铜绿假单胞菌致下呼吸道感染的控制与护理对策

铜绿假单胞菌致下呼吸道感染的控制与护理对策
铜绿假单胞菌是革兰阳性杆菌、非发酵菌、假单胞菌属，是医院感染中主要的病原菌之一，本文以神经外科重病室患者铜绿假单胞菌致下呼吸道感染的控制与护理对策展开分析。

标签：重病室；铜绿假单胞菌；感染控制；护理对策
铜绿假单胞菌广泛分布于医院各种潮湿地方、物品上，对外界环境的抵抗力较其他细菌更强，铜绿假单胞菌可引起泌尿道、伤口、皮肤与软组织等部位感染，其传播途径可来自环境污染（如消毒液、尿壺、尿管等），医务人员的手，患者之间的交叉感染，以及患者自身的内部源性感染，以及患者自身的内部源性感染。

铜绿假单胞菌引起医院感染发生率逐年上升，耐药谱广，日益受到重视[1]。

2009年在7月～8月在神经外科重病房发现了3例铜绿假单胞菌感染患者，均为下呼吸道感染。

流行病学调查结果如下。

1微生物学特点
假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原之一。

PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70%以上。

PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5～1.0 μm，长约1.5～3.0 μm，一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。

PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。

2流行状况
国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA感染的严重性，其中最具代表性的”中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示，2012年综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第5位，2005～2012年PA的分离率分别占革兰阴性菌的6%，14.1.%、16.9%、16.4%、15.8%、14.8%、14.2%和14.0%，居第2～5位《3b 有13家教学医院参与的中国医院院内获得性细菌耐药性分析（CARES）结果示，2009年和2011年PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率分别为10.8%和12.6%，且MDR-PA的比例高达12.7%。

这一点在呼吸系统感染更为突出，美国疾病预防控制中心（CDC）的全国医院感染研究数据显示，PA肺炎的发生率在逐年升高，1975～2003年医院获得性肺炎（HAP）中PA比例从9.6%上升至18.1%，几乎翻了I倍。

中国CHlNET 2005～2012年连续监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平，但略呈下降趋势。

如亚胺培南的年度耐药率分别为31.0%、42.8%、35.8%、30.5%、30.5%、8%、29.1%和29.1%，对美罗培南的年度耐药率
分别为32.0%、34.1%，28.5%，24.5%，25.2%、25.8%，25.0%和27.1%，但其中全耐药（PDR）菌株数量显著增多，在2011年和2012年分别达到I.8%和1.5%。

2011年CARES研究也证实PA对亚胺培南和美罗培南的耐药率达29.3%和22.1%，这一点在呼吸系统感染中更为突出，我国HAP临床调查结果显示，PA 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。

PA对于其他具有抗假单胞菌活性的药物敏感度也不容乐观，2012年的中国CHINET资料显示PA对阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林-他唑巴坦的耐药率分别为13.5%、19.8%、19.6%，17.9%和17.5%。

PA 导致的社区获得性肺炎（CAP）非常少见，在美国CAP中PA的分离率仅有0.9%～1.9%，中国的流行病学调查结果类似，只有1.0%。

3资料与方法
3.1一般资料1例男性，2例女性，年龄36～73岁，平均年龄58岁，1例为脑外伤术后气管切开昏迷患者，2例为脑出血术后，气管插管昏迷患者。

均使用呼吸机辅助呼吸。

3.2实验室检查3例患者共送标本10份，均检出铜绿假单胞菌。

3.3环境监测对病区环境，医务人员手，负压引流器管道及引流瓶、湿化瓶、雾化器管道、呼吸机螺纹管进行采样检测，共采集标本28份。

4结果
4.1检出结果3例患者共送痰标本10份，均检出铜绿假单胞菌。

4.2流行病学特征分析病例3例患者，首发病例为一脑干挫伤气管切开患者出现下呼吸道感染（2009年7月1日），最早行痰培养分离出该菌。

第2例出现于（2009年8月1日）的痰培养，第3例出现于（2009年8月2日）的痰培养。

4.3监测结果7月～8月患者使用诊疗用品共采样标本28份。

检出铜绿假单胞菌2株，其中在感染患者雾化机外壳表面及消毒后雾化管道内壁采集到2株铜绿假单胞菌，未作分子生物鉴定。

5护理对策
5.1成立以护士长为组长的护理小组，固定专人护理。

5.2患者应绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，以利于静脉血回流。

5.3加强基础护理，定时翻身叩背，扣击时扣击者两手手指弯曲并拢，使两侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上，由外向内，迅速而有节律地扣击胸壁，
震动气道，扣击力量适中，以患者不感到疼痛为宜，扣击时间以5～15 min/次为宜，应安排在餐后2 h至餐前30 min完成，以避免治疗中发生呕吐，操作时应密切注意患者反应。

