心理咨询记录表样表
心理咨询记录表(6次咨询记录模板)
心理咨询记录表(6次咨询记录模板)心理咨询记录表咨询师：第次咨询姓名性别出生年月学历职业家庭住址联系方式既往病史咨询时间年月日时来访者主诉：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________咨询要点记录：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______本次咨询作业与下次咨询计划：__________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询咨询记录：__________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ __________________________________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ 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______________________________________________________ _____________本次咨询作业与下次咨询计划：__________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________征询师署名：年代日生理征询记实表咨询师：第次咨询咨询记录：____________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 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心理咨询记录表格【范本模板】
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的.1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么?（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论?（1－3句话)5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：)心理咨询协议1。
协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3。
咨询时间从___年___月___日起算,咨询地点_________。
每次咨询____分钟,每周咨询___次。
4。
_____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5。
来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6。
来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知,否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到,咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
9。
如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则.10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议.剩余费用按第4条规定退回.来访者签字：咨询师签字:______年__月__日。
心理咨询个案辅导记录表
NO：
姓名: 郭超性别: 男 出生:2004年4月21日民族: 汉 籍贯:江苏南通
班级: 一(4) 电话:
目前健康状况:□很好□√良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □√无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女: □√是 □否
同胞人数 其中：兄 弟 姐 妹
本月几乎每周都及时与家长沟通，恳请与学校配合完成预习工作。
5月
学生
多次谈心，进行跟踪观察，与任课老师达成共识，以鼓励为主，利用课余时间对他进行辅导。
家长还头答应管教，没有任何行动，对孩子在家中还是疏于管教。
