目标责任书--医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
内科科室目标管理责任书
内科科室目标管理责任书为了加强医院内科的管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，促进科室的发展，根据医院的总体要求和部署，特制定本内科科室目标管理责任书。
一、工作目标1、医疗质量（1）严格执行医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等，确保制度执行率达到 100%。
（2）规范病历书写，甲级病历率不低于 90%，杜绝丙级病历。
（3）加强医疗质量控制，降低医疗差错发生率，医疗差错发生率控制在 05%以内。
2、医疗安全（1）严格执行医疗安全规章制度，加强医疗安全教育，提高医务人员的安全意识。
（2）加强医疗风险防范，对医疗纠纷和投诉进行及时、妥善的处理，医疗纠纷赔偿金额控制在科室业务收入的 1%以内。
（3）杜绝重大医疗事故的发生。
3、医疗服务（1）树立以患者为中心的服务理念，提高服务质量和服务态度，患者满意度不低于 90%。
（2）加强医患沟通，及时解答患者的疑问和关切，医患沟通率达到 100%。
（3）优化服务流程，减少患者等候时间，提高医疗服务效率。
4、业务指标（1）完成医院下达的门诊人次、住院人次、业务收入等各项业务指标。
（2）平均住院日控制在_____天以内。
（3）病床使用率不低于_____%。
5、学科建设（1）加强人才培养和引进，每年至少培养或引进_____名业务骨干。
（2）积极开展新技术、新项目，每年至少开展_____项新技术、新项目。
（3）加强科研工作，每年至少发表_____篇学术论文。
6、教学工作（1）承担医院安排的教学任务，完成教学工作量。
（2）加强对实习医生、进修医生的管理和指导，提高教学质量。
7、感染管理（1）严格执行医院感染管理制度，加强感染防控知识培训，医务人员感染防控知识知晓率达到 100%。
（2）加强医院感染监测，医院感染发生率控制在_____%以内。
8、医德医风（1）加强医德医风教育，医务人员廉洁自律，杜绝收受红包、回扣等不正之风。
（2）树立良好的职业形象，遵守职业道德规范，无违反医德医风的行为发生。
医院目标责任书
医院目标责任书背景介绍：作为社会发展的重要组成部分，医院承担着保障人民健康的重要使命。
为了更好地提供医疗服务，医院需要明确目标，并制定相应的责任书。
本文将详细阐述医院目标责任书的重要性及其内容。
一、目标设定1.提高医疗服务质量医院作为医疗机构，首要目标是提供高质量的医疗服务，满足患者的健康需求。
因此，我们需要制定目标，如严格执行医疗操作规范、完善科室管理流程、提高医生护士的专业素养等，以提高医疗服务质量。
2.优化治疗流程医院应力求为患者提供高效、便捷的治疗流程。
通过提高科室间的协作与沟通，在保证医疗质量的前提下，缩短患者等待时间、提高诊疗效率等方面进行目标设定。
3.加强科技创新医疗领域的技术不断进步，医院应积极采纳新技术、新设备，提供更先进的医疗服务。
因此，目标可以包括引进新的医疗设备、加强科研合作、推广先进的治疗技术等。
二、责任明确1.明确医院管理职责医院的管理层需明确自身职责，制定相应的管理规章制度，包括人事管理、财务管理、设施设备管理等，确保医院各项管理工作有序进行。
2.责任到人在目标责任书中，需要明确责任人，要求他们具有相应的能力和责任心，承担起指定目标的具体任务，并监督落实。
这有助于确保目标的实现，并形成一种责任制度，激励医务人员积极工作。
三、监督与评估1.建立绩效考核体系为了确保目标的实现，医院需要建立科学的绩效考核体系，通过考核指标，评估医务人员的工作表现。
具体可包括医疗服务质量、患者满意度、工作效率等指标。
考核结果可以用于对绩效进行奖惩，激发医务人员的积极性。
2.定期召开目标评估会议医院管理层应制定评估时间表，定期召开目标评估会议，对医院的目标执行情况进行全面评估。
通过与责任人的沟通和交流，总结经验教训，进一步完善目标责任书。
结论：医院作为社会组织，需要明确目标，制定责任书，建立制度和管理机制，以提供优质的医疗服务。
目标责任书的制定有助于明确医院的发展方向、激发医务人员的积极性、监督目标的实现，并推动医院的持续发展。
(检验科)医疗质量安全目标责任书
XXX医院医疗质量安全目标管理责任书（检验科）医疗质量与安全管理是医院管理的核心，是医院发展之本，科室主任是本科室医疗质量安全管理的第一责任人。
为进一步加强医疗质量安全管理，落实执行医疗卫生管理法律法规和医院管理各项规章制度，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，保护患者和医务人员的合法权益，以《三级综合医院评审标准实施细则》的医疗质量安全目标指标为依据，与检验科签订医疗质量安全管理目标责任书。
