典型病例收集表
收集病例记录表作用
收集病例记录表作用1.病历档案是提高医疗水平的重要依据多年来，许多医学专家以科学的态度和创新精神，为继承和发扬中医药学，促进中西医结合，参阅了大量的病历档案和文献报告，证明中西医结合治疗比单纯用西医治疗或中医治疗的效果好出现了以各种复方，单方，经典的方剂和新组成的药方来治疗某些肝脏，肾脏和妇产科疾病，而且对一些传染性疾病也有很好的治疗效果，例如流行性出血热等。
2,病历档案是临床教学的活材料内容完整且书写规范的病历档案，对医疗教学来说，可以称为活的教材它的示教意义有时比书本更直观，更详细，更形象.心其是些典型病例和罕见病症或疑难杂症的病历档案，对医学人员来说，更是生动的教材.因为病历档案记录的是病人发病，病情演变，转归和诊治情况的全过程，是一篇极有系统的临床情况的真实记录，可以反映出整个病例的全貌。
3.病历档案是医学科研的重要资料病历档案内包含着最新的，最丰富，最具体的医学科学实验和临床医疗实践的重要资料.通过对这些资料的研究分析，能够及时地总结临床经验，并将这些经验加以分析归纳.使之完善这就为临床医学体，实验室及器械检查，诊断与鉴别诊断，治疗，护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录，因而是检验医疗护理好坏，质量高低的依据通过查阅病历档案，我们就能够掌握各级医疗单位及医疗人员业务技术水平，这些可以作为领导在改进医院服务质量和考核医疗人员业务水平工作中的参考6,病历档案是重要的临床治疗参考资料。
例如：2005年7月7日，安徽省霍邱县某村，村民由于吃了山上的野蘑菇，导致村里35人先后出现剧烈头痛，四肢麻木，于脚冰冷，呼吸闲难等中毒症状生命危在日夕，当地县人民医院对这些忠者进行抢救由于医院以前曾接诊过因食野菌中毒患者在紧要关头，主治医师马上叫来病历档案管理人员，调阅病历档案，参照过去诊治同类症状的患者的救治方案，对症下药，35条生命得以及时挽救。
7,病历档案具有严肃的法律性随着人们法制观念与自我保护意识的加强，医患纠纷呈上升趋势，病历档案作为客观记录病人住院治疗的历史材料，已经成为解决医疗纠纷的重要依据，为保护病人及其医务人员的合法权流发挥着越来越重要的作用.2002年4月1日，最高人民法院发布的(《关于民事诉讼证据的若干规定，同年4月4日，国务院公布修订的(《医疗事故处理条理》，不但明确规定了医疗纠纷诉讼实行举证责任倒置，还特别指出病人拥有知情同意权，可以复印病历等档案材料，这使得病历的书面证据提高到一个极其重要的地位：二、病历档案的法律意义1,病历档案是档案法规的重要内容之一对于全国人人及其常委会有关档案的法律义件：国务院《科学技术档案工作条例》，卫生部一系列文件中有关病历档案的规定，以及各级卫生部门（行政，业务等等)有关病历档案的制度，所有档案管理，病历档案管理的法律规范，任何人都不得违反，抗拒，破坏。
典型病例回访制度模板
典型病例回访制度模板一、目的为了进一步提高医疗服务质量，及时发现和解决医疗服务过程中存在的问题，不断改进和完善诊疗流程，确保患者安全，特制定本病例回访制度。
二、适用范围本制度适用于全院各临床科室对已出院患者的病例回访。
三、回访对象回访对象为出院患者，包括已治愈患者、好转患者、未愈患者及家属。
四、回访内容1. 患者对诊疗过程的满意度：包括医生、护士的服务态度，诊疗环境，医患沟通等方面。
2. 患者对治疗效果的评价：了解患者出院后的病情变化，治疗效果是否达到预期目标。
3. 患者对医院各项制度的认同度：包括预约挂号、就诊流程、医保政策等。
4. 患者对医院意见和建议：收集患者对医院医疗、护理、管理等各方面的意见和建议。
五、回访方式1. 电话回访：出院后1周内进行电话回访，了解患者出院后的康复情况，解答患者疑问。
2. 短信回访：出院后1个月、3个月、6个月分别发送短信，了解患者病情变化，提醒患者复查。
3. 现场回访：科室安排专人进行现场回访，了解患者出院后的生活状况，提供个性化指导。
4. 网络平台回访：利用医院官方网站、微信公众号等平台，收集患者意见和建议。
六、回访时间1. 电话回访：出院后1周内完成。
2. 短信回访：出院后1个月、3个月、6个月分别进行。
3. 现场回访：出院后3个月、6个月分别进行。
4. 网络平台回访：持续进行。
七、回访流程1. 回访前准备：回访人员了解患者的基本情况，准备相关资料。
2. 回访实施：按照回访计划，采用相应方式进行回访。
3. 回访记录：详细记录回访内容，包括患者的主诉、病情变化、意见建议等。
4. 数据分析：对回访数据进行统计分析，发现问题，制定改进措施。
5. 反馈与改进：将回访结果反馈给相关科室，督促科室改进工作，提高服务质量。
八、考核与奖惩1. 设立回访工作考核指标，定期对回访工作进行评估。
2. 对回访工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。