追踪
小结
在辅导这个案例的过程中，有过两次反复，都是由于母亲说话不守信用，答应老师的话时常不做到，造成孩子的不信任感和不安全感。经过长期和父母亲沟通后，母亲虽有些了转变和改善，其效果虽有改观，但成效不大。
家庭
情况
父亲姓名：郭年荣年龄：36文化程度：大专工作：上海麦科印务科技有限公司
母亲姓名：陈伟娟年龄：33文化程度：高中工作：GSk
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住： □家里 □祖父母家 □√外祖父母家
□其它亲友家 □住校 其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞
□拥挤 □安静 □嘈杂 其它:三代同堂
每天睡眠10小时； 最短8小时； 最长10小时；
主要休闲活动:看电视
课外学习(补习):没有
学习成绩:各科都比较差
其它:
求询
问题
该生是外地借读生，在课堂上注意力不集中，不听讲，有时会在课堂上无意识叫喊。课堂课后不做作业，严重时整天不写一个字，不讲卫生，不爱护学习用品，但他的智力没有问题。最主要：他的父母工作比较忙，没有多少时间管他，每天有外祖母接送，而外祖母没有文化，无法看管他的学习。
心理咨询个案记录表
仪表
服装仪容
表情气色
友善或敌意；信任或猜疑；合 作或不合作；害羞或挑衅；主 面谈态度 动或被动；警觉或散乱；诚恳 或防卫；夸张或淡化；渴求或 放弃；挑逗或拘谨不安 坐姿 正常、坐立不安、 垮在椅子上、僵直 拘谨、姿势怪异 正常、换面、急促 、摇摆不平衡 良好、避开、双眼 无神、目光逼人、 呆滞 反应迟缓笨拙、好 动、局促不安、暴 力、拍桌子、抓伤 自己的皮肉、谩骂 沉默不语、有问才 答、正常、健谈、 冗长啰嗦 声音小的听不见、 低声细语、正常、 大声、尖叫 无障碍、口吃、口 齿不清 缓慢、吞吞吐吐、 正常、快、急促
走路姿势 行为动作 眼神接触
动作强度
数量
音量
说话
障碍
速度
其他
单调、呆板
心理健康检查
谈话要点 记录
分析问题
咨询方案
咨询师： 日期：
心理咨询个案记录表
日期 咨询次数 编号
主要问题
学习情况
社会交往
兴Hale Waihona Puke 爱好成长背景：从小到大成长历程中，影响个案身心变化的重要事件 离开亲生父 母的原因
与寄养家庭 的关系
学校生活
福利院 生活史
健康史
心理健康检查
项目说明 身材 高矮、胖瘦、结实 、虚弱 适当、怪异；整齐 、邋遢；卫生、不 卫生 脸色红润或苍白； 精力充沛或萎靡不 振；表情惊悸、冷 漠、愤怒、快乐、 咨询师观察评估记录
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：
外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案
咨询目标：
咨询步骤：
咨询过程：
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：。
心理咨询记录表样表
再次，就是找家长谈.了解其在家表现及家长对她的要求和期望,告知老师的帮教措施,并希望每隔一段时间,就和家长沟通,有的放矢地通报其在校表现。同时告知在家情况,在老师,家长和同学之间形成一个封闭的帮教链。
(二)主动帮助。学生的心理压力和自我感觉,在很大程度上取决于学习成绩的好坏,为此我利用业余时间为她补课,教给她更好的学习方法,激发她学习的兴趣,增强学习的自信心,从而养成自觉学习的良好习惯。同时,由于她头脑灵活,经常耍小聪明,学习中最大的弱点,就是不踏实,情绪波动较大,于是我对她注意观察,作好预防工作.凭借她的聪明和努力,相信在学习成绩上一定还有很大的发展空间。
辅导
对策
及过程
(一)热情谈心。通过这种方法了解她的思想变化情况,多鼓励、少打击、多表扬、少批评、多关心、少冷淡。其目的是调整心理,平和心态,使她能正确地认识和看待自己及周围的人、事。
首先,我找了几个平时和她接触比较多,比较好的几位同学,进一步了解她在学校,在同学中间的情况,并鼓励同学要积极,热情,诚恳地接近她,帮助她。
11
辅导时间
2012.4.18
问题
表现
该生不适应学校规章制度的约束,纪律较差,在学校里和老师,同学都很少沟通,不愿意交流.上课听讲极不专心,有时还会发出怪叫声,故意破坏纪律以引起他人的注意。
学生心理咨询记录表
同伴交往与矛盾
考试焦虑
挫折
升学择业
亲子矛盾
学习压力
√
自我概念
休闲消费
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