一、医疗质量安全目标指标:1、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%；2、检验报告单合格率100%；3、检验报告误诊率≤3％；4、急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时；5、平诊临检常规项目≤30分钟出报告；（检验科提出≤2小时出报告）6、平诊生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日；7、报告及时性时限符合率≥90%；报告单审核率达100%；8、危急值报告及时性100%；9、定期对POCT结果进行比对，并包大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，POCT项目比对100%；（这项目以前未做）10、仪器设备规范操作合格率100%；11、医疗设备、仪器完好率≥95％；12、参加内蒙古临检中心组织的室间质评，生化，血液学，免疫项目95%以上PT 成绩达到100%（或VIS成绩优秀）或者全年平均成绩在内蒙古平均水平以上；13、医务人员对输血相关制度知晓率100%，输血前感染指标、肝功检查率100%，输血前评估指征或检测指标符合率100%，输血质量知情同意书签署率100%；输血治疗病程记录100%符合规范；14、血液的出入库记录完整率100%；供、受血者的血型复核率100%；血液有效期内使用率100%；临床输血记录合格率和保存完整率100%；15、参加省级输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格；16、危化品管理相关人员对危化品管理制度、预案知晓率100%；17、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％；18、实验室全部检测项目及不同标本类型100%开展室内质控。
(内科部)医疗质量安全管理目标责任书
(内科部)医疗质量安全管理目标责任书一、概述为提高我国内科部的医疗质量安全水平，确保患者得到更加优质的医疗服务，根据国家卫生健康委员会的相关规定，制定本责任书。
本责任书旨在明确内科部医疗质量安全管理目标，强化责任意识，提高医疗服务质量，保障患者安全。
二、医疗质量安全管理目标1. 质量目标1.1 提高诊断准确率：确保门诊、住院患者的诊断准确率分别达到98%以上。
1.2 提高治疗效果：确保门诊、住院患者的治疗效果满意率分别达到95%以上。
1.3 提高医疗安全：降低患者医疗事故发生率，确保医疗安全事件年发生率不超过万分之三。
1.4 提高医疗文件质量：确保医疗文件的完整性、准确性和及时性，达到国家相关规定要求。
2. 安全目标2.1 提高患者满意度：确保患者满意度调查结果达到90%以上。
2.2 降低感染发生率：确保医院感染发生率不超过5%。
2.3 提高药品安全：确保药品不良反应发生率不超过1%。
2.4 提高设备安全：确保医疗设备事故发生率不超过万分之三。
三、责任分配1. 内科部领导责任1.1 负责制定内科部医疗质量安全管理制度，并对制度的执行情况进行监督。
1.2 负责组织内科部医疗质量安全培训，提高医务人员的安全意识和服务水平。
1.3 负责对内科部医疗质量安全情况进行定期评估，并根据评估结果进行改进。
2. 医务人员责任2.1 严格遵守国家法律法规和医院规章制度，严格执行医疗质量安全操作规程。
2.2 认真履行诊疗职责，确保诊断准确、治疗有效、护理安全。
2.3 积极参与医疗质量安全培训，提高自身业务水平和服务能力。
2.4 及时报告医疗质量安全事件，积极参与医疗质量安全管理改进。
四、考核与奖惩4.1 内科部定期对医疗质量安全目标完成情况进行考核，考核结果作为医务人员绩效评价的重要依据。
4.2 对在医疗质量安全管理中做出突出贡献的医务人员，给予表彰和奖励。
4.3 对未达到医疗质量安全管理目标的医务人员，根据实际情况进行约谈、培训或处罚。
(临床科室)医疗质量安全管理目标责任书
XXX医院医疗质量安全管理目标责任书（临床科室版）医疗质量与安全管理是医院管理的核心，是医院发展之本，临床科室科主任是本科室医疗质量安全管理的第一责任人。
为进一步加强医疗质量安全管理，落实执行医疗卫生管理法律法规和医院管理各项规章制度、诊疗规范、操作规程，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷，保护患者和医务人员的合法权益，以国家《三级医院评审标准》的医疗质量安全目标指标为依据，与各临床科室签订医疗质量安全管理目标责任书。
