第二章 体液失调患者的护理

1维持充足的体液量 （1）去除病因、减少体液的丢失。 （2）实施液体疗法：维持适当的体液量。

严格遵循定量、定性和定时的原则
定量：包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。
生 理 需 要 量：
成人：给水量 2000-2500ml/日 给钠量 Na 6-10g/日 给钾量 K 3-4g/日
生理需水量简易计算方法：
水中毒的护理
护理评估：
1健康史：患者年龄，体重变化，近期饮水、饮 食、运动情况。 2身体状况：生命体征、水肿表现、精神神经症 状、辅助检查。 3心理社会支持状况 4治疗与效果的评估
护理问题
1体液过多：水分摄入过多、排出减少 2潜在的并发症:脑水肿、肺水肿 3知识缺乏：缺乏药物治疗和疾病预防相关 知识 护理目标 1体液恢复正常 2无并发症或并发症得到救治 3患者了解相关知识，理解水中毒症状体征， 陪护治疗及护理
A（kg）×１００ml＋B（kg）×５０ml＋C（kg）×２０ml
A（第一个１０kg） B（第二个１０kg） C（其余体重kg）
例：52kg病人，生理需水量为：
10 × 100+10 × 50+32 × 20=2140ml
已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的
体液量，可按脱水程度补充。 轻度脱水需补充的液体量为体重的2％～4％ 中度为4％～6％ 重度为6％以上
恢复和维持体液的正常渗透压
肾素－血管紧张素－醛固酮系统
恢复和维持血容量
酸碱平衡及调节
人体依靠下列三方面来调节体内酸碱 平衡：
（一）体液中的缓冲系统
HCl+NaHCO3 NaOH+H2CO3
NaCl+H2CO3 NaHCO3 +H2O
（二）肺的调节作用
肺是通过控制呼吸频率和幅度呼出CO2的量来 调节血中的挥发性酸（碳酸）浓度．
[处理原则]
1. 积极处理原发病 2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压
（1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给 （常用5%GNS） （2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用 等渗盐水、右旋糖酐等）再静脉输注高渗盐 水纠正低血钠，恢复渗透压

补钠量(mmol／L)=[正常血钠值(mmol／L)一测得 血钠值(mmol／L)]×体重(kg)×O．6(女性为O．5)。
水中毒
[临床表现] 急性水中毒：起病急；因脑细胞肿胀和脑组 织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神 症状，如：头痛、躁动、谵妄、惊厥甚至昏 迷，严重者可发生脑疝，并出现相应的症状 慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体 重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和涎 液增多等现象；一般无凹陷性水肿。 [处理原则] 限制或停止水分摄入。严重者输 注高渗盐水。
————————————————————
总量 2500 2500
（二）电解质平衡

Na+的代谢 —— 健康成人日需量6~10g
血钠正常值：135-150 mmol/L。 肾脏调节特点（保钠强）
“多进多排，少进少排，不进不排”。

K+的代谢 —— 健康成人日需量3~4g
血钾正常值：3.5-5.5 mmol/L
第二章 体液失调患者的护理
第一节 概 述
一、体液组成及分布
体液主要成分 是水和电解质 含量 因年龄、性别、肥胖程度而不同 组成 [ 占体重 ]

细胞内液（男 40% 、女35%）
细胞外液20%
组织间液15% 、血浆5%、

电解质组成
细胞外液 细胞内液
Na+ 、Cl - 、HCO3- 、蛋白质 K+、Mg2+ 、 HPO3-、蛋白质
病人反应以及血清钠下降情况，直到正常
为止。注意补液速度，切勿过快。
护 理
护理评估
1健 康 史 与相关因素 一般资料：年龄、体重；生活习惯；既往史 。