危机
班干部的苦恼
学习习惯
不良行为
询问
青春期的苦恼
学习烦恼
情绪问题
其它
辅导要点：怎样提高成绩
辅导效果自评
好（√）较好（）一般（）
总结与反思：注意学生心里调节和学习好习惯的培养。
辅导教师：王少波
马坝初级中学学生心理咨询记录表
学年学期编号：
辅导日期
4月9日
辅导时间
9：00至9：30
来访者学生姓名
谢家伟
性别
男
年龄
14
班级
二（4）
主诉问题：心里咨询
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
√
考试焦虑
挫折
升学择业
亲子矛盾
学习压力
自我概念
休闲消费
师生矛盾
学习动力
个性缺陷
危机
班干部的苦恼
辅导教师：王少波
马坝初级中学学生心理咨询记录表
学年学期编号：
辅导日期
5月6日
辅导时间
7：30至8：00
来访者学生姓名
杨耀
性别
男
年龄
13
班级
二（4）
主诉问题：心里咨询
来访者问题归类：（在后面空格中打√）
同伴交往与矛盾
考试焦虑
挫折
升学择业
亲子矛盾
学习压力
√
自我概念
休闲消费
师生矛盾
学习动力
心理咨询记录表(6次咨询记录模板)
心理咨询记录表(6次咨询记录模板)姓名：性别：出生年月：学历：职业：家庭住址：联系方式：既往病史：咨询时间：年月日时来访者主诉：本次咨询要点记录：本次咨询的目的是帮助来访者解决他们所面临的问题。
在咨询过程中，咨询师与来访者进行了深入的交流，了解了来访者的状况和需求。
咨询师根据来访者的主诉，提供了相应的建议和指导，帮助他们解决了问题。
下次咨询计划：下次咨询将继续关注来访者的情况，根据他们的需求提供相应的帮助和支持。
咨询师将继续与来访者交流，了解他们的进展和困难，帮助他们克服障碍，实现自我提升。
咨询师签名：年月日本次咨询作业与下次咨询计划：本次咨询作业是为了帮助客户解决在市场营销方面的问题。
我们的咨询团队对客户的情况进行了深入了解，并提出了一些解决方案。
下面是我们的咨询计划：1.了解客户的需求和目标，分析市场环境和竞争对手的情况，制定适合客户的市场营销策略。
2.优化客户的产品和服务，提高客户的竞争力。
3.通过广告、促销等方式提高客户的知名度和影响力。
4.跟踪和分析市场反馈，及时调整营销策略，确保客户的市场地位稳定。
我们将在下一次咨询中对以上计划进行具体的实施和跟踪，确保客户能够获得最大的收益。
为了帮助客户解决市场营销方面的问题，我们的咨询团队深入了解客户情况，并提出了一些解决方案。
下面是我们的咨询计划：1.了解客户需求和目标，分析市场环境和竞争对手情况，制定适合客户的市场营销策略。
2.优化客户产品和服务，提高客户竞争力。
3.通过广告、促销等方式提高客户知名度和影响力。
4.跟踪和分析市场反馈，及时调整营销策略，确保客户市场地位稳定。
在下一次咨询中，我们将具体实施和跟踪以上计划，确保客户获得最大收益。
咨询师签名：年月日心理咨询记录表咨询师：第次咨询咨询记录：本次咨询的主要内容是关于客户在工作中遇到的压力和情绪问题。
客户表示最近因为工作压力大，导致情绪波动较大，经常感到疲惫和无助。
咨询师通过倾听和探究，了解到客户工作量较大，且缺乏有效的管理方法。
心理咨询记录表
心理咨询记录表一、咨询背景•咨询对象姓名：•咨询对象性别：•咨询对象年龄：•咨询对象职业：•咨询对象婚姻状况：•咨询对象教育背景：二、咨询目的和问题•咨询目的：•咨询问题：三、咨询过程1. 第一次咨询•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：1.1 问题描述•问题1：（详细描述）•问题2：（详细描述）•…1.2 分析和解决方案•分析问题的原因和背景：•提供的解决方案和建议：2. 第二次咨询•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：2.1 问题描述•问题1：（详细描述）•问题2：（详细描述）•…2.2 分析和解决方案•分析问题的原因和背景：•提供的解决方案和建议：3. 第三次咨询•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：3.1 问题描述•问题1：（详细描述）•问题2：（详细描述）•…3.2 分析和解决方案•分析问题的原因和背景：•提供的解决方案和建议：四、咨询效果评估1. 咨询效果评估标准•标准1：（详细描述）•标准2：（详细描述）•…2. 咨询效果评估记录•咨询日期：•咨询时间：•咨询地点：•咨询对象自评结果：（从1到10分）•咨询师评估结果：（从1到10分）•结果评估总结：五、咨询总结•咨询过程中的收获和感受：•咨询后的改变和成长：•需要继续关注的问题和建议：•咨询师的建议：以上是一份心理咨询记录表的示例，你可以根据实际情况进行填写和修改。