一、医疗质量安全目标指标：1、平均住院日≤14.5天；2、保持适宜的床位使用率≤93%；3、医院和科室应急预案与流程的知晓率100%；4、患者满意度≥95%；5、入院三日确诊率≥95%；6、上级医师对诊疗方案核准率100%；7、治愈好转率≥95%；8、危重患者抢救成功率≥80%；9、入院诊断与出院诊断符合率≥95%；10、临床诊断与病理诊断符合率≥90%；11、手术前与手术后诊断符合率>95%；12、手术并发症发生率<0.3%；13、I类切口甲级愈合率≥97%；14、I类切口手术（手术时间≤2小时），预防性抗菌药物使用比例≤30%；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；15、住院患者抗菌药物使用率≥60%；抗菌药物治疗住院患者微生物送检率≥30％；16、医务人员对输血相关制度知晓率100%，输血前感染指标、肝功检查率100%，输血前评估指征或检测指标符合率100%，输血质量知情同意书签署率100%；输血治疗病程记录100%符合规范；17、医师履行对患者及家属或委托人进行手术、特殊检查、特殊治疗知情同意告知，患者及家属或委托人对知情同意书内容有充分的理解，知情同意书内容规范完整，合格率100%，知情告知率100%，医患双方签字率100%；18、履行医患沟通、知情告知医疗文件患者签字率100%；19、《病历书写规范》医师知晓率100%，病历书写考核合格率100%；20、病历甲级率≥90%，无丙级病历；21、病案首页主要诊断正确率100%22、因病案质量缺陷导致医疗投诉、医疗纠纷发生率为0；23、运行病历按规定时限完成率100%；24、归档病历出现“左、右”、“男、女”错误、严重时间错误率为0；25、手术记录及未手术期病程记录及时完整，合格率100%26、出院小结规范率100%27、病历7日归档率100%；28、各种检查申请单书写合格率≥98%；29、医嘱、处方书写合格率≥95%；30、院内急会诊到位时间≤10分钟；31、手术风险评估执行率100%；32、手术安全核查率100%；33、涉及双重、多结构、多平面手术者手术标记执行率100%；34、术前准备制度落实执行率100%；35、肿瘤手术切除组织送检率100%36、手术分级授权管理制度与程序医师知晓率100%，执行率100%；无越级手术或未经授权擅自开展手术案例。
(骨科部)医疗质量安全管理目标责任书
(骨科部)医疗质量安全管理目标责任书1. 目的为确保医疗质量安全，提高医疗服务水平，明确骨科部各岗位人员在医疗质量安全管理中的职责和任务，特制定本责任书。
2. 适用范围本责任书适用于骨科部全体医务人员及工作人员。
3. 管理目标3.1 医疗质量目标1. 提高诊断准确率：诊断准确率达到95%以上。
2. 提高手术成功率：手术成功率达到98%以上。
3. 降低并发症发生率：并发症发生率低于5%。
4. 提高患者满意度：患者满意度达到90%以上。
3.2 医疗安全目标1. 减少医疗差错：医疗差错发生率低于1%。
2. 提高用药安全：用药安全率达到99%以上。
3. 提高护理质量：护理满意度达到90%以上。
4. 加强设备管理：设备故障率低于1%。
4. 责任分配4.1 科主任责任1. 负责骨科部医疗质量安全管理工作的全面领导。
2. 制定并落实医疗质量安全管理制度。
3. 定期组织医疗质量安全培训和考核。
4. 对医疗质量安全问题进行及时处理和改进。
4.2 医生责任1. 严格执行医疗操作规程，确保医疗安全。
2. 认真书写病历，保证病历质量。
3. 积极参加业务培训和学习，提高业务水平。
4. 及时报告医疗差错，积极参与改进措施的制定和实施。
4.3 护士责任1. 严格执行护理操作规程，确保患者安全。
2. 准确执行医嘱，确保用药安全。
3. 做好患者病情观察，及时发现并处理异常情况。
4. 参与护理质量改进活动的组织和实施。
4.4 技术人员责任1. 严格执行设备操作规程，确保设备安全运行。
2. 定期进行设备维护和保养，降低故障率。
3. 参与设备改进项目的实施，提高设备性能。
4. 及时报告设备故障，积极参与故障排除。
5. 考核与奖惩5.1 考核1. 定期对医疗质量安全目标进行考核，考核结果作为医务人员绩效评价的重要依据。
2. 对未达到医疗质量安全目标的，进行原因分析，制定并落实改进措施。
5.2 奖励1. 对在医疗质量安全管理工作中取得显著成绩的医务人员给予表彰和奖励。
医疗质量安全管理责任书
医疗质量安全管理责任书为了加强医疗机构的医疗质量安全管理，提高医疗服务水平，保障患者的合法权益和生命健康，根据国家相关法律法规和卫生行业标准，特制定本医疗质量安全管理责任书。
一、责任目标1、提高医疗质量，确保医疗服务的安全性、有效性和及时性。
2、减少医疗差错和事故的发生，降低医疗风险。
3、增强医务人员的法律意识、质量意识和服务意识。
4、建立健全医疗质量安全管理体系，持续改进医疗质量。
二、责任内容（一）医疗机构管理方面1、建立健全医疗质量安全管理组织，明确各部门和人员的职责，确保医疗质量安全管理工作的有效开展。
2、制定并完善医疗质量安全管理制度、流程和标准，加强对医疗服务全过程的质量控制。
3、定期组织医疗质量安全培训和教育活动，提高医务人员的业务水平和综合素质。
4、加强医疗设备、药品、医疗器械等物资的管理，确保其质量和安全。