5.4做好口腔护理以及气道管理2次/d ①吸入气体的加温和湿化，气管插管或气管切开的患者失去了上呼吸道的温、湿功能，因此机械通气时需使用加温加湿器，使吸入气体的温度32℃～36℃，相对温度100%。

②气管切开护理：更换气管切开处敷料和清洁气管内套管1～2次/d，防止感染。

③吸痰：机械通气患者自己不能清理呼吸道内的分泌物，因此需通过机械吸引。

吸引频率应根据分泌物量决定。

吸痰前后高流量给氧，吸入2 min/次，吸痰时间≤15 s/次，2次抽吸间隔时间>3 min，吸痰动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低。

严格执行无菌操作规程，床旁准备吸痰盘，内有预冲液盐水、冲管液盐水，掌握正确的吸痰技术，以免损伤呼吸道黏膜及带入感染细菌。

仔细观察病情，记录痰液的性质、颜色、量。

如有异常及时通知医生，及时处理。

④呼吸治疗：行雾化吸入，以稀释和化解痰液。

⑤气管切开护理：更换气管切开处敷料和清洁气管内套管1～2次/d，防止感染。

⑥防止意外：？訩妥善固定，防止移位、脱出：气管插管或气管切开套管要固定牢固，每天测量和记录气管插管外露的长度[2]。

？訪及时倾倒呼吸机管道中的积水，防止误吸入气管内引起呛咳和肺部感染。

⑦生活护理：机械通气的患者完全失去自理生活能力，需随时评估并帮助患者满足各项生理需要。

⑧心理社会支持：机械通气的患者常会产生无助感可以加重焦虑，降低对机械通气的耐受行和人机协调性，易发生人机对抗，因此无论患者意识是否清醒，均应做到尊重与关心。

⑨做好撤机护理。

5.5遵循手卫生操作规程，严格按七步洗手法要求，应用流动水、脚踏式或感应式开关、一次性擦手纸巾，认真地洗手。

根据需要定期或不定期进行手部细菌检测，切断通过手的传播途径。

5.6积极寻找有效手段，阻断患者的胃口-口腔细菌逆向定植及误吸，置胃管时，要有足够的深度，保持胃肠通畅，防脱管。

床旁备操作盘，以确保胃管是否在胃内。

5.7做好病室的清洁卫生，及时清除积水和污物，铲除外环境生物生物储源，保持空气洁净及调节适宜的温湿度，定期清洗空调系统。

6控制措施
6.1隔离感染源对感染患者进行床边隔离。

对患者采取接触隔离[3]，床头、病历夹上张贴隔离标识，每一病床间拉上隔帘。

6.2切断传播途径对感染患者实施诊疗护理时注意个人防护，戴圆筒帽、外科三层口罩及手套，诊疗器具固定专用，尽量选用一次性用品，对重复使用的诊疗用品先清洗后消毒、灭菌，耐高温的物品选用高压蒸汽灭菌，不耐高温的管路及器械先用多酶清洗液浸泡5～10 min，进行彻底刷洗，雾化管道用1000 mg/L 含氯消毒液浸泡30 min，呼吸机管路用2%戊二醛液浸泡30 min，无菌蒸馏水反复冲洗后干燥备用。

6.3保护易感人群保洁员用500 mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面2次/d，对出院及转科患者病床单元进行终末消毒，病室定时开窗通风，加强卫生宣教，严格执行探视制度，进入监护室的人员都要严格按制度更换清洁的外衣和鞋子，洗手，戴口罩，严禁有呼吸道感染者入内。

每张旁配备快速手消毒剂，科内感染监控小组成员加强自查，提高医务人员洗手依从性。

院内感染控制办公室加强督导，对医务人员消毒隔离及无菌操作的不规范行为及时纠正。

6.4严格执行标准预防诊疗护理患者时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃疡面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴用防护口罩（或防护面罩）和防护镜。

6.5加强医疗废物管理锐器应置入锐器盒，感染性、病理性医疗废物均置入双层黄色垃圾袋，回收至转运箱集中，规范运送至医院医疗废物暂存地。

6.6建立细菌监测，感染的情况的登记上报制度，定期分析细菌的检出情况，对感染部位、菌种、菌型及耐药性、感染来源和传播途径，以及医务人员的带菌情况均应做好记录，以便制定针对性的控制措施。

通过采取有效地控制与预防措施，感染得到了控制，8月20日送检结果均为阴性，患者感染情况好转，转出重病室。

参考文献：
[1]黄人健，李秀华.外科护理学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011：92.
[2]尤黎明.內科护理学[M].北京：人民军医出版社，2006：103.
[3]唐枝媛，张萍，李天兴[J].湖北：科学技术出版社，2011：40.。