3. 对回访工作不力的科室和个人进行通报批评，并督促整改。
临床研究病例报告表(CRF)填写指南
临床研究病例报告表（CRF）填写指南病例报告表（Case Report Form）内容包括病例报告表的定义、填写和更正病例报告表的责任、病例报告表和试验方案的关系、病例报告表与原始文件的关系，填写病例报告表中常见的错误以及如何避免这些错误，申办者的审核过程，数据澄清表以及文件保存的要求。
ICH将病例报告表（CRF）定义为一种印刷的、可视的或者是电子版的文件，用于记录每个受试者的所有试验方案要求的信息，向申办者报告。
在这里我要指出的是电子版这个词，你们中的许多人可能还没有机会接触电子版的病例报告表，但制药业界的趋势是逐渐转向电子版CRF。
我们从ICH指南中摘录了一些有关完成病例报告表的条例。
首先，研究者应保证在病例报告表和所有其他报告中，其数据准确、完整、可读和及时。
前三点，准确性、完整性和可读性大家在完成病例报告表时都比较注意，假设已经做到了这三点，那么第四点及时性常常是容易被忽略的但又是同样重要的。
如果你已经在准确性、完整性和可读性上花了很多努力，但却拖了几个月才写下来的，那么这会削弱准确性、完整性和可读性。
第二个条例是关于病例报告表中来源于原始资料的数据。
这些数据应该与原始文件一致，如有任何不同，应做出解释。
当监查员来到你的中心，他或她会将原始文件和病例报告表中填入的内容进行比较。
几乎在所有的情况下，二者均应相符，如不相符，你要知道其原因。
最后一个是，“病例报告表中的任何修改必须标明日期、姓名缩写以及相应的解释，并且不能使原有的记录不能辨认。
研究者应保存更改和更正的记录。
”也就是说，在填写病例报告表出现错误时，只要在错误的地方划上一条线，然后标明日期和你的姓名缩写。
如果是一组数据出现了错误，如药物发放记录，你可以在整个错误处划线，然后签名以及日期，而不需要分别划许多线和改许多错。
签名单:签名单记录了所有授权填写和改正病例报告表人员的姓名和他们的首字母缩写，也记录了他们的真实签名。
这是一份非常重要的文件，应该保存在中心的文件夹中。
患者压力性损伤质量控制监测数据收集表
XX县人民医院
住院患者压力性损伤质量控制监测数据收集表
科室：年：
填表说明：1、入院8小时患者压力性损伤风险评估率(%)=患者入院8小时内完成压力性损伤风险评估人数÷抽查患者总人数×100%；
院内压力性损伤发生率=同期住院患者压力性损伤新发病例数÷统计周期内住院患者总数×100%；
高风险患者压力性损伤构成比(%)=某一特定时点高风险患者发生压力性损伤病例数÷该时点压力性损伤总例数×100%；
2、压力性损伤分期栏内填1期、2期、3期、4期、不可分期及深部组织损伤,粘膜压力性损伤、医疗器械相关性压力性损伤可以根据上
述分期系统进行分期,
3、院外压力性损伤来源栏内填：家庭、养老院、其它医院或其它来源；
4、压力性损伤转归栏内填所有压力性损伤（包括院内压力性损伤和院外压力性损伤）的转归情况：无变化、好转或治愈。
临床诊断病例
流腮患者病后5-10天可以发现心电图异常，但心 肌炎是少见的。
流腮主要临床表现
表征 腺体 腮腺炎 颌下腺或舌下腺炎 60-70 10 发生率(%)
附睾炎、睾丸炎 卵巢炎
胰腺炎 神经系统 无症状脑脊液淋巴细胞增多 无菌性脑膜炎 脑炎 耳聋(一般为暂时性的) 其它 轻度肾功能异常 心电图异常
25(青春期后男性) 5(青春期后女性)
临床表现
成人流腮部分并发症的发生率高于儿童。高达37%的青春期 后男性流腮患者会发生睾丸炎，能从睾丸中分离到病毒，病 毒感染睾丸间质细胞导致睾酮分泌减少而使生殖功能受损， 但不育很少发生。
此外睾丸炎患者罹患睾丸癌的风险会增加。
临床表现
15岁以上女性中，高达31%的流腮患者会发生乳腺炎，此 外还发现由于患上卵巢炎而引起骨盆疼痛的病例，这可能 导致不孕但未经证实。在怀孕前3个月感染流腮后胎儿死 亡率升高。
临床表现
流腮病毒是最常见的导致儿童感觉神经性耳聋的原因。有 4%的流腮患者会经常发生短暂的、频发的耳聋，永久性耳 聋是罕见的，发病率约为1/20000，且通常是单侧的。男 女发病率相同。
耳聋可能是病毒通过外淋巴直接侵入耳蜗引起的。
临床表现 关节病为罕见并发症，据报道在青年人中多见。 主要表现为关节疼痛、多关节迁徙性关节炎或膝 盖、臀部及脚踝的单关节炎。发病机制不清。
标本采集有地段防保科负责，但学校应积极配合，尤其是需居家 隔离病例，务必在病例返家前联系地段预防保健科采集标本。
水痘
01
PART ONE
基础介绍
流行病学基础
水痘是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus,VZV)原发感染 引起的发热出疹性疾病，主要通过呼吸道飞沫和直接接触水痘 疱疹液传播，也可通过被污染的用具传播。传染性较强，易感 家庭接触者继发感染率在61%-100%之间。 人是唯一传染源，潜伏期一般为12－21天，平均14天。 传染期一般从皮疹出现前1-2天到疱疹完全结痂为止。 免疫缺陷患者发生水痘时可能在整个病程中皆具有传染性。 易感者接触带状疱疹病人后也可发生水痘。 人群普遍易感，儿童多发，病后可获得持久免疫力，再次感染 发生水痘者极少见。目前，我国尚未将水痘纳入法定传染病报 告和管理。
