临床随访记录
高血压患者随访记录表
高血压患者随访记录表姓名__________________ 性别族别年龄注：管理级别：① 一级管理② 二级管理③ 三级管理目前症状：① 头晕② 头痛③ 烦躁④ 面色苍白或潮红⑤ 视力模糊⑥ 耳鸣⑦ 四肢乏力⑧ 心悸⑨ 肢体麻木⑩ 其他症状（请注明）⑾ 无目前并发症：① 缺血性卒中② 脑出血③ 短暂性脑缺血发作（TIA）④ 心肌梗死⑤ 心绞痛⑥ 充血性心力衰竭⑦ 糖尿病肾病⑧ 肾功能衰竭⑨ 无服药情况：① 规律服药② 不规律服药③ 不服药不规律服药原因：① 经济原因② 忘记③ 不良反应④ 配药不方便⑤ 不需要药物治疗⑥ 其他非药物治疗措施：① 限盐② 减少吸烟量或戒烟③ 减少饮酒量或戒酒④ 减少膳食脂肪⑤ 减轻体重⑥ 有规律体育运动⑦ 放松情绪⑧ 其他措施⑨ 无本次随访建议：① 药物治疗② 膳食和体力活动③ 血压控制④ 其他年度评估：血压达标次优良□尚可□不良□患者接受管理程度：① 完全接受② 勉强接受③ 不接受管理级别：原一级□二级□三级□改为一级□二级□三级□糖尿病患者随访记录表姓名：_____________________ 性别族别年龄注：管理级别：① 常规管理② 强化管理症状体征：① 多饮② 多食③ 多尿④ 消瘦⑤ 乏力⑥ 视力模糊⑦ 手脚麻木⑧ 手足疼痛⑨ 四肢发凉⑩ 精神紧张⑾ 其他症状眼底检查：①正常②单纯性（ⅠⅡⅢ）③增生性（ⅣⅤⅥ）④未测足部检查：①皮肤干燥，痛觉迟钝或丧失②皮温降低，皮色苍白或紫红，足背动脉搏动减弱或消失③间歇性跛行及夜间痛性痉挛④足部肌肉萎缩⑤肢端发生溃疡和坏疽非药物治疗措施：① 限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤ 控制体重⑥有规律的体育运动⑦ 自我血糖监测⑧ 无年度评估：血糖达标次理想□良好□差□管理类别：原常规□强化□改为常规□强化□。
肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表
护士人员分级管理制度
一、管理目的
为合理安排及有效利用现有人力，充分调动护士人员的工作主动性和积极性,最大限度地发挥各位护士人员的个人潜能，提高工作效率，降低人力成本，实现医院的工作目标，使人与岗位、人与人、人与薪酬达到科学匹配，让护理人员结构达到优势互补，并进行全方位管理，从而大大提高群体工作效率，不断培养护理人才和保证临床护理质量。
二、管理要求
1.医院护理部对各级护理人员需实行分层次管理和培训，并根据实际情况制定不同层次的护士培训计划；
2.根据学历、职称、专业能力等多方面因素对护士进行综合评估和考核后，合理使用护理人力资源；
3.护理部考核机制：A.护理部考核护士长（半年/次）；B.护士长考核护士（季/次）；C.护士评价护士长（半年/次）的考核机制；D.在护士长聘用前,其他相关人员对护士长进行考核。
4.针对优质护理服务示范病房，分别设置责任护士、助理护士、护理员；
5.每年定期召集各层次护士召开座谈会，了解护士分层培训和运用情况并不断改进，使护士的分层培训和实际运用更规范；
6.每年制定专科护士培养计划，逐步规范护士的分层管理；
7.各科护士长的主要职责包括：进行业务指导、管理护理质量、协调职能科室、维护仪器，管理人力、财力资源等；
8.根据实际情况对薪酬分配进行调整，体现劳务绩效。
根据医院新的绩效工资分配制度执行具体分配方案。
出院病人随访记录本
出院病人随访记录本科室内三科年份2013临沂罗庄中心医院住院病人出院指导与随访工作管理制度为规范住院病人出院指导及随访管理，结合我院实际，制定《住院病人出院指导及随访管理制度》：一、出院随访的意义：住院病人出院随访是医疗环节的重要环节，有利于提高医疗质量，改善医疗服务，提升医院服务的层次，增强医患沟通交流，提高病员满意度。
二、出院病员随访的病员范围：全院所有住院病员。
三、出院病员随访的职责：主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病员姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病员主管医师联系电话。
病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。
科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。
四、出院病人指导制度：1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院2．认真做好出院病人的健康教育工作3．对即将出院的病人，将出院的注意事项如信息、活动、饮食、用药、复检等告诉病人。
4．针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握5．科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系。
五、出院病员随访形式：电话随访、入户调查两种随访形式。
