 编写是否符合标准，信息完整
是□ 否□
所有成分是否列在中国或销往国家的化学品名录上 是否含有公司/客户规定的禁用物质，或严重污染环境的物质
是 □ 否□ 不适用 □ 是 □ 否 □ 不适用 □
其他需要采取的预防措施和安全环境健康要求(描述如下)
申请人
部门批准
日期
日期
说明： 1. 本申请表适用于首次采购的新化学品（包括样品）。 2. 完成此表并获得批准后，才允许引进新化学品。 3. EHS 部门保存此记录。
EHS 批准 日期
危险化学品经营许可证申请表
附件1编号：危险化学品经营许可证申请表□加油站□剧毒品□易制爆危化品□其他危化品□首次领证□重新□延期□变更□新设经营(储存)场所□改变经营方式□增加品种原危化品经营许可证号申请企业全称注册地址仓储地址法定代表人电话经办人电话填报日期申请表填写说明1. 本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印。
2. 本表封面上的“编号”由发证机关填写。
3. 本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
4. 本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。
5. 本表中的“经济性质”，按照工商行政管理局注册登记划分的企业类型填写。
6. 本表中的“申请经营方式”填写仓储经营、带储存经营、不带储存经营（批发无仓储经营和店面零售经营）。
7. 本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
8. 本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：“品名”应为《危险化学品名录》（2015版中的化学品名称），其中列入目录第2828项的经营品种委托有资质的危险化学品检测机构经检测确定；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为工业气体，存放数量单位为瓶（标准工业瓶）。
若为剧毒品、易制毒品、易制爆危化品、重点监管危化品，请在相应栏目表格中打√。
8、主要安全管理制度名称，请在相应栏目表格中打√，前12项为必须项，后4项管理制度根据实际经营情况确定，操作规程按照实际经营情况制定。
9. 申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。
10. 危险化学品店面存放数量、仓库（储罐）存放数量必须按照安评机构核定的数量填写。
11、许可证邮递地址应填写完整，如申请人（单位）地址无法邮递或者用其他领取方式，请在地址栏内填写相关说明。
购买药品类易制毒化学品申请表范本
更多资料请访问.(.....)购买药品类易制毒化学品申请表编号：2、本表一式二份，报省药品监督管理局药品安全监管处，在审批后一份退回市药品监督管理局留存。
3、提交《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》、药品品种注册目录表、药品质量标准、上次申请购用证明所购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。
一、项目名称：购买药品类易制毒化学品二、许可内容：药品生产企业、国家局指定的药品类易制毒化学品经营单位购买药品类易制毒化学品的批审三、设定和实施许可的法律依据：《易制毒化学管理条例》第三章第十五条、《中华人民共和国行政许可法》第四章第三节第四十二条。
四、许可条件1、申请使用药品类易制毒化学品应为依法取得《药品生产许可证》的省内药品生产企业，并有相应的生产品种或含药品类易制毒化学品的复方制剂；3、申请购买药品类易制毒化学品作为省内调拨应为依法取得《药品经营许可证》并经国家食品药品监督管理核准的省内定点药品经营企业五、收费：不收费六、数量限制：本许可事项有数量限制。
七、申请人提交材料目录：资料编号1、《购买药品类易制毒化学品申请表》(一式二两)。
(应由市局签署意见并盖章)；资料编号2、《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》；资料编号3、药品生产的批准证明文件；资料编号4、药品质量标准文件；资料编号5、上一次申请购用证明所购买药品增值税发票；资料编号6、企业应指定专人负责办理《购用证明》，初次办证应付企业委托证明文件；资料编号7、申请人对其申请材料全部内容真实的保证申明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；资料编号8、凡申请单位申报材料时，申请人不是法定代表人，企业应当提交《授权委托书》。
八、对申请材料的要求：（一）申报资料的一般要求：1、申报资料首页为申报资料项目目录，目录中申报资料项目按以上资料编号顺序排列。
每项资料加封页，封页上注明产品名称资料名称。
各项资料之间应当使用明显的区分标志，并标明各项资料名称或该项资料所在目录中的序号。
危险化学品经营许可证换证申请表及样本
