易制毒化学品合法购用申请表
易制毒化学品合法购用申请表
易制毒化学品合法购用申请表
【随表提交】：①公司、企业、合作社、个体户的营业执照副本及复印件；事业单位、社团、民办非企业单位的登记证书副本及复印件；行政机关、人民团体的机构代码证复印件；部队的介绍信；个人必须购买的由使用地村居或派出所出具的合法使用证明。
②易制毒化学品生产经营单位同时提交安监部门《非药品类易制毒化学品生产（经营）许可（备案）证明》及复印件。
③购买经办人或系统操作员的身份证及复印件（复印在反面、外地籍人员同时提供暂住证）。
④申请后如营业执照、登记证书、安监证明发生变更的需重新办理。
易制毒化学品购买申请表
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒申请表
申请编号： 受理编号： 申请日期：2016.1.29 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第三类√ 生产 经营√许可 备案√ 许可证变更申请单位福建省尤溪县顺发贸易有限公司 经 办 人 郑明取 联系电话 传 真填写日期 2016.1.29国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒申请表及填写说明
第二类 第三类 生产 经营 许可 备案 许可证变更位人话真 期申请编号：受理编号： 申请日期： 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产 、 经 营 申 请 书申请事项：第一类申请单经 办联系电传填写日国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表 6 为基本表，表7～表12 为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期、”“受理编号、”“受理日期”和“5表、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6 为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12 为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类、”“生产”和“许可”的方框中打“√”并使1 、用表表2、表6、表7、表9、表10、表11 、表12 进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、类“”生产”和“备案”的方框中打“√”并使1、用表表2 、表6、表12 进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类、”“经营”和“许可”的方框中打“√”并使1、用表表3、表6 、表8、表10 、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三、类“”经营”和“备案”的方框中打“√”并使1、用表表3 、表6、表12 进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经、“营许”可证变更”的方框中打“√”并使用1、表表4、表6 进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒化学品购买备案申请书
易制毒化学品购买申请表
购买单位情况
购买单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
销售单位情况
销售单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
购买品种
数量
单价用途Βιβλιοθήκη 期限年使用量当前
库存量
备注：（须加盖申请单位公章）
注：供需双方确定好购销意向再至公安机关申请办理，严禁一次办理多张证明以备用，最后只向其中一家进行采购的情况发生。
申请单位名称：
填表日期：2015年月日
易制毒申请表及填写说明
申请编号：受理编号:申请日期：受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可(备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号"、“申请日期"、“受理编号"、“受理日期”和“表5、审查意见表"由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写,本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1~表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表,各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二)生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可"的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报;生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类"、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报;经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类"、“经营"和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更"的方框中打“√"并使用表1、表4、表6进行填报;三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
易制毒化学品领用申请表
使用单位
使用类别
□单位□个人
经办人
电话
购买
物品
名称
用途
计量单位
数量
经费来源
负责人意见与签字：年月日
申请单位声明及盖章
我单位（本人）保证将领用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道我单位（本人）自愿接受相应处罚。
盖章：年月日
所在单位
审批意见
发货数量
总价
经办人签字年 月 日
备注
注：此表为各单位到化学试剂配送中心领取易制毒化学药品使用，要求一式两份，分别由化学试剂配送中心和资产管理处保存。要求申领单位负责人认真审核使用用途与资金来源情况。
易制毒申请表及填写说明【范本模板】
申请编号:受理编号：申请日期:受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书第三类经营许可申请单位经办人联系电话传真填写日期国家安全生产监督管理总局制样目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案)申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号"、“申请日期”、“受理编号"、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类"或“第三类”、“生产”和“备案"的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请书封面上标识“第一类"、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√"并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法:本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
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（请用正楷仔细填写、由购买经办人亲自送交实际生产经营使用地县级公安禁毒部门）
申请人
︵Hale Waihona Puke 个人只许购买三类︶
名 称
通讯地址
（实际生产经营使用）
注册地址
（证照登记）
单位（企业）类型
证照号码
法人代表/负责人
电话手机
/
分管领导
电话手机
/
购买经办人
（信息员）
身份证号
电话/手机
/
购买事项
品名
具体用途
年需求量
现有库存
申请人声明及签章
我单位（本人）将严格遵守《易制毒化学品管理条例》，建立内部安全管理制度，落实专人负责、如实登记，自觉接受监督检查。保证所有易制毒化学品用于本单位（本人）合法用途，任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自出售或转让。如违反上述承诺，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
单位负责人签名（公章）：
年 月 日
公安签注
办理人： 日期：
领导批示（专用章）：
【随表提交】公司、企业、农民专业合作社、个体户的营业执照副本及复印件；事业单位、社会团体、民办非企业单位的登记证书副本及复印件；行政机关、人民团体的机构代码证复印件；部队的介绍信。使用单位自行出具的合法使用说明（个人的由使用地村居或派出所出具).购买经办人的身份证及复印件；单位委托书。④易制毒化学品生产、经营单位的《（非）药品类易制毒化学品生产（经营）许可（备案）证明》及复印件。⑤上述证照、购买经办人发生变更或购买品名增加的需重新提交。