病例收集模板
用于分享的病例还应有更多的要求（2）
治疗的经过是有依据
选择药物时，应充分了解药物特点，如对病原 菌的覆盖、体外抗菌活性的强度、体内在达到 病兆的组织浓度、考虑到患者的安全性和耐受 性 当换用另一种药物时，应阐述原因，如临床特 征无明显改善、病原菌检查或药敏结果不支持、 患者不能耐受等
用于分享的病例还应有更多的要求（3）
xxx
xxx
xxx
体温记录
xxxx0.5g,Q8h (℃ )
xxxx 0.6g,Q12h
xxxx0.4g,Qd
40 39 38 37 36 35 34
xxxx 治疗1W
日期
1月
11 日 15 日 18 日 20 日 23 日 26 日 29 2月 日 1日 4日 7日 11 日 13 日 16 日 19 日 22 日 25 日 27 日 29 3月 日 3日 4日 6日 9日
分享病例中斯沃的最主要亮点（1）
对治疗耐药革兰阳性菌感染的疗效和安全性
传统糖肽类控制不佳，主要体现在病人的临床体 征上，如体温、精神、影像学检查等 起效迅速，主要可体现在体温改善时间上 细菌清除率高（应有用药前后对照的微生物检查 数据） 患者耐受良好，主要体现在肾功能上，也可举例 对血小板的影响情况
威凡临床疗效评价
治疗结果 用药后3-5d 停药时 停药后1-2w
痊愈
√
√
√
显效
进步
无效(死亡)
痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常 显效：病情明显好转，但上述4项中有一项未完全恢复正常 进步：用药后病情有所好转
评价结果：用√来表示
治疗过程中耐受性及安全性评价
不良反应 无 发生时间
病例收集表
2017年9月4日 MRI
第二次复查
第二次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝 胆期造影剂未见明显摄取，较大的位于肝左 叶外侧段，约2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长 t1、长T2异常信号，约1.6cm*1.3cm，与 2017年6月5日片比较，肝右后叶似有新发结 节影出现，余相似。
(U/L)
谷草转氨酶 (U/L)
白蛋白(g/l) 复查日期
影像学
2017年6月5日 MRI
第一次复查
第一次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝胆期造 影剂未见明显摄取，较大的位于肝左叶外侧段，约 2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长t1、长T2异常信号， 约1.6cm*1.3cm，肝硬化，脾大，肝内多发结节 影，左肾囊肿。
序 号
医院名称
病人ID
姓名 性别 年龄
主诉
示 例
**医院 07931536 张崇昆
男
69
右上腹疼痛20余天，提 示：肝占位
诊断 原发性肝癌
第几次做介 入
住院时间
第一次
2017年4月30日2017年5月8日
手术日期
甲胎蛋白(ng/ml)
2017年5月3日
13.54
总胆红素(umol/l)
术前指标 直接胆红素(umol/l)
直接胆红素 谷丙转氨酶 谷草转氨酶
(umol/l)
(U/L)
(U/L)
术后
2017年5月3日
48.3
11.2
31.4
45.4
术后
白蛋白 (g/l)
现场调查的步骤
现场调查现场调查的目的：●澄清突发事件的性质、危害程度、危险性评价●是对事件进行的调查，结论是针对事件。
不是对每个患者做出结论●现场调查只是病因确定的一个步骤，是证据链中的一个环节●现场工作是病因确定、评价的最基本的工作启动现场调查的前提条件是获得公共卫生事件的相关信息，这些信息的来源包括：●各种类型的公共卫生监测系统●下级卫生部门●临床医生●政府部门（如民政、公安、教育等部门）或企事业单位（学校、工厂等）●公众和●媒体（报纸、广播、电视及网络）接获这些信息以后，有关业务人员应将信息进行初步分析，经过初步确认后，应与信息来源地联系，进一步核实情况，同时及时报告有关领导。
在得到有关部门的授权或者事发相关部门的邀请后，应立即前往现场开展调查。
现场调查主要包括组织准备、核实诊断、确定暴发或流行的存在、建立病例定义、核实病例并计算病例数、描述性分析（“三间分布”分析）、建立假设并验证假设、采取控制措施、完善现场调查和书面报告等10个步骤。
(上述10个步骤中未提到的有：建立假设后需确定高危地区、人群及其性质，根据性质重点防治区域和人群或分级措施；措施实施后需评价和完善控制和预防措施，使措施更具针对性和效率。
