护理不良事件警示教育PPT课件
合集下载
护理不良事件警示教育课件
沟通技巧和团队协作能力培养
有效沟通技巧培训
教育护理人员掌握与患者、家属和同事沟通的技巧和方法，提高 沟通效率。
团队协作意识培养
强化护理人员的团队协作意识，鼓励其积极参与团队活动，共同 解决工作中遇到的问题。
应对冲突和压力管理
培训护理人员学会应对工作中的冲突和压力，保持积极的心态和 良好的工作状态。
02 护理安全流程规范
规范护理操作流程，减少护理过程中的安全隐患 。
03 护理安全培训与教育
定期开展护理安全培训，提高护理人员安全意识 ，防范不良事件发生。
护理风险评估与防范措施
01 护理风险评估
对患者进行全面评估，识别潜在的护理风险，制 定针对性防范措施。
02 高危患者管理
对高危患者进行重点管理，加强巡视和观察，确 保患者安全。
通过宣传栏、宣传册等多种形式宣传 护理安全文化，营造浓厚的安全氛围 。
04
护理人员素质提升与培训
护理人员职业道德教育
树立正确的职业价值观
01
强化护理人员的职业认同感，培养其对护理工作的热爱和敬业
精神。
遵守职业道德规范
02
教育护理人员遵守医德医风，尊重患者权益，保护患者隐私，
维护医疗秩序。
提高职业素养
案例三：压疮事件
原因分析 患者长期卧床且存在营养不良状况，增加了压疮发生的风险。
护理人员对患者皮肤状况评估不足且未及时采取预防措施。
案例三：压疮事件
• 医院床单位设置不合理且缺乏有效减压装置。
案例三：压疮事件
01
教训与启示
02 加强患者皮肤状况评估及压疮风险评估工 作。
03
对高风险患者采取针对性预防措施如定时 翻身、使用减压床垫等。
护理不良事件警示教育 ppt课件
3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保 留患者的标本，以备鉴定研究之用。 4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料， 填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差 错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内 登记本。
ppt课件 27
5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或 全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工 作，并确定差错事故性质，提出处理意见。
↓
护理安全系数 低
↓
护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理 人员护理风险意识 ppt课件
7
工作重点
护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括： 护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护 理不良事件上报表。逐步改进。
ppt课件
8
ppt课件
42
但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少
数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续 对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上 报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，
护理不良事件分析
预防及安全管理
ppt课件
1
护理安全 护理不良事件
ppt课件
2
护理安全
护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效 的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。
ppt课件
3
护理不良事件 在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
一个人上班， 也要对清楚。
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
23
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
工作责任心 和慎独精神
24
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
下面这些好习惯你能做到吗？
下班前想想都做 好了吗？
按规范做，一 步都不能错！
25
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
细节决定品质，细节决定成败
26
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
加强关键问题的管理
27
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒/坠床典型案例分析
13
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒（Falls）是指突发、不自主、 非故意的体位改变，倒在地上或 更低的平面。
14
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床不良事件发生原因分析
15
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
跌倒∕坠床整改及防范措施
➢做好预防措施（防滑垫） ➢重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他 同样重视 ➢重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） ➢重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪 同
➢Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观 察及轻微处理
➢Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理
➢Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理
➢Ⅴ级：永久性功能丧失
➢Ⅵ级：死亡
8