既往史体液失衡的诱因：
易引起体液失衡的常见疾病：腹泻、呕吐、肠梗阻等
易引起体液失衡的治疗： 长期胃肠减压、应用利尿剂等
2身体状况 局部表现（皮肤粘膜）、生命体征变化、神经症状、出入 液量情况等。 3实验室检查 4心理和社会支持状况 5治疗与效果评估
低钾血症
血清钾的浓度低于3.5mmol/L
病因
1. 摄入少：禁食补钾不足 2. 排出多： *呕吐、腹泻、胃肠引流 *急性肾衰竭多尿期 *长期使用排钾利尿剂 3. 钾由c外向c内转移（钾在体内的分布异常） ：大 量输注G、胰岛素，碱中毒
低钾血症临床表现
1. 肌无力（最早）： 四肢无力—躯干、呼吸肌—腱反射减弱或消 失、软瘫 2. 消化功能障碍：厌食、恶心、呕吐、腹胀、 肠梗阻、便秘 3. 心脏功能异常：心律失常 心电图：T波降低、ST段降低、 QT间 期延长，U波出现 4. 代谢性碱中毒：反常性酸性尿
（三）肾脏的调节作用
（1）H+--Na+交换 （2）HCO3-的重吸收 （3）分泌NH4+排出 （4）排泌有机酸
第二节 水、钠平衡失调患者的护理
等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒
等渗性缺水
[定义]
外科最常见，水、钠成比例丧失，血清钠和细 胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水或混 合性缺水。血清钠135-150mmol/L。
护理措施
2维持皮肤和黏膜的完整性
加强观察 预防压疮
预防口腔炎
护理措施
3增强活动耐力，减少受伤的危险
定时监测血压 监测水电解质紊乱 加强安全防护措施
护理措施
4摄取足够营养
说明食物对疾病恢复的重要性
指导进食种类 注意补水 必要时肠外营养
健康教育
1有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导
肾脏调节特点（保钾弱）
“多进多排，少进少排，不进也排。”
（三）体液平衡调节
主要依赖神经-内分泌系统和肾调节
水分↓
∣
细胞外液渗透压↑
∣
下丘脑-垂体-抗利尿激素系统
∕ ＼
口渴感 ∣ 饮水 ①
抗利尿激素↑
＼
肾小管对水的重吸收↑尿量↓ ②
①渴感的作用
②抗利尿激素的作用
水分↑
∣
细胞外液渗透压 ↓
∣
下丘脑-垂体-抗利尿激素系统
ECG：
低钾血症处理原则
去除病因，减少或终止钾继续丢失。
补钾途径：
首选口服（食物、药物）补钾
次选静脉补钾
低钾血症的护理
护理评估
1健康史：有无导致低血钾的各类诱因。 2身体状况： （1）局部：有无神经肌肉兴奋性的降低、肌力的改变。 （2）全身：有无消化道功能障碍，心功能异常。 （3）辅助检查：血清钾、心电图检查有无异常发现。 3心理和社会状况 4治疗与效果：去除病因，纠正低血钾。 纠正血钾最安全最可靠的方法：尽早恢复患者的正常饮食。
补液原则


定量：包括生理需要量、已丧失量、继续丧失量。 定性：补液性质取决于失衡类型。
等渗—平衡盐液、等渗盐水；
定时：原则——先快后慢，一半前8h输完，另 一半在16h均匀输入。但取决于脱水的量、 速度和病人心肺等。
（3）疗效观察：
生命体征 神经精神状态 脱水征象 辅助检查 出入量方面观察与监测
高渗性缺水
[定义] 又称原发性缺水。水、钠同时缺失，
但失水>失钠或摄钠>摄水。血清钠 >150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。
[常见病因]
1.摄入水分不足：
吞咽困难、昏迷/意识障碍者
2. 丧失水分过多：
高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积 开放性损伤
[临床表现]
缺水症状体征最为常见，分轻,中,重度。
1患者体液量恢复平衡，无脱水的症状和体
征。 2维持适当血容量和心排出量。 3患者对受伤的认知程度增加，并能采取有 效措施，未出现创伤和意外伤。 4患者皮肤粘膜保持完整，未发生溃破和压 疮。 5患者能摄取足够的营养，营养状况得到改 善 6患者了解有关疾病知识，配合治疗和护理。
护理措施 1234

细胞膜两侧的渗透压相等， 290~310mmol/L
二、体液平衡及渗透压的调节
（一）水的平衡
正常成人每日出入水量 摄入量 ≈ 排出量 ——————————————————————— 摄入量（mL） 排出量（ mL ） —————————————————————— 饮水量 1500 尿量 1500 食物 700 粪便 150 呼吸道呼出 350 物质代谢生水 300 皮肤蒸发 350

继续丧失量（额外丧失量）：
胃肠道、发热、出汗、气管切开
A．外在性丧失：
B．内在性丧失：
腹/胸腔积液、胃肠道内积液等
补液的种类
遵循原则“缺什么，补什么” 高渗：补水为主 低渗：补钠为主 等渗：补等渗盐溶液
补液方法
先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 交替输入
尿畅补钾:
补钾的注意点：尿量>40ml/h
——缺水量占体重2-4%，主诉口渴 中度 —— 4-6%，极度口渴，烦躁，乏力、 皮肤弹性下降、眼窝凹陷、尿少和尿比重增 高等 重度 —— 〉6%，狂躁、谵妄、昏迷
轻度
Байду номын сангаас
[处理原则]
在治疗原发病的同时，给予非电解质液
如5％葡萄糖溶液或低渗盐水。可经口摄入
或给予静脉滴注，在输液过程中动态观察
护理措施
1严密观察病情变化： （1）生命体征、体重、出入量、血钠 （2）注意脑水肿、肺水肿、脑疝的发生发展 （3）注意休息和皮肤护理，防止皮肤破损和压疮 2维持适当体液平衡：严格限水 3水中毒严重者，补液同时利尿，动态观察病情变 化，对症处理。 4并发急性肾衰者，采取透析疗法并做好护理。 5避免受伤，注意安全。