右胸腔积液 内科病历
胸腔积液病例
Case report
病史特点 入院情况 诊治思路
胸水检查结果 1. 透明度 微浊 2. 李凡他氏试验(蛋白定性) 阳性 3. 蛋白定量 49.70 g/L 4. RBC 2700 10E6/L、WBC 3100 10E6/L 5. 葡萄糖(GLU) 5.42 mmol/L 6. 腺苷脱氨酶：65.90 U/L。 7. 乳酸脱氢酶测定：382.0 U/L。(109-245) 血液检查结果 1. 乳酸脱氢酶 149.0 U/L 2. 血清蛋白 62g/L
胸腔积液
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Case Report
病史特点 入院情况 诊治思路
中年男性， 41岁；
主诉“咳嗽、胸痛1个月”
现病史：患者1个月前无明显诱因出现干咳， 平卧及右侧卧位明显。伴左侧胸痛，深呼吸 及咳嗽时明显，不剧烈，无放射痛。无午后 低热、盗汗、乏力。无咯血,无胸闷、气促。 在当地诊所给予“青霉素及先锋”抗感染治 疗5天，症状无好转。
常不同程度降低 不定
胸水细胞学 <200IU/L <0.6
>200IU/L >0.6
胸膜活检 细胞学
常见疾病
不做
以间皮细胞和淋巴细胞为主
充血性心力衰竭、肝硬化和 肾病伴低蛋白血症
诊断不明时 急性期以中性粒细胞为主，慢性期
以淋巴细胞为主
炎症、肿瘤、结核
8
目前认为，用Light标准区别漏出液和渗出液是最可靠的， 准确率可高达99％。
既往史：10余年前患“肺结核”，服用中药治 疗约2个月。嗜烟20余年，1包/天。
Case report
病史特点 入院情况 诊断及治疗思路
查体 ➢ T: 37.2℃，P:20次/分，HR: 70 次/分，BP:
提示右侧胸腔积液B超检查可见右侧胸腔3
提示:右侧胸腔积液。
B超检查:可见右侧胸腔3.0c m的液性暗区,左侧胸腔正常。
提示:右侧胸腔积液。
心电图示:窦性心动过速,电轴左偏,频发房早。
实验室检查:H b130g L,RBC4.2×1012 L,W BC1.2×109 L,N0.40,L0.60。
ESR3mm h。
抗结核抗体(2),入院后给予抗炎对症治疗。
胸腔穿刺抽液检查二次,均报告:蛋白(8),脂肪滴满视野,比重1.016。
外观微黄、乳白色奶样。
培养无细菌生长、诊断为右侧乳糜胸。
给予抗炎及对症处理,并先后6次胸穿,共计抽液量400m l,最大一次量130m l,因效不佳,行胸腔闭式引流、术后7d积液明显减少,第10天胸部X线片示:右肋膈角变钝,肺纹理增粗。
留管观察4d,无积液产生,拨管。
继续抗感染及支持治疗,住院1月出院,随访半年无复发。
讨 论 乳糜胸少见,多由以下因素引起:①半数为胸部手术及外伤性胸部创伤,损伤胸导管,致淋巴液外漏。
②胸导管受压迫,如纵隔肿瘤,胸外转移瘤,淋巴结压迫胸导管。
③淋巴管阻塞,如淋巴管瘤、淋巴结核、血丝虫病、胸导管或锁骨下静脉血栓。
④先天导管系统畸形。
婴儿乳糜胸更是少见,一般限于单侧,发病与胸导管的先天畸形及胸部淋巴结压迫或肿瘤压迫胸导管有一定关系。
本例为2月的婴儿,根据临床症状及治疗结果分析,肺门部感染引起胸内淋巴结增大而压迫胸导管,使胸部淋巴液回流受阻而出现胸腔积液(乳糜胸),经抗炎、胸腔引流及支持等治疗而痊愈出院。
半年后复查无复发,也充分证明了以上病因分析。
穿刺除明确诊断外,还可使被压缩的肺重新膨胀,只要压迫症状解除、积液则可自行吸取收。
如乳糜液不断产生,超过数周,则应考虑开胸探查。
(陕西省韩城市人民医院儿科715400 王悦桂)左肺下叶先天性发育不全伴支气管囊肿形成,肺曲菌病1例报告 患女,26岁。
以间断发热,咳嗽4年,加重伴咯血3d 之主诉入院。
4年前出现午后发热,咳嗽,咯黄粘痰,量多,经青霉素等治疗效果不佳,拍胸片诊断为肺结核,经I N H, R FP治疗,1月后上述症状减轻,自动停药,此后病情稳定。
胸腔积液大病历书写范文
胸腔积液大病历书写范文# 胸腔积液大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[工作类型]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“感觉胸口闷得慌，就像有块大石头压着，还老是喘气费劲，都好多天了。
”患者皱着眉头说道。
三、现病史。
患者大概在[X]周前，开始觉得胸部有些不舒服，那种闷的感觉就像夏天在特别闷热的小屋里，透不过气来。
刚开始还以为是累着了或者没休息好呢，就没太在意，想着过两天就好了。
