易制毒化学品购买申请表1
易制毒化学品购买凭证申请表
申领人姓名
联系电话
申领药品名称
规格
数量
用途
上批次
申领数量
本实验室库存数量
存放地点
保管人（安全员）
申领人声明
我本人保证将申领的上述易制毒化学品在嘉庚创新实验室能源材料大楼用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，做好使用台账，接受监督检查，在领出和使用过程中出现任何问题由本人及相关负责人承担责任。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品被非法使用或流入非法渠道，我本人自愿接受相应处罚。
申领人：
申领课题组/项目组负责人：
经办管理员：
分管领导：
科研和教学单位毒性药品购用许可申请表
科研、教学用特殊药品（含对照品）购买申请表
备注：供应单位名称一栏如无指定供应单位填写“不指定”。
法定代表人签字：申请购买单位：（盖章）
申请日期年月日
注：应按申请的实际情况填写。
授权委托书
委托人：联系方式：被委托人：联系方式：兹委托前往河南省药品监督管理局办理
事宜。
授权范围：□1.接受行政机关依法告知的权利。
□2.代为提交申请材料，更正、补正、补充材料的权利。
□3.代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4.签收行政许可批件的权利。
□5.其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
(委托人签字或盖章) （被委托人签字）年月日年月日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
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易制毒化学品购买介绍信
篇一：易制毒化学品合法购用申请表
易制毒化学品合法购用申请表
民办非企业单位的登记证书副本及复印件；行政机关、人民团体的机构代码证复印件；部队的介绍信。
?使用单位自行出具的合法使用说明（个人的由使用地村居或派出所(来自: : 易制毒化学品购买介绍信 )出具).?购买经办人的身份证及复印件；单位委托书。
④易制毒化学品生产、经营单位的《（非）药品类易制毒化学品生产（经营）许可（备案）证明》及复印件。
⑤上述证照、购买经办人发生变更或购买品名增加的需重新提交。
篇二：易制毒证的办理流程
手续：
一、购买单位介绍信
二、购买申请表
三、购买易制毒化学品申请报告（说明购买易制毒化学品的用途）
四、购买单位企业法人营业执照
五、购买单位法人组织代码证
六、购买单位税务登记证
七、购买单位易制毒化学品的管理制度
八、购销合同
九、销售方法人营业执照
十、销售方危险化学品经营许可证
十一、购买方法人的委托书。
易制毒化学品购买申请表
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒申请表及填写说明
第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更位人话真 期申请编号：受理编号： 申请日期： 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产 、 经 营 申 请 书申请事项：第一类申请单经 办联系电传填写日国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表 6 为基本表，表7～表12 为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期、”“受理编号、”“受理日期”和“5表、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6 为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12 为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类、”“生产”和“许可”的方框中打“√”并使1 、用表表2、表6、表7、表9、表10、表11 、表12 进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、类“”生产”和“备案”的方框中打“√”并使1、用表表2 、表6、表12 进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类、”“经营”和“许可”的方框中打“√”并使1、用表表3、表6 、表8、表10 、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、类“”经营”和“备案”的方框中打“√”并使1、用表表3 、表6、表12 进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经、“营许”可证变更”的方框中打“√”并使用1、表表4、表6 进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒化学品领用申请表
使用单位
使用类别
□单位□个人
经办人
电话
购买
物品
名称
用途
计量单位
数量
经费来源
负责人意见与签字：年月日
申请单位声明及盖章
我单位（本人）保证将领用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道我单位（本人）自愿接受相应处罚。
盖章：年月日
所在单位
审批意见
发货数量
总价
经办人签字年 月 日
备注
注：此表为各单位到化学试剂配送中心领取易制毒化学药品使用，要求一式两份，分别由化学试剂配送中心和资产管理处保存。要求申领单位负责人认真审核使用用途与资金来源情况。
易制毒申请表及填写说明【范本模板】
申请编号:受理编号：申请日期:受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案)申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号"、“申请日期”、“受理编号"、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类"或“第三类”、“生产”和“备案"的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类"、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√"并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法:本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒申请表及填写说明
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表
申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。
4.“经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。
（四）表4、变更申请表
填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。
备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。
（五）表5、审查意见表
1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。
4.“现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。
（三）表3、经营许可（备案）申请表
1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。
2.“销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。
3.“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。
表4变更申请表
表5审查意见表
表6提交材料清单
表7生产单位生产条件情况表
表8经营单位经营条件情况表
表9生产单位主要设备情况表
表10易制毒化学品仓储设施情况表表11污染物处理 Nhomakorabea施情况表
表12易制毒化学品管理制度情况表
注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
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3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度
签名或盖章：
年月日
备注
易制毒化学品购买申请表
申请
单位/人
名称/姓名
住所
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位
名称
住所
法定代表人
电话
购买
物品
品种
数量
用途
年需
求量
公安机关经办人审查意见
签名：
年月日
公安机关负责人审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
购买单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（
签章
我单位（本人）保证将运输的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品运输过程中的管理，落实专人运输、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
（购买单位印章）
，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
（购用单位印章）
个人签名：
年月日
备注
易制毒化学品运输申请表
申请
单位/人
名称/姓名
住所/住址
法定代表人
电话
经办人
电话
数量
运输方式
号（次）
运输路线
购买许可证/备案证明
出口许可证号
公安机关经办 人审查意见
签名：
年月日
公安机关负责 人审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
申请单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购销合同；
2、企业营业执照副本和复印件；或其他组织成立文件（批准证书）
和复印件；或个人身份证明、复印件；
3、易制毒化学品购买许可证或备案证明；
4、经办人身份证。
申请单位声明及