病例收集DCF表格
病例报告表模板
病例报告表模板
病例报告表是医疗工作中非常重要的一部分，它记录了患者的基本信息、病情
描述、诊断结果、治疗方案等内容，对于医护人员进行诊疗工作具有重要的指导作用。
本文将介绍一份病例报告表的模板，帮助医护人员更好地记录和管理患者的病例信息。
一、患者基本信息。
姓名：性别：年龄：联系电话：住址：职业：婚姻状况：入院时间：就诊科室：
二、主诉。
患者主诉：症状持续时间：症状出现的诱因：
三、现病史。
患者病情发展过程：症状变化情况：曾就诊情况及治疗效果：
四、既往史。
既往患病史：手术史：输血史：药物过敏史：家族病史：
五、个人史。
吸烟史：饮酒史：药物使用史：饮食习惯：体育锻炼情况：
六、体格检查。
一般情况：生命体征：皮肤黏膜：头颅颅面：颈部：胸部：心脏：腹部：肢体：神经系统：
七、辅助检查。
实验室检查：影像学检查：器械检查：病理检查：
八、诊断。
初步诊断：鉴别诊断：
九、治疗方案。
药物治疗：手术治疗：其他治疗：
十、观察与随访。
观察指标：随访计划：随访结果：
以上是一份病例报告表的模板，医护人员在填写病例报告表时，应当尽可能详细和全面地记录患者的病情信息，确保医疗工作的准确性和及时性。
同时，保护患者的隐私信息也是非常重要的，医护人员在记录和管理病例信息时，应当严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范，确保患者信息的安全性和保密性。
病例报告表的准确填写对于医疗工作具有重要的指导作用，希望医护人员能够认真对待病例报告表的填写工作，提高医疗工作的质量和效率，为患者的健康保驾护航。
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全面动态评估
2012.9.22疼痛评估结果
• 病因：胃癌脊柱多发转肝转移、胸膜转移； • 部位：左下肢疼痛， • 加重或减轻因素：姿势改变或活动后加重，休息 平卧减轻； • 性质：麻木痛，酸痛； • 程度：数字评分4-6分（中度）； • 既往治疗：奥施康定20mg/Q12h。 • 患者进食良好，口服麻仁丸帮助排便； • 与人交流能力良好，家庭社会支持佳。
病情变化
2012年9月22日出现左下肢疼痛，NRS 4-6分 颈椎、胸椎、腰椎MR：脊柱转移瘤，腹膜后 多发增大淋巴结。L2/3、L3/4、L4/5、 L5/S1椎间盘突出。
T2.3.7椎体、L1.2.3.5椎体及S2.3椎体见片状稍长T1、 稍长T2信号，T2WI抑脂系列呈稍高信号；左侧胸腔见积 液信号；腹膜后见多发结节状稍长T2信号；
病例简介
病例简介
• 2011年12月行DCF方案化疗3周期 • 2012年2月7日腹部CT示：腹腔及腹膜后多 发淋巴结转移 • 腹腔内出现新病灶，病变进展（PD） • 伊立替康+雷替曲塞 共5周期 • 2012年7月左侧背部疼痛，CT示：肝转移、 左侧胸腔少量积液
2012.8癌痛评估结果
• • • • • 病因：胃癌肝转移、胸膜转移； 部位：左侧背部疼痛； 性质：持续胀痛，偶有放电样的锐痛； 程度：数字评分7-8分（重度）； 既往治疗：肌注吗啡10mg有效，但持续时间只 有3-4个小时；奥施康定20mg/Q12h，能减轻症 状，但仍有疼痛，对夜间突然疼痛加重无法应 对。 • 患者进食良好，有便秘史，口服麻仁丸帮助排 便；与人交流能力良好，家庭社会支持佳。
完整版流行病学调查表格
附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。
58种流行病学调查表
鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1。
1病人姓名1。
2性别（1）男 (2）女口1。
3年龄(岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区) 乡（农场、镇、街道）1。
5职业（1）农民（2）民工（3)渔民（3)工人（4）学生（5）干部职员（6)医务人员 (7)做家务及待业（8）不详口1。
6父母姓名单位住址单位住址1。
7发病时间年月日1。
8发病地点1。
9初诊日期年月日1。
10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是 (2）否口1。
17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2。
1淋巴结肿大(部位: ）（1)有 (2）无口2。
2（1）咳嗽（2）胸痛（3)泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀 (1）有（2）无口2。