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件原因分析
9
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
找找下面这些坏习惯我有吗？
1床，打针了。
乱七八糟
同学！把药发了。
李医生让我给5床打 针，等会补医嘱。
23
护理不良事件安全警示教育 ppt课件
护理不良事件安全警示教育通用课件
通过对护理人员进行安全警示教育， 能够增强其安全意识，使其认识到工 作中的风险和隐患，从而更加注重安 全操作和患者安全。
安全警示教育有助于护理人员了解相 关法律法规和规章制度，明确自身职 责和义务，提高职业素养和责任心。
减少不良事件的发生
01
安全警示教育有助于护理人员及 时发现和纠正工作中的不安全因 素，减少不良事件的发生。
提高护理人员技能与素质
定期开展护理技能培训，提高护 理人员的技术水平，使其能够更 好地应对临床工作中的各种挑战。
加强护理人员的职业道德教育， 提高其责任心和职业素养，降低
因人为因素导致的不良事件。
建立完善的护理人员考核机制， 对护理人员的技能、素质和工作 表现进行全面评估，激励其不断
提升自身能力。
视频教育
总结词
通过观看安全警示教育视频，使护理人员更加直观地了解不良事件的风险和应对方法。
详细描述
制作一系列关于护理不良事件的视频，内容包括事件还原、原因分析、处理过程和结果 反馈等。视频中可以穿插专家讲解、模拟演示等内容，使护理人员更加深入地了解事件 的本质和应对方法。定期组织护理人员观看视频，并进行互动讨论，加深对安全警示教
加强患者与家属沟通
建立有效的沟通渠道，确保患者和家 属能够及时了解病情和治疗方案，提 高其对医疗服务的信任度和满意度。
关注患者和家属的心理健康，提供必 要的心理支持和疏导，缓解其焦虑和 紧张情绪，降低因心理因素导致的不 良事件。
加强健康教育，向患者和家属普及疾 病知识和护理技巧，提高其自我管理 和配合度。
护理不良事件安全警 示教育通用课件
• 护理不良事件概述 • 安全警示教育的重要评估 • 未来展望与改进建议
目录
PART 01
安全警示教育有助于护理人员了解相 关法律法规和规章制度，明确自身职 责和义务，提高职业素养和责任心。
减少不良事件的发生
01
安全警示教育有助于护理人员及 时发现和纠正工作中的不安全因 素，减少不良事件的发生。
提高护理人员技能与素质
定期开展护理技能培训，提高护 理人员的技术水平，使其能够更 好地应对临床工作中的各种挑战。
加强护理人员的职业道德教育， 提高其责任心和职业素养，降低
因人为因素导致的不良事件。
建立完善的护理人员考核机制， 对护理人员的技能、素质和工作 表现进行全面评估，激励其不断
提升自身能力。
视频教育
总结词
通过观看安全警示教育视频，使护理人员更加直观地了解不良事件的风险和应对方法。
详细描述
制作一系列关于护理不良事件的视频，内容包括事件还原、原因分析、处理过程和结果 反馈等。视频中可以穿插专家讲解、模拟演示等内容，使护理人员更加深入地了解事件 的本质和应对方法。定期组织护理人员观看视频，并进行互动讨论，加深对安全警示教
加强患者与家属沟通
建立有效的沟通渠道，确保患者和家 属能够及时了解病情和治疗方案，提 高其对医疗服务的信任度和满意度。
关注患者和家属的心理健康，提供必 要的心理支持和疏导，缓解其焦虑和 紧张情绪，降低因心理因素导致的不 良事件。
加强健康教育，向患者和家属普及疾 病知识和护理技巧，提高其自我管理 和配合度。
护理不良事件安全警 示教育通用课件
• 护理不良事件概述 • 安全警示教育的重要评估 • 未来展望与改进建议
目录
PART 01
《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件安全警示教育PPT课件
护理上常见的不良事件主要包括给药错误跌倒坠床压疮管道滑脱走失误吸或窒息烫伤以及其他与患者安全相关非正常的意外事件等用药错误跌倒坠床烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗2013年110月份全院护理不良事件分类图发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心只看包装不看药名用法浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符不按时巡视措施不到位违反手术安全查对制违反护理操作规程值夜班睡觉离岗工作时思想不集中护士年轻经验不足精神紧张缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位案例1
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
14
护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
查对制度不严
几种药品混放 冷藏药品管理失误 药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱 错抄漏抄医嘱 漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名 只看包装不看药名 用法、浓度查对不严
导致发生 护理不良 事件
精神紧张，缺乏热情 对待病人冷漠 护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗 工作时思想不集中 护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不 到位
护理不良事件安全 警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何 可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担 并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
14
护理不良 事件的防 范措施
严格执行主动报告 制度
建立风险防范措施 填表上报或网络直报 分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制 度
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件警示教育PPT医学课件
4、医嘱为丙泊酚40ml，10ml/h泵入，护理记录为10ml ，40ml/h泵入；医嘱9:30生理盐水+多巴胺160mg以20 滴/分静脉输入，护理记录时间为8:30.
5、患者6月6日23:45入院，抢救时间记录为6月6日01:45.