首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病员的列为失访,即停止随访工作。
六、出院病员随访时间安排：所有患者出院即建立随访档案, 由主管医生分别在病员出院后一周内进行一次随访，必要时定期随访。
七、出院病人随访主要内容：1、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。
2、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。
3、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。
临床随访情况汇报模板
临床随访情况汇报模板尊敬的领导：我是××医院的××科室的××，在此向您汇报我科的临床随访情况。
首先，我要向您汇报我们科室在过去一个季度内的随访工作情况。
在这段时间内，我们共进行了××例患者的随访工作，其中包括××例高血压患者、××例糖尿病患者和××例其他慢性病患者。
在随访工作中，我们主要关注患者的用药情况、病情变化、生活方式及饮食习惯等方面的情况，并对患者进行了相关的健康宣教和指导。
通过这次随访，我们发现××例患者病情得到了有效控制，××例患者出现了不良反应，××例患者在生活方式上有所改善。
总体来说，我们科室的随访工作取得了较好的效果。
其次，我要向您汇报我们在随访工作中发现的问题及存在的困难。
在这次随访中，我们发现部分患者存在着用药不规范、不良生活习惯难以改变、对疾病认识不足等问题。
另外，由于患者的不配合和外出等原因，我们在随访工作中也遇到了一些困难。
针对这些问题和困难，我们将进一步加强对患者的宣教和指导工作，提高患者的自我管理能力，同时也会加强与社区卫生服务中心的合作，共同做好患者的随访工作。
最后，我要向您汇报我们下一步的工作计划。
我们将继续深入开展慢性病患者的随访工作，加强对患者的宣教和指导，提高患者的自我管理能力。
同时，我们还将加强科室内部的协作，提高随访工作的效率和质量。
此外，我们还将探索建立慢性病患者的长期管理机制，为患者提供更加全面的健康管理服务。
总之，我们将继续努力，为患者提供更好的随访服务，促进患者的康复和健康。
感谢您对我们工作的关心和支持！此致。
敬礼！。
皮肤科病例随访记录
皮肤科病例随访记录在皮肤科的临床工作中，病例随访是一项至关重要的工作。
它不仅有助于评估治疗效果，及时发现问题并调整治疗方案，还能为医学研究提供宝贵的数据支持。
以下是一些具有代表性的皮肤科病例随访记录。
病例一：患者_____，年龄 28 岁，女性。
因面部出现红斑、丘疹伴瘙痒 2 周前来就诊。
初诊时，面部可见散在分布的红斑、丘疹，部分融合成片，皮肤表面有少量鳞屑。
患者自述近期更换了新的护肤品，发病前未食用特殊食物及药物。
诊断为接触性皮炎。
给予患者口服抗组胺药氯雷他定片，每日1 次，每次 10mg；外用糖皮质激素软膏，每日 2 次。
同时嘱咐患者停用可疑的护肤品，避免日晒和热水刺激。
1 周后随访，患者面部红斑、丘疹明显减轻，瘙痒症状也有所缓解。
继续原治疗方案 1 周。
2 周后再次随访，患者面部皮损基本消退，皮肤恢复正常，无瘙痒感。
告知患者可逐渐减少外用药物的使用次数，直至停药。
病例二：患者_____，年龄 45 岁，男性。
背部出现圆形红斑，中央有消退倾向，边缘隆起，伴有轻微脱屑，病程约1 个月。
患者无明显自觉症状，否认外伤及感染史。
初步诊断为体癣。
进行真菌镜检，结果显示阳性。
给予患者外用抗真菌药物特比萘芬乳膏，每日 2 次。
1 个月后随访，患者背部皮损面积缩小，红斑颜色变淡，脱屑减少。
建议继续使用药物2 周。
2 个月后随访，皮损完全消退，真菌镜检阴性。
嘱咐患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，避免与他人共用毛巾等物品，以防复发。
病例三：患者_____，年龄 12 岁，女孩。
双手出现密集的水疱，伴有剧烈瘙痒，已持续3 天。
患者近期参加了学校的户外活动，接触了一些花草。
诊断为汗疱疹。
给予口服抗组胺药西替利嗪滴剂，每晚 1 次，每次10 滴；外用炉甘石洗剂，每日多次。
1 周后随访，水疱干瘪，瘙痒减轻。
调整治疗方案，停用炉甘石洗剂，改用糖皮质激素软膏，每日2 次。
2 周后随访，皮损基本愈合，无瘙痒症状。
嘱咐患者避免接触刺激性物质，注意手部保湿。
影像科病例随访记录
影像科病例随访记录病例一：患者姓名：＿____ 年龄：55 岁性别：女初诊情况：患者因咳嗽、胸痛前来就诊。
胸部 X 光片显示肺部有阴影，初步怀疑为肺炎。
但为了进一步明确诊断，进行了胸部 CT 检查。
CT 检查结果：发现肺部有一个直径约 2 厘米的结节，边界不清，有毛刺征，内部密度不均。
诊断意见：高度怀疑为肺癌，建议进行病理活检。
随访情况：患者接受了支气管镜下肺组织活检，病理结果证实为肺腺癌。
随后患者接受了手术治疗，术后进行了化疗和放疗。
在随访过程中，定期进行胸部 CT 复查。