编号:津安经( ）字[ ］—危险化学品经营许可证申请表申请企业：天津市×××商贸有限公司经办人：×××填表日期: 2010。
×。
×天津市安全生产监督管理局制危险化学品经营许可证申请表填写说明一、用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。
二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。
三、本表中的“名称”、“地址”、“网址"和“信箱”栏目填写全称。
四、本表中的“企业类型”,按照国家统计局和原工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998］200号）划分的企业类型填写。
如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别"栏目中□上划“√”五、本表中的“特别类型”、“经济性质"、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式"等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。
七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气)”栏目除按《办法》规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途.经营规模即指每年经营多少吨;用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。
九、本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。
十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。
十一、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在□上划“√”；“发证日期”栏目,应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：2002年11月20日至2005年11月19日.十二、登记编号规定如下：发证机关发放经营许可证的编号:甲种经营许可证登记编号为“AX经（甲）字[YYYY］QQQQQQ 号”，其中:A—天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经—危险化学品经营的识别，(甲）—甲种经营许可证的识别，YYYY-表示发证的年份，QQQQQQ—表示批准证书的序号，如：津安经（甲）字［2002]000005；乙种经营许可证登记编号为“AX经（乙）字［YYYY］QQQQQQ号"，其中:A —天津市代字，X—天津市发证机关的机关代字，经-危险化学品经营的识别，（乙）—乙种经营许可证的识别,YYYY—表示发证的年份,QQQQQQ-表示批准证书的序号,如:津安经(乙)字［2002]000009。
易制毒化学品购买备案申请规范流程图
湖里区易制毒化学品备案申请规流程
1.登陆后依次选择“菜单导航—业务申请—购买许可（备案）申请”
2.在跳出的新窗口上点击右上方“添加”按钮
3.我们看到一<省易制毒化学品申请表>，依次选择“供货单位”、“经
办人”、“购买化学品”，将表格上面带有红色”*”号的容依次填好。
注意：申请用量及有效期，对于日常管理规企业给予两个月有效
期，两个月使用量（年需求量除于6），多次有效。
日常管理不规及有违规行为企业，给予一个月有效期，一个月使用量（年需求量除于12），单次有效。
请企业根据自身规程度填写申请数量。
4.详细填写各信息栏（用途及单耗请详细填写，年需求量请填写书
面申请上填写的数量，备注栏请添加填写经办人的及联系）
5.点击申请页面最下面的“添加”按键上传规要求的附件
首次购买仅需上传1）购销合同，非首次购买需要上传所有附件。
1）购销合同（呈请备案前7日签订，不得重复使用合同，合同上均需打印后双方企业盖章，不得签订后单方面手工补条
款），详细步骤如图所示
2）购买备案及续表（非一次有效的购买备案请上传续表，请选择正确的附件类型）详细步骤如图所示
3）发票（原件）、运输备案或送货单（跨市购买的上传运输备案，本市购买上传送货单，都需要有完整的签注及盖章）。
4）所有附件上传完毕后，点击页面右下方“提交”按键
注意：附件上传要选择正确的附件类型，扫描件命名要清楚，图片扫描清晰，并转正方向上传。
6.提交正确后，可在首页的待审项目中查看。
新化学品采购申请表
否，但经环保部确认非新物质 □
2.是否在《危险化学品名录》中
是，但非剧毒品 □
否，但经危险性鉴定为危化 □
是，且为剧毒品 □
否，但经危险性鉴定为非危化 □
3.是否在《重点环境管理危险化学品目录》中
是□
否□
行政部填写 4.是否在《易制毒化学品名录》中
是，I类 □
是，II类 □
5.是否在《易制爆危险化学品名录》中
□ 危险化学品环境登记证明
采购、行政 共同确认填 写
□ 新化学物质登记证 □ 剧毒化学品经营许可证 W-olf □ 危险化学品安全登记证明