5恶寒、高热 (1）是（2）否口2。
6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8(1）狂躁（2）谵妄 (3）神志不清口口口2。
9(1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便 (4）血性呕吐物口口口口2。
10血压 mmHg2。
11胸透2。
12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3。
1患者发病前10小时去过外地（1)是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3。
4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3。
5过去健康状况 (1）优（2）良 (3）差口3。
6病家及院内人口数口口3。
7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 (1）有 (2）无口3。
8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8。
2地理交通情况(附地图）3.8。
3病死鼠发现倩况：种类 ,只数发现日期年月日发现地点3。
8.4病死鼠鼠疫检出情况: 种类，只数检出日期年月日3。
8。
5蚤类检出情况：种类 ,组成，只数检出日期年月日3。
8。
6室内鼠密度，蚤指数3。
流行病学调查表大全
鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。
流感病例聚集性疫情流行病学调查表
流感样病例爆发疫情流行病学调查路径表单默认为必做内容。
集体单位传染病疫情基本情况表一、基本情况：1.学校（单位）名称：；地址:2.负责人: ；联系电话（校（厂）医）:3.全校（厂）职工人数: 人；（教学）楼：幢。
4.班级（车间）设置: 个年级，个班级（车间）。
5.全校学生总数: 人；外地学生（职工）比例： %，住宿生人，每间宿舍学生数人。
6.全校（厂）共有辆校（班）车，坐校（班）车学生（职工）所占比例为 %。
7.校（厂）医情况：A专职 B兼职 C无8.食堂：个，具体情况（职工数，班级就餐食堂分配）：9.饮用水情况：10.供水情况：（1）直供水（2）二次供水（3）非自来水11.近期内举办的会议（活动，运动会）情况：二、现场调查：1.发病情况：首例病例开始日期；涉及班级个，病例最多班级为班；教师发病人；食堂工作人员发病人。
2.病例主要临床表现：3.病例最多班级面积：平方米，班级学生数：4.发病班级（车间）比邻情况：A相邻 B同一楼层 C同一幢楼 D发病学生有同一寝室5.班级（车间）通风情况：A好 B一般 C不好（注：）6.厕所情况：A每个班1个 B每楼层公用 C全校公用7.卫生间洗手设施：A洗手液 B肥皂 C无8.环境卫生条件：A好 B一般 C不好9.晨检开展情况：10.近2周考勤及因病缺勤追踪情况：11.发病最多班级病例座位分布： 12.发病班级相邻情况（绘图）：左讲台右三、样品采集情况1、病例标本（份数）：2、重点人群标本（份数）：4、其他标本（份数）：四、已采取的防控措施：1.病例隔离治疗：2.加强日常消毒：3.短信提醒4.健康宣教：5.晨检：6.班级隔离7.停课8.其他：五、存在的问题调查人员：调查日期：年月日流感样病例调查一览表调查单位/地址：__________联系人:__________联系电话：______________调查员：______________调查日期：________年____月____日。
病例收集表
2017年9月4日 MRI
第二次复查
第二次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝 胆期造影剂未见明显摄取，较大的位于肝左 叶外侧段，约2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长 t1、长T2异常信号，约1.6cm*1.3cm，与 2017年6月5日片比较，肝右后叶似有新发结 节影出现，余相似。
(U/L)
谷草转氨酶 (U/L)
白蛋白(g/l) 复查日期
影像学
2017年6月5日 MRI
第一次复查
第一次复查
复查报告内容摘要
复查日期
影像学
肝内多发结节状稍短t1、等T2异常信号，肝胆期造 影剂未见明显摄取，较大的位于肝左叶外侧段，约 2.2cm*1.9cm，左肾类圆形长t1、长T2异常信号， 约1.6cm*1.3cm，肝硬化，脾大，肝内多发结节 影，左肾囊肿。