在咨询过程中，及时记录咨询对象的问题和反馈，并给出相应的分析和解决方案。
评估咨询效果时，可以制定一些评估标准，根据咨询对象的自评和咨询师的评估来评价咨询的效果。
最后，通过总结整个咨询过程，可以得出一些对于咨询对象和咨询师都有价值的建议和反思。
心理咨询记录表
心理咨询记录表1. 咨询记录基本信息•咨询记录编号：[编号]•咨询日期：[日期]•咨询时间：[时间]•咨询师：[咨询师姓名]•咨询对象：[咨询对象姓名]•咨询方式：[面对面/电话/在线]•咨询时长：[时长]2. 咨询目的和问题陈述2.1 咨询目的•[咨询对象]寻求心理咨询的目的是什么？•[咨询对象]希望通过咨询解决哪些问题？2.2 问题陈述•[咨询对象]详细描述自己所面临的问题和困扰。
•[咨询对象]对问题的认识和理解程度如何？•[咨询对象]对解决问题是否有明确的期望？3. 咨询过程3.1 咨询对象情况介绍•[咨询对象]的个人背景、家庭情况和社会环境等。
•[咨询对象]的性格特点、兴趣爱好和优点等。
3.2 咨询对象情绪和情感状态•[咨询对象]在咨询过程中表现出的情绪和情感状态。
•[咨询对象]对问题的情绪反应和情感体验。
3.3 咨询师技术和方法•咨询师在咨询过程中采用的技术和方法。
•咨询师如何引导和倾听咨询对象的讲述。
•咨询师如何帮助咨询对象探索问题的根源。
3.4 咨询对象观念和思维方式•[咨询对象]对问题的观念和思维方式。
•[咨询对象]是否存在思维定势或认知偏差。
•[咨询对象]对问题的原因和解决方法的认知。
3.5 咨询对象反馈和互动•[咨询对象]对咨询师的反馈和互动情况。
•[咨询对象]在咨询过程中的反应和回应。
4. 咨询结果和建议4.1 咨询结果总结•对于[咨询对象]所面临的问题和困扰，咨询师得出的结论和总结。
•对于[咨询对象]的情绪和情感状态，咨询师的观察和分析。
4.2 咨询建议和行动计划•针对[咨询对象]的问题，咨询师给出的具体建议和行动计划。
•咨询师对[咨询对象]在解决问题过程中可能遇到的困难的预测和应对策略。
5. 咨询记录总结•对于整个咨询过程的总结和评价。
•对于[咨询对象]的发展和改变的预测和展望。
以上是对心理咨询记录表的详细内容编写。
通过记录咨询的基本信息、咨询目的和问题陈述、咨询过程、咨询结果和建议以及咨询记录总结等方面的内容，可以全面记录咨询过程中的重要信息和观察结果，为咨询师和咨询对象提供参考和依据，帮助咨询对象解决问题和改善心理状态。
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原因
散漫的个性。进入学不良的家庭教育使他慢慢养成了自卑,
2 / 9
分析
产生,,指责,行为习惯较差,经常受到批评,校后又因为学习成绩.自暴自弃而甘居落后行为偏激,了逆反心理,变得性格孤僻,
辅导对策及过程
了解孩子最近、加强与家长的联系经常性与其家长交谈, 1多加引并希望家长改变教育的方法,在校内校外的表现情况, ,逐渐使他走上正轨。导:,发现他的闪光点讲究辅导的方式平时我对他多加关注2、商讨式的,.,与同学能友好相处等后及时表扬以平等热爱劳动.同学交流的好习惯,培养他在校有事常与老师,方式与其交流树,多加鼓励和启发,引导他慢慢愿意回答老师的问题课堂上,立信心后他也不再恶意破坏纪律了。我帮助他制定每个阶段的近期目3、帮助制定近期目标并守纪律的好习惯,马上鼓励,推动他养成爱学习,如有进步标,,不断改正其不良的行为习惯。辅导结果,该生现在在学习上树立了自信心通过半学期的耐心帮助,
作业的质量也有所提高。他感受,能按时完成每天的学习任务守纪的,,表示要做个文明到了老师、同学,家长平时对他的关爱.好学生。
心理健康辅导记录表
辅导对象
班级
）班（51
性别
男
年龄
11
辅导时间
2012.4.23
3 / 9
问题表现
尤其喜欢帮老师干活。,,肯帮助人,能说会道,对人热情乖巧,不吃半点亏，学习怕困难。,但容易激动,脾气暴躁贪吃贪玩
都需要爱，尤其是朱某，平时受到批评、冷落太多，爱的需要
1 / 9