术后 1 年，CT 显示未见肿瘤复发和转移迹象；术后 2 年，仍保持稳定；术后 3 年，复查发现肺部出现一个新的小结节，经进一步检查确诊为转移灶，再次进行了针对性治疗。
病例二：患者姓名：＿____ 年龄：32 岁性别：男初诊情况：患者因头痛、呕吐就诊。
头部 CT 检查发现颅内有一个占位性病变，周围有水肿带。
诊断意见：初步考虑为脑胶质瘤，建议进行增强磁共振成像（MRI）检查。
MRI 检查结果：病变在增强扫描时有明显强化，符合脑胶质瘤的表现。
随访情况：患者进行了手术切除肿瘤，病理结果为低级别脑胶质瘤。
术后进行了定期的 MRI 复查。
术后半年，MRI 显示手术区域恢复良好，无肿瘤残留；术后 1 年，仍未发现异常；术后 2 年，复查时发现原手术部位附近出现异常信号，考虑为肿瘤复发，再次进行了手术和后续治疗。
病例三：患者姓名：＿____ 年龄：68 岁性别：女初诊情况：患者因腰痛、下肢麻木就诊。
腰椎 X 光片显示腰椎骨质增生，腰椎间盘 CT 检查发现 L4/L5 椎间盘突出。
诊断意见：腰椎间盘突出症。
随访情况：患者首先采取了保守治疗，包括卧床休息、牵引、理疗和药物治疗。
在随访过程中，症状逐渐缓解。
半年后复查 CT，椎间盘突出程度有所减轻。
但 1 年后，症状再次加重，复查 CT 显示椎间盘突出加重，压迫神经根明显，最终患者接受了手术治疗，术后恢复良好。
放射科随访病例
鉴别诊断
骨囊肿：多在干骺愈合前发生，位于干骺端而不 在骨端，骨囊肿膨胀不如骨巨细胞瘤明显且是沿 骨干长轴发展 软骨母细胞瘤：肿瘤发生在干骺愈合前的骨骺， 骨壳较厚且破坏区可见钙化影。 动脉瘤样骨囊肿：发生于长骨者多位于干骺端， 常有硬化边，发生于扁骨或不规则骨者与骨巨细 胞瘤鉴别困难。前者含液囊腔和液—液平面较多 见，且CT显示囊壁或囊间隔可有钙化或骨化影。
6月23日
6月23日
两次对比，第一次CT，结节已存 在，其外侧片状阴影应为阻塞性 炎症。
10月9日
病例十
病史摘要 胸闷2月余
强化CT
转移瘤？
手术记录 探查见肿块位于左肺上叶尖后段，约 4*3*3cm，胸腔内无粘连，未见异常胸水。 病理：腺癌
病例十一
病史摘要 女，59岁，半年前出现右侧髋关节疼痛，呈 进行性加重
病理
左股骨外髁骨巨细胞瘤， 核分裂≥150个/50HPF
骨巨细胞瘤的诊断要点
好发年龄：20-40岁，占80%，无性别差异。 好发部位：骨骺闭合后的四肢长骨骨端和骨突， 尤其靠近膝关节，远离肘关节。 症状：局部疼痛，逐渐加重，随着病情进展，可 有肿胀，压疼 。 影像学表现 X线：骨端溶骨性骨质破坏，偏心，膨胀，横径大 于 纵经，骨壳较薄，一般完整； 内有纤细骨脊呈 分房状；与正常骨的交界清楚（但不锐利），无 硬化边，无骨膜反应；其内无钙化和骨化影。
本院CT，右肺占位， 考虑肺Ca?
纹理粗 多，
平片肺内病变不明确
齐鲁医院ECT：右髂骨骨转移 综合考虑：肺癌骨转移
病例二
病史摘要 男，57岁，双拇趾外翻畸形30年，右拇趾内侧突 起，疼痛5年，局部肿胀，发红。曾考虑痛风，服 药治疗，症状无改善。近日疼痛加重。 尿酸：256umol/L，（口服水仙秋碱治疗后） 正常值：190-490umol/L
出院患者随访、预约管理督导检查记录
1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。
2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。
3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。
4.随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。
6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。
7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时。
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苍溪县第二人民医院临床随访记录
科
年
医技科室临床随访制度
为了加强医技科室和临床科室的联系和技术交流，促进临床科室和医技科室诊断水平的同步提高，特制定本制度。
一、各医技科室要对检查申请单上的一般项目、诊断、检查报告逐日登记，按月统计临床诊断和医技诊断符合率。
二、每月重点对疑难病人、诊断不符合的病人、手术病人进行临床随访，验证临床确诊结果和疾病发展过程，总结经验和教训，进行科室病例讨论，以提高诊断水平。
三、对住院病人直接随访主管医生或病人，对门诊病人和出院病人可电话随访。
每月每项检查项目随访不少于10例。
四、对不方便统计诊断符合率的科室和检查项目，每月要主动征求临床科室对诊断报告的意见，以便改进工作。
五、各科要建立临床随访记录本，记录随访主题、时间和结果。
六、通过临床随访发现本科室的重大质量问题要及时进行整改,并将整改结果向临床科室通报。