序 号
医院名称
病人ID
姓名 性别 年龄
主诉
示 例
**医院 07931536 张崇昆
男
69
右上腹疼痛20余天，提 示：肝占位
诊断 原发性肝癌
第几次做介 入
住院时间
第一次
2017年4月30日2017年5月8日
手术日期
甲胎蛋白(ng/ml)
2017年5月3日
13.54
总胆红素(umol/l)
术前指标 直接胆红素(umol/l)
直接胆红素 谷丙转氨酶 谷草转氨酶
(umol/l)
(U/L)
(U/L)
术后
2017年5月3日
48.3
11.2
31.4
45.4
术后
白蛋白 (g/l)
(完整版)流行病学调查表
附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位 第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。
流行病学研究四格表资料-EmpowerStats
流行病学研究四格表资料i.病例对照研究资料ii.横断面研究资料iii.队列研究，人年资料iv.队列研究，人数资料i.病例对照研究资料例：心肌梗塞与近期使用口服避孕药之间关系的病例对照研究分析目的：近期使用口服避孕药是否增加心肌梗塞的风险？数据可用如下通用格式表达：分析方法：1）比值比(odds ratio)： OR=(ad)/(bc)2）归因患病率（attributable prevalence）：AP = a/(a+b) - c/(c+d)3）人群归因患病率（Attributable prevalence in population）:APP = AP * (a+b)/N4）估计暴露组归因危险百分比（estimated attributable fraction in the exposed）：指暴露组发生疾病的风险中可归功于暴露的部分所占的比例。
AFe = (OR-1)/OR 5）估计人群归因危险百分比（estimated attributable fraction in population）: 指由暴露引起的额外病例数占人群总病例数的百分比。
AFp = (a- bc/d)/(a+c) = (OR-1)/(OR+d/b)例：输入界面：输出结果：例：分层的病例对照资料例：输入界面：输出结果：ii.横断面研究资料例，一项横断面研究调查干猫粮（DCF）和猫科泌尿系统综合症（FUS）之间的关系：分析目的：干猫粮（DCF）和猫科泌尿系统综合症（FUS）之间是否有关系？数据可用如下通用格式表达：分析方法：1）患病率比(prevalence ratio)：PR= (a/(a+b)) / (c/(c+d))2）比值比(odds ratio)：OR= (ad)/(bc)3）归因患病率(attributable prevalence)：AP= a/(a+b) - c/(c+d)4）人群归因患病率(attributable prevalence in the population):APP = AP * (a+b)/N5）暴露归因危险度百分比(attributable fraction in the exposed)：AFe=(PR-1)/PR6）人群归因危险度百分比(attributable fraction in the population)：AFp=(PR-1)*Pe /(1+(PR-1)*Pe), Pe=(N+)/N = (a+b)/N 例：输入界面：输出结果：iii.队列研究，人年资料例：一项研究，比较盲人与不盲但有严重的视力障碍的人中癌症发生率：分析目的：盲人癌症发生率是否比不盲但有视力障碍者高？数据可用如下通用格式表达：分析方法：1）发病率比（incidence rate ratio）: IRR =(a/b)/(c/d) = (ad)/(bc)2）归因率（attributable rate）: AR = a/b - c/d3）人群归因率（attributable rate in population）: ARp= AR * Pe, Pe=b/(b+d) 4）暴露归因危险度百分比（attributable fraction in exposed）: AFe= AR/b 5）人群归因危险度百分比（attributable fraction in population）: AFp=(IRR-1)*Pe/(1+(IRR-1)*Pe), Pe=b/(b+d)例：输入界面：输出结果：iv.队列研究，人数资料例，一项研究观察吸烟与不吸烟男性肺癌发病情况：分析目的：吸烟者肺癌发生率是否高于不吸烟者？