可是啊，这胸闷不但没减轻，还越来越严重，就像有人偷偷地给胸口塞了更多的东西。
而且喘气也变得很费劲，就像在高原上缺氧似的，走几步路就得停下来大口喘气，这可把患者给吓坏了。
患者自己在家试着休息了几天，还吃了点以前治感冒时剩下的药（具体药名不详），可一点用都没有。
这胸闷喘气的情况在这几天里越来越糟糕，尤其是在晚上，平躺着的时候感觉更难受，得坐起来才稍微能喘口气。
没办法，就只能来咱们医院看看了。
患者这期间没有咳嗽带血，也没有发烧、胸痛（除了那种闷闷的难受之外），没有恶心、呕吐，大小便也还算正常，就是这胸口的问题把人折磨得不行。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就小时候经常感冒，像别的孩子一样，一到冬天就容易鼻子不通气、流鼻涕，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。
对药物也没有什么过敏的，用患者自己的话说就是“皮实着呢，吃啥药都没出过啥岔子”。
预防接种史都是按照国家规定来的，没落下过。
五、个人史。
患者不抽烟，说闻不了那烟味，呛得慌。
偶尔喝点小酒，也就是逢年过节和亲戚朋友聚在一起的时候喝个一两杯，平时基本不沾酒。
生活比较规律，每天晚上大概[X]点就上床睡觉了，早上[X]点左右起床。
饮食也比较均衡，没有什么特别的偏好，用他的话讲就是“五谷杂粮都吃，不挑食”。
胸腔积液病例模板范文
胸腔积液病例模板范文英文回答：Case Presentation:The patient is a 65-year-old male who presented with a two-week history of progressive shortness of breath and chest discomfort. He has a past medical history of hypertension and coronary artery disease. On physical examination, decreased breath sounds were noted on the right side of the chest. A chest X-ray revealed a large right-sided pleural effusion. Thoracentesis was performed, and the pleural fluid analysis showed exudative fluid with a high protein level and low glucose level. Cytology was negative for malignant cells.Diagnosis:The patient was diagnosed with a right-sided pleural effusion, likely secondary to his underlying coronaryartery disease.Treatment:The patient was initially treated with a therapeutic thoracentesis to remove the pleural fluid and alleviate his symptoms. He was also started on diuretic therapy to manage any potential fluid overload. Close monitoring of his respiratory status and fluid balance was initiated.Follow-up:The patient showed improvement in his symptoms after the thoracentesis and diuretic therapy. He was discharged with a plan for close outpatient follow-up to monitor for recurrence of the pleural effusion and to optimize his management of coronary artery disease.中文回答：病例介绍：患者是一名65岁的男性，出现进行性气促和胸部不适已有两周之久。
胸腔积液病例
辅助检查(1 血常规&贫血原因)
血常规