得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。因此，针对他的这种心境，我决心想办法和对待他的困惑他沟通心理。首先用我的热情来换取他的信我就适时地对了解了他的这种心理，在晨间谈话上大加表扬。应该用真他指出不文明的行为和语言不能赢得同学们的好感，我又对他说老师愿成为随后，心和诚实来获得同学们的信任。我尽量给他创造施展才后来在班级活动中，你的第一个朋友。并经常把他的帮助他树立信心和培养他的荣誉感，能的机会，进步告诉他的家庭。、多给他以榜样教育。我采取积极措施，从身边的榜样教3
育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。、和其他任课老师积极配合。改变和他在一起的小伙伴4
的思想品德行为，为他创造一个健康、理想的活动环境。
心理健康辅导记录表
辅导对象
班级
4（1）班
性别
男
年龄
11
辅导时间
2012.4.18
问题表现
在学校里和老,纪律较差,该生不适应学校规章制度的约束有时还会不愿意交流同学都很少沟通师,,,上课听讲极不专心. ,发出怪叫声故意破坏纪律以引起他人的注意。
原因分析
对于其所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原
主要有以下几条：有主观因素，也有客观因素，因是多方面的，、教师和家长的批评强化了他21、没有理想的家庭教育环境；、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆3的攻击性行为；、社会的负面影响。反心理；4
辅导对策及过程
、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶1
心理健康辅导记录表年2）性四（辅导10
班级男班别龄对象
辅导时间
2012.3.16
问题表现
经常搞一些惹人注意引注意力不集中，上课不遵守纪律，
人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；下课时，经常无缘无故的欺侮同学，有时还鼓动一些其它偶尔也有偷窃行为发生，如翻同学书包。所有这一切行为其班级中品行较差的学生在社会上结帮打架。目的都是为了引起别人对他的注意，感觉到他的存在。
辅导对策及过程
、建立良好的帮教关系。班主任要经常利用上课及课余1
多给他表现和,,尽量多提问他时间,多与案主接触沟通。上课时一来让他并对他进行适时的鼓励和表扬。这样做,,发言的机会还经感受到老师对他的关注：二来帮他树立自信心。下课后,.,找一些事给他干常与他聊天,利用他喜欢帮老师做事的特点无论是,我遵循一条原则:在帮教关系中,在密切的接触过程中树立个人的,,真挚的态度对待他认识还是情感,我都是以忠诚成为对受教使自己成为受教育者喜欢的人,完整性和可信赖性.,理解老师的善意,育者有吸引力的人消除案主的敌意和戒心,这是帮教问题学生最简单也是最基本的方法。通过导入式或自我想象的方式让案主去、系统脱敏训练。2自觉地对自己的言行这样多次的反复后,,想象犯错误后的后果,加以控制降低犯错率。
4 / 9
同学的榜样示范来,3、提供学习榜样。提供可模仿的老师
编在一个,增强行为的认知。如把案主跟优秀学生编在一起坐学习活动小组。学生的、激励法。按斯金纳的操作条件反射学说的观点, 4
我用奖小任何行为都可通过一定的强化物来塑造。在辅导中,就能获得教师的一只要案主能按教师的规定去做,红花等方法,奖给学习实现他的一个愿望,.如在老师那儿借书,次特殊奖励,社会实践等。纪念品,或带他去参加某一项活动用具,
原因分析
社会等因素,性格在某种程度上讲是天生的,或是由于家庭
是一种狭隘以自我为中心.,造成的,在短时间内是难以改变的而,,,不健康的心理表现是部分青少年身上存在的普遍现象的价值取向发生,不是个例。其主要原因是没有树立正确的理想不是完全的无理:单纯地从她身上看,有两种情况,.偏差不守纪起绰号也说明她乐于可能是在认真听课的前提下发生的取闹,;
原因分析
性情变化无常为其行为不良不受约束,个人因素:性格放纵,
不承善于察言观色又使之显得狡猾善辩,的主因.其聪明机灵, ,不反省自己的错误行为。认缺少正确细心,缺少家庭温暖:家长的教育方法不当,家庭因素的引导和良好的表率作用。采,对案主未能跟踪教育,老师之间未能达成共识学校因素:取一致的教育方法。案主对大多学科已失去兴趣。
心理健康辅导记录表
辅导对象
班级
2）班6（
性别
女
年龄
13
辅导时间
2012.6.2
问题表现
有些以自我为中心。虽说是一个女孩,,脾气倔强性格耿直喜欢接老师的可她的个性却一点不像女孩子，顽皮、好动,子,而且总在当面或背地给同学或老师起绰号。她不像有些同话,但也不像一些同学对学习不感兴趣。她想学却不学基础扎实,有目标但缺乏毅力。,勤奋