数据通用格式如下：分析方法：1）发病危险比（incidence risk ratio）： RR = (a/(a+b)) / (c/(c+d))2）比值比（odds ratio）： OR= (a/b) / (c/d)3）归因危险度（attributable risk）: AR = a/(a+b) - c/(c+d)4）人群归因危险度（attributable risk in population）:ARp= AR * Pe, Pe=(a+b)/N, N=a+b+c+d5）暴露归因危险度百分比（attributable fraction in exposed）: AFe= (RR-1)/RR 6）人群归因危险度百分比（attributable fraction in population）:AFp=(RR-1)*Pe/(1+(RR-1)*Pe), Pe=b/(b+d)例：输入界面：输出结果：。
病例收集DCF表格
（Data Collection Form，DCF）
医院名称:科室名称:
患者一般资料
患者姓名：住院号码：
性别 男 □ 女 □ 年龄 □□ 岁
体重 □□.□公斤身高 □.□□ 米
Q1、主诉症状
1）嘴、眼歪斜 2）半身不遂 3）头晕、头痛、晕倒
4）肢体麻木 5）言语不清 6）乏力、嗜睡 7）其它症状
一般情况 心率 □□□次/分钟呼吸 □□次/分钟
坐位血压 □□□/□□□mmHg体温 □□. □℃
体重□□□KG
治疗后评分
指 标
结 果
临床意义判定*
1 2 3 4
NIHSS评分
□ □ □ □
GCS评分
□ □ □ □
NDS评分
□ □ □□
注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查
治疗小结：
填表人签名：日期：□□□□年□□月□□日
治疗阶段
研究给药：
药物名称
给药日期
计划剂量
实际剂量
醒脑静注射液
□□□□年□□月□□日
伴随用药情况
药物名称
途径
剂量
开始时间
结束时间
用药原因
治疗结果
不良事件评价
不良事件名称
开始时间
结束时间
NCI-CTC分级：
1 轻度
2 中度
3 重度
4 威胁生命
严重程度：
0：否
1：是*
处理
治疗后体格检查
检查日期 □□□□年□□月□□日
Q2、是否第一次诊断
为脑卒中
1）是首次确诊
2）不是首次确诊，确诊时间年月日
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（Data Collection Form，DCF）
医院名称:科室名称:
患者一般资料
患者姓名：住院号码：
性别 男 □ 女 □ 年龄 □□ 岁
体重 □□.□公斤身高 □.□□ 米
Q1、主诉症状
1）嘴、眼歪斜 2）半身不遂 3）头晕、头痛、晕倒
4）肢体麻木 5）言语不清 6）乏力、嗜睡 7）其它症状
Q2、是否第一次诊断
为脑卒中
1）是首次确诊
2）不是首次确诊，确诊时间年月日
Q3、确诊方式
1）影像学测定 2）症状体征观察 3）实验室指标
其他(请注明)：
Q4、脑卒中类型
1）颅内出血 2）SAH3)脑血栓形成 4）脑栓塞
5）腔梗 6) TIA 7）其它类型卒中
Q5、脑卒中部位
1）大脑半球左侧 2）大脑半球侧 3）脑干 4）小脑
治疗阶段
研究给药：
药物名称
给药日期
计划剂量
实际剂量
醒脑静注射液
□□□□年□□月□□日
伴随用药情况
药物名称
途径
剂量
开始时间
结束时间
用药原因
治疗结果
不良事件评价
不良事件名称
开始时间
结束时间
NCI-CTC分级：
1 轻度
2 中度
3 重度
4 威胁生命
严重程度：
0：否
1：是*
处理
治疗后体格检查
检查日期 □□□□年□□月□□日
5）不确定
治疗前体格检查
检查日期 □□□□年□□月□□日
一般情况 心率 □□□次/分钟呼吸 □□次/分钟
坐位血压 □□□/□□□mmHg体温 □□. □℃
体重□□□KG
治疗前评分
指 标
结 果
临床意义判定*
1 2 3 4
NIHSS评分
□ □ □ □
GCS评分
□ □ □ □
NDS评分
□ □ □ □
注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查
治疗小结：
填表人签名：日期：□□□□年□□月□□日
一般情况 心率 □□□次/分钟呼吸 □□次/分钟
坐位血压 □□□/□□□mmHg体温 □□. □℃
体重□□□KG
治疗后评分
指 标
结 果
临床意义判定*
1 2 3 4
NIHSS评分
□ □ □ □
GCS评分
□ □ □ □
NDS评分
□ □ □ □
注：临床意义判定：(1)正常 (2)异常但无临床意义 (3)异常且有临床意义 (4)未查