5、建立医疗质量安全监测和评估机制，及时发现和解决存在的问题。
（二）医务人员管理方面1、医务人员应严格遵守医疗卫生法律法规、规章制度和诊疗规范，依法执业。
2、不断提高自身的业务水平和专业技能，积极参加培训和继续教育。
3、认真履行岗位职责，严格执行医疗质量安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、病历书写制度等。
4、加强与患者的沟通和交流，尊重患者的知情权、选择权和隐私权，构建和谐的医患关系。
5、积极参与医疗质量安全管理工作，对发现的问题及时报告并提出改进建议。
（三）医疗服务管理方面1、优化服务流程，提高服务效率，减少患者等候时间。
2、加强门诊、住院、手术等环节的管理，确保医疗服务的连续性和协调性。
3、规范医疗文书的书写和管理，保证病历资料的真实性、完整性和准确性。
4、严格执行医疗技术准入制度，规范新技术、新业务的开展。
5、加强医院感染防控工作，预防和控制医院感染的发生。
（四）医疗安全管理方面1、建立医疗安全风险防范机制，加强对重点部门、重点环节和重点人群的管理。
医院质量安全管理奖罚制度
医院质量安全管理奖罚制度一、总则1. 本制度旨在提升医院服务质量，确保患者安全，通过奖罚机制激励员工遵守医疗安全规范，提高医疗服务质量。
2. 本制度适用于医院全体员工，包括医生、护士、行政人员及其他工作人员。
二、奖励机制1. 表彰奖励：对于在质量安全管理中表现突出的个人或团队，给予表彰和奖励。
2. 绩效奖励：员工在质量安全管理中取得显著成效的，可在绩效考核中予以加分或发放奖金。
3. 职业发展：对于在质量安全管理中做出突出贡献的员工，优先考虑职业晋升和培训机会。
三、惩罚机制1. 警告：对于违反医疗安全操作规程的行为，给予警告，并要求立即改正。
2. 罚款：对于因违反规定导致医疗差错或事故的，根据情节轻重处以一定金额的罚款。
3. 记过：对于重复违反规定的员工，给予记过处分，并记录在个人档案中。
4. 解除劳动合同：对于严重违反医疗安全规定，造成重大医疗事故或严重损害医院声誉的员工，依法解除劳动合同。
四、奖罚评定1. 成立专门的质量安全管理奖罚委员会，负责奖罚事项的评定与执行。
2. 奖罚评定应基于事实，公正、公平、透明，确保所有员工了解评定标准和程序。
五、申诉与复核1. 员工对奖罚决定有异议的，可在规定时间内向奖罚委员会提出申诉。
2. 奖罚委员会应在收到申诉后的规定时间内进行复核，并给出复核结果。
六、附则1. 本制度自发布之日起生效，由医院管理层负责解释。
2. 对于本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规和医院其他规章制度执行。
请注意，以上内容是一个基本框架，具体实施时需要根据医院的实际情况和法律法规进行详细制定和调整。
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仁怀市人民医院医疗质量管理与考核标准及奖惩一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。
挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好临床输血管理。
确保用血安全。
⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。
⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
⑽、持证上岗，严格执业准入。
⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
(三)终未医疗质量管理：1、单病种管理：（1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，如阑尾炎、剖宫产。
（2）、规范诊疗方案。
（3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
二、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。
1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。
（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。
（3）、医院质控部门（医政科、护理部、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。
由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。
3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。
