中医师承申请表
中医药师承申请表
件2中医药专家师承学员申请表附件3中医药专家师承带教老师申请表附件4传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于120个工作日（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医药专业基础知识与基本技能：2．中医药学术经验：3．中医药技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：.本合同一式四份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方及县区卫健局各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
甲方(签字或盖章):乙方(签字或盖章):签订日期：年月日签订日期：年月日注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
中医专长和师承人员申请表格模板
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。
以下是我的申请表，请予以审阅。
一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。
四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。
例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。
五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。
2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。
六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。
七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。
请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。
中医师承之中医梦中医师承出师考核考试申请表
中医师承之中医梦中医师承出师考核考试申
请表
尊敬的中医师承评委：
我谨以诚挚的心意，向您递交中医梦中医师承出师考核考试申请表。
我热爱中医事业，深知医道无止境，希望能通过这次考试，验证自己
的中医学识与临床经验，顺利出师成为一名合格的中医师承。
基本资料
姓名：XXX 性别：年龄：
籍贯：民族：现居地：
联系电话：电子邮箱：
学历与学位
最高学历：毕业院校：专业：
最高学位：毕业院校：专业：
职业背景
现就职单位：职务/职称：工作年限：
中医师承导师
导师姓名：临床经验（年）：导师联系方式：
个人简介
（这一部分，请自行撰写个人简介，突出自己的学术背景、临床实
践经验、科研成果以及对中医事业的热情与追求。
）
中医承诺
本人郑重承诺：在中医师承职责范围内，我将恪守中医伦理道德规范，尊重患者权益，严守医疗纪律，为患者提供安全、有效、优质的
中医服务。
申请理由
（这一部分，请阐述自己为什么选择中医师承这一职业道路，个人
成长与发展经历，对中医学的理解与感悟，以及未来的职业规划与目标。
）
考试经验与成绩
已参加的中医执业医师资格考试次数：
最近一次参加考试的成绩：
其他相关考试成绩说明：
推荐信
推荐人（导师或相关专业人士）：推荐信内容：
以上是本人中医师承出师考核考试申请表，请鉴定委员会予以审阅。
我将遵守考核纪律与考试规定，诚信参与考试，期待能获得您们的认
可与支持。
如有需要，我随时愿意提供进一步的材料与信息。
谨代表：（签名）日期：。
中医专长和师承人员申请表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医师承申请表
姓名
性别
民族
出生年月Biblioteka 籍贯出生地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
4．个人简历应从小学写起。
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照.
传统医学师承出师考核申请表
传统医学师承出师考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学医术确有专长考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
精选中医专长及师承人员申请表格
中医师承和确有专长查核考试有关表格1、中医师承出师查核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长查核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评论评论介绍表6、中医确有专长考试人员诊断技术证明介绍表7、居民对中医确有专长人员的评论评论状况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评论评论状况一览表9、河南省中医师承出师查核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长查核考试报名汇总表表格 1 ：中医师承出师查核考试申请表姓名性别民族出生籍贯出生年月地点参加工现从事主要职业作时间学历学位身份证号码单位名称通信地址及邮政编码自己档案寄存单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历照片肄起止年代学习（工作）单位毕业结指导老师指导老师姓名单位指导老师指导老师职称工作年限指导老师指导老师联系电话通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日批准指导老师执业的卫生、中印章医药行政部门初审建议年月日省辖市卫生（中医）行政部门初审省中医管理局审查建议建议审查人签章印章审查人签章印章年月日年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。
2．表内的年代时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格 2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期\\甲方（指导老师）：姓名：性别：出生年代：单位名称及地址：乙方（师承人员）：姓名：性别：出生年代：单位名称及地址或家庭地址：依照《传统医学师承和确有专长人员医师资格查核考试方法》（卫生部第 52 命令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙两方在平等自发、磋商一致的原则下，成立师承学习关系，两方订立合同以下：一、师承教课时间：自年月日至年月日止，总计许多于 1500 学时（需有教课记录）。
二、师承教课的地址 (需为合法医疗机构 )：三、师承教课的基本目标（包含职业道德及业务水平）：四、师承教课的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技术：\\2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教课的方式方法：六、指导老师职责：自觉恪守国家的法律、法例，拥有优秀的医德医风，谨慎的科学态度，敬业爱岗，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教课，尽心教授学术经验和技术专长，依照确立的师承教课计划，保质保量的达成带教任务。
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传统医学师承出师考核申请表
姓名性别民族
出生
出生
籍贯
年月地点
参加工
现从事主要职业
作时间
学历学位身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址
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起止年月学习（工作）单位毕业
结
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指导老师指导老师
姓名单位
指导老师指导老师
职称工作年限
指导老师指导老师
联系电话通讯地址
指导老师主要
学术思想、临床
经验和学术专
长
指导老师
意见签名：
年月日
核准指导老师
执业的卫生、中
医药行政部门印章
初审意见
年月日
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理部门审核意
印章
见
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
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