6、医护记录患者神志不一致。医生首次病程记录为患者神 志清楚，护士交班记录患者神志不清，引发纠纷。
护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。 2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上 肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双 上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。 3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。 4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每 15min测一次，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时 ，穿刺处已外渗肿胀。
护理不良事件有哪些？
1 2
静脉炎与静脉输液外渗
导管脱落
坠床与跌倒 误吸与窒息 压疮
3
4 5
6
烫伤与烧灼伤
护理不良事件有哪些？
7 8
用药错误
治疗错误
护理错误 药敏差错 液体渗漏
9
10 11
12
标本差错
护理不良事件有哪些？
13 14
供应室不良事件
护理文书不良事件
实习生单独操作 转运安全
15
16
护理不良事件按照原因分类
实习带教
1.护生为患者的尿量多记了1400ml。
2.护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道 。 3.护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带 教老师发药核对后发现多出药来。
4.护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报32床，带教老师让实习生去执行，该病 人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至 60ml/h,当时针筒内还有3ml余量，此后患者出现恶心呕 吐反应，此时才发现生长抑素已用完。 8.实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。 9.某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推， 当时病人输两路液体，一路输进红细胞2u，一路输进常规 液，一名护生在老师的安排下静推止血药，发现该学生心 不在焉、精神状态不好，立即追随到病房，该学生正预备 在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。
5、患者6月6日23:45入院，抢救时间记录为6月6日01:45.
6、医护记录患者神志不一致。医生首次病程记录为患者神 志清楚，护士交班记录患者神志不清，引发纠纷。
护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。 2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上 肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双 上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。 3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。 4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每 15min测一次，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时 ，穿刺处已外渗肿胀。
护理不良事件有哪些？
1 2
静脉炎与静脉输液外渗
导管脱落
坠床与跌倒 误吸与窒息 压疮
3
4 5
6
烫伤与烧灼伤
护理不良事件有哪些？
7 8
用药错误
治疗错误
护理错误 药敏差错 液体渗漏
9
10 11
12
标本差错
护理不良事件有哪些？
13 14
供应室不良事件
护理文书不良事件
实习生单独操作 转运安全
15
16
护理不良事件按照原因分类
实习带教
1.护生为患者的尿量多记了1400ml。
2.护生趁老师下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道 。 3.护生不小心把患者口服药打到，捡起来后未核对，带 教老师发药核对后发现多出药来。
4.护生损坏贵重药品，悄悄丢掉，不报32床，带教老师让实习生去执行，该病 人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至 60ml/h,当时针筒内还有3ml余量，此后患者出现恶心呕 吐反应，此时才发现生长抑素已用完。 8.实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。 9.某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推， 当时病人输两路液体，一路输进红细胞2u，一路输进常规 液，一名护生在老师的安排下静推止血药，发现该学生心 不在焉、精神状态不好，立即追随到病房，该学生正预备 在输血通路静推药物，立即制止，未造成差错发生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2017.05
发生在我们ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ边的事
多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了， 下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过 了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的０. ９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同执行， 前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加 药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未 发现药物已过有效期，立即按规范封存液体， 追加服务补救，患者无不良后果发生。
2017.05
发生在我们身边的事 给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9： 00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静 脉注射了速尿。 漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内， 二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时 未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病 人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。
2017.05
发生在我们身边的事 输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML 液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速 尿针２０mg等处理约半小时后症状缓解。 配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹 参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。
2017.05
发生在我们身边的事 误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患 者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌， 经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水， 报告医生，于静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc 针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床 观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护 理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
2017.05
下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm；错配，造成病人 痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。
2017.05
下例情况属于护理不良事件吗？ ＷＨＹ
1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费， 但能及时发现，未造成后果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。
2017.05
发生在实习生身上的事 2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了， 并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺 吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答： “护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天 临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完 时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。
护理安全警示教育
主讲人：孙会
2017.05
.
邹城市石墙镇卫生院
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通 常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。
2017.05
护理不良事件分级（香港医管局）
2017.05
原因分析 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有 无培养和考核学生是否真正做到三查七对。
言传身教
2017.05
发生在实习生身上的事 6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执 行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微 泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶 心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。
2017.05
原因分析 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处， 带教是否言传身教。
2017.05
发生在实习生身上的事 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生 单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及 时发现并向医生汇报。
2017.05
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency） 为患者安全性事件的分级定义如下
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安 全性事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事 件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
2017.05
发生在实习生身上的事 实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成 0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当 时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发 现，汇报了主治医生和护士长。
2017.05
原因分析 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二 次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查 学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。
2017.05
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误
患者自杀 烫伤 其他
2017.05
发生在我们身边的事 给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ100ml+奥
西康静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此 药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。 ２、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护 士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发 现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病 人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证， 病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分 肯定。