（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。
（5）、采取缺陷管理，并予登记。
医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。
（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。
4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
（2）、不合格医疗服务处理程序：①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。
医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。
具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。
⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。
⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。
我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。
实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。
㈡培训内容：⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。
⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。
由医教科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。
医院每年1次，科室每月1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。
除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。
培训与奖惩挂钩，医政科负责督促。
四、医疗质量目标管理(一)、门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率>95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95%3、各种检查单书写合格率>98%4、处方书写合格率>92%5、传染病登记与报告3天内报告率98%，漏报率0%，报告合格率>95%，医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率>90%7、入院病人分科收入准确率>98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率>95%10、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度>95%13、急救电话登记率100%五分钟急救出车率>98%急救病人登记登记率100%，登记合格率>95%急救药品、机械、物品备齐率100%急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍>98%，50公里行程不加油100%(二)住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率> 90%2、抢救成功率>80%3、三日确诊率>95%4、入出院诊断准确率>95%5、手术前后诊断准确率>95%6、临床与病理诊断准确率>90%7、治愈好转率>95%8、处方书写合格率>98%9、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0%医生不治疗肺结核率100%10、检查单书写合格率>98%11、分科收治病人与及时转科率100%12、会诊准时率100%13、疑难死亡病例讨论率>95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、基础护理合格率>90%16、护理文书书写合格率>95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握100%20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率>98%21、继续医学教育合格率> 98%，科室4周一次，院科学习参学率>95%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万23、病员满意度> 95%五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。