)一、组织准备组成现场调查组进行现场调查，调查组应明确调查目的和具体调查任务。
现场调查组应由相应的专业人员组成，一般应该包括：●流行病学●实验室●临床医学等专业人员必要时还应增加：●其他卫生专业和●管理人员现场调查组应有负责人，组织协调整个调查组在现场的调查工作，调查组成员应明确各自的职责。
现场调查组在奔赴现场前应准备必需的资料和物品，一般可以包括：●相关调查表（有时需要在现场根据初步调查结果现场设计调查表用于调查）和调查器材●现场预防控制器材●采样设备和相应的采样试剂●现场联系资料（联系人及联系电话）●电脑、照相机●个人防护用品等●相关资料适合的交通、联络工具对于现场调查也必不可少。
二、核实诊断核实诊断的目的在于排除：●医务人员的误诊和●实验室检验的差错核实诊断可以通过：●检查病例●审核病历●检查实验错误●访视若干病人●核实临床印象核实诊断应包括相应信息的收集，尤其是疾病的特征，从而为明确流行自然史提供线索。
病例大全
病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。
骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。
体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。
伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。
体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。
心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。
二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。
诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。
痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。
二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。
2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。
3、恐惧与病情危急、担心预后有关。
护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。
（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。
（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。
临床病例的收集标准及病例分析
临床病例的收集标准及病例分析病例分析在临床医学中扮演着重要的角色，帮助医生了解患者的疾病特点和治疗方向。
然而，为了保证病例分析的准确性和可靠性，必须遵循一些收集标准。
本文将探讨临床病例的收集标准及病例分析的重要性。
首先，临床病例的收集标准需要包含详细的患者信息。
这些信息应包括患者的基本资料，如年龄、性别和职业，以及疾病的病程、起病方式和发展过程等。
患者的既往病史、家族病史以及使用的药物和治疗方法也都是关键信息。
同时，患者的体格检查和实验室检查结果也应该被记录下来，这将有助于医生更全面地分析病例。
其次，病例分析需要在严谨的科学方法指导下进行。
医生应该使用合适的分析工具，如统计学方法和临床评估量表，来评估病例的严重程度和预后。
通过这些工具，医生可以对患者的病情进行客观的观察和分析，为患者提供更准确的治疗建议和方案。
病例分析还需要考虑到医学领域的最新研究成果。
医生应该熟悉有关疾病的最新研究和治疗进展，以帮助他们更好地分析病例并制定最佳治疗方案。
此外，医生还应该主动参与临床研究，分享并学习其他同行的研究成果，从而提高自己的病例分析能力。
此外，病例分析还需要考虑到患者个体差异的影响。
每个患者都是独特的个体，其病情和反应可能因人而异。
因此，医生在进行病例分析时，应根据患者的个体特点，如年龄、性别、体质等因素，进行细致的分析，制定个性化的治疗方案。
病例分析的过程还应该包括医患交流。
医生需要与患者进行充分的沟通，了解他们的疾病体验、症状和需求。
这种交流有助于医生更好地了解患者的病情，提高病例分析的准确性和有效性。
同时，医生还应鼓励患者主动参与病例分析的过程，共同制定治疗目标和计划。
最后，病例分析需要持续不断地进行。
患者的疾病状况可能会随着时间的推移而发生变化，因此，医生应及时收集和分析最新的病例数据。
通过及时更新病例数据，医生可以随时进行病例分析并做出相应的调整和优化。
总之，临床病例的收集标准及病例分析是临床医学中必不可少的一部分。