□ 易制毒化学品经营许可证 □ 其他________________________
□ 危险化学品环境登记证明
□ 新化学物质登记证
□ 易制毒化学品购买备案
□ 剧毒化学品购买备案
是，III类 □
否□
是□
否□
6.是否在《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中
是□
否□
7.是否在《药品类易制毒化学品名录》中 Nhomakorabea是□
否□
签名
4.购买前确认
采购该化学品前需提供/获得如下许可
表单编号：WF-GI-PD-003-01-AO
供应方
□ 危险化学品生产许可证
□安全生产许可证
□ 危险化学品安全登记证明
□ 易制爆化学品购买备案
□ 其他_____________________________
签名
5.化学品接收
储存位置
最大/最小储存量
仓库填写 化学品标签审核
签名
6.购买批准
行政总监：
采购总监：
表单编号：WF-GI-PD-003-01-AO
化学品评估表
Yes
No
3. 处置要求
4. 其他相关信息
批准 满足以下要求才能得到批准：
满足条件才能批准
不批准
5. 内部序排序
EHS审查人员： 质量部门审查人员： 总经理批准购买：
签署 : 签署 : 签署 :
日期： 日期： 日期：
保存地点：EHS
保存期限：3年
以下由EHS工程师或者化学工程师完成 MSDS(SDS) 文件符合要求 是否符合目前车间生产环境要求 (如印刷工作不需戴口罩)
每年检查更新资料
该化学品不含对人体有害的物质 ROSH 文件符合要求
1. 在使用过程中所需采取的工程手段/所使用的个人防护用品
在正常工作或非正常使用中，是否有重大的潜在危险？ 如果有的话，确保相关的培训提供给相关的人员？ 2. 存贮要求
化学品评估和批准申请单
附上 MSDS与ROSH 报告 ( 必须 )
标签
以下由申请者填写：
材料名称 描述 供应商（Vendor code) 使用化学品的工序 使用位置 建议存储地点 是否有资质销售
: : : : : : :
口YES
口NO
是否有处理要求 : 口YES
口NO
申请理由:
申请人: 部门审核 日期
危险化学品登记企业用户申请表
危险化学品登记企业用户申请表危险化学品登记企业用户申请表填写说明一、企业应当在危险化学品登记信息管理系统内认真填写各项，填写完成后自动生成本表。
二、本申请表中“企业名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。
三、已申请并获得批准的登记企业，不得重复申请用户。
受理编号：受理日期：示例：企业提出复核申请后，危化品登记系统自动生成此表，如有变化事项照实填写，如无可不填。
危险化学品复核换证申请书×××危险化学品登记办公室（化学品登记中心）：我单位危险化学品登记证即将/已到期，要求复核换证，特此申请。
单位名称：证书编号：发证日期：联系人：联系电话：证书到期后主要变化的事项：一、二、三、单位公章年月日受理编号：受理日期：示例：企业提出变更申请后，危化品登记系统自动生成此表，如实核对（修改）变更事项。
危险化学品登记变更申请书登记企业经办人联系电话移动电话传真电子邮箱企业网址填表日期年月日国家安全生产监督管理总局制危险化学品登记变更申请表危险化学品登记变更申请书填写说明一、本申请书封面“受理编号”、“受理日期”由危险化学品登记机构受理人填写，其他内容由登记企业填写。
二、需要进行登记变更的企业需在危险化学品登记信息管理系统内认真填写各项，填写完成后自动生成本表。
三、本表中“登记企业”是指按照《危险化学品登记管理办法》第二条规定，申请危险化学品登记的企业；“生产企业上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。
四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写登记企业上级单位或工商部门批准成立的日期。
五、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的名称全称。
六、涉及变更事项的证明材料（如变更后的工商营业执照等）由登记企业另附。
受理日期：受理编号：示例：企业在危化品登记系统中填报表一、六、七、八时系统自带“查看示例”功能，通过国家安监总局登记中心审核通过后，系统自动生成登记表危险化学品生产企业登记表□首次登记□复核□变更登记企业经办人联系电话移动电话传真电子邮箱企业网址填表日期年月日国家安全生产监督管理总局制目录表一生产企业基本情况表二产品表三中间产品表四原料表五进口化学品表六危险化学品重大危险源基本特征表表七重点监管的危险化工工艺基本特征表表八危险化学品信息表表九危险化学品登记审查意见表填表说明表一表二可编辑可编辑表三中间产品可编辑可编辑表四原料可编辑可编辑表五进口化学品可编辑表六危险化学品重大危险源基本特征表表七重点监管的危险化工工艺基本特征表表八危险化学品信息表-化学品名称表九危险化学品登记审查意见表危险化学品生产企业登记表填写说明一、企业需在危险化学品登记信息管理系统内认真如实填写各项，填写完成后自动生成本表。