9-23 9-25 10-4 10-7 10-12 10-14
Hb (g/L)
77
73 52 66
66
67
WBC (×109/L) 3.3
3.06
3.04 2.52
PLT (×109/L)
217~316
贫血相关：网织红细胞 0.38-0.45×1012/L↑；EPO
9-20
9-29 10-7 10-14
23
7
10
7
10.2
99.6 14.8 8.24
29.8
22.6
-
22
3140 3060
-
3420
0.4610 0.5260
-
0.4120
Байду номын сангаас
辅助检查(5 影像学)
胸部CT ：右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚、 粘连；双肺感染，右肺下叶为主；心包少量 积液。
腹部增强CT：双肾筋膜增厚，盆腹膜增厚， 小肠系膜及大网膜密度增高，腹膜后大血管 周、髂动脉周淋巴结增多增大，考虑腹膜炎 可能性大，结核性腹膜炎？
诊治经过
治疗1个月后复查：
─ 24h尿蛋白：0.41g (1.92g) ─ 补体C3：0.5370g/L (0.4120g/L) ─ 血红蛋白：119g/L (67g/L)
此后规律随诊：
─ 尿蛋白0.4-0.6g/L，暂未予CTX治疗 ─ 补体C3在2015-3复查时正常 ─ 血红蛋白在2014-12起正常
头部CT(-)，增强MRI示可疑鞍上池脑膜稍 增厚。
辅助检查(6 胸腔穿刺)
行4次胸穿(右侧)：黄色、清澈
【内科巡诊】_01 胸腔积液巡诊
阴性
阳性
细胞总数
＜100*106/L
>500*106/L >50000×106/L：复杂肺炎旁积液， 如脓胸 >10000×106/L：细菌性肺炎、恶性 500-5000×106/L：结核
白细胞 淋巴和间皮细胞为主
中性粒，淋巴，嗜酸细胞
单核为主：结核、肿瘤、真菌、心包剥脱术后 多核为主：PE、肺炎旁积液、胰腺炎
胸水-其他
肿瘤标记物：CEA、NSE、CA（-） 免疫学检查: (-) 细胞学检查：找瘤细胞(-) 病原学检查：抗酸染色、NTM-DNA、结核培养、细菌培养（-）
鉴别漏出液和渗出液
混浊 1.034
阳性 57g/L 639U/L
黄色
4374*10^6 单核为主
鉴别病因
漏出液
渗出液
心源性： 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎
肺栓塞&其他
病史 危险因素 Modified wells：0分 胸部CT D-Dimer:1.64
感染：结核性胸膜炎；肺部细菌真菌感染
午后发热、咳嗽伴胸膜性胸痛
近期劳累史
ESR 67mm/h, hsCRP 66.07mg/L
血T.SPOT-TB:MLC+IFN(A) 28FC/10S6MC,MLC+IFN(B) 80FC/10S6MC；
3.病因诊断
诊断性胸穿指证
不明原因的、厚度大于1cm的、新发胸腔积液
胸水-一般性状
黄色混浊 无特殊气味
性状 颜色
淡黄色：漏出液 血性：恶性，创伤，血胸（胸水Hct>50%外周血） 乳白色：乳糜胸/胆固醇过高 棕褐色：长期血性渗出或阿米巴脓肿破裂 黑色：黑曲霉菌感染；
气味 性状
胸腔积液患者病历书写规范指南
胸腔积液患者病历书写规范指南患者信息：患者姓名：李某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难，胸闷入院日期：2022年1月10日一、现病史：1.主诉及病程：患者于2021年12月初出现呼吸困难、胸闷症状，逐渐加重，并伴有咳嗽、咳痰等症状。
近日病情进一步加重，且出现乏力、食欲不振等全身症状。
2.疼痛部位及特点：患者主要疼痛部位为胸骨后压迫感，没有放射至其他部位的疼痛。
3.病程：请详述患者病程，包括症状出现、加重等情况。
二、既往史：1.个人史：患者无明显过敏史，无吸烟史、饮酒史及药物过敏史。
2.疾病史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，无手术史。
三、体格检查：1.一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸困难，皮肤有部分湿润。
2.呼吸系统：双肺呼吸音减弱，双侧胸廓对称，气管居中，无明显剧烈呼吸运动，听诊时可闻及双肺湿性啰音，呼吸音正常。
3.心血管系统：心率80次/分，心律齐，无明显心包摩擦音，心界无明显扩大。
4.其他系统：请根据实际情况填写相关体格检查结果。
四、辅助检查：1.胸部X线片：拍摄时间：2022年1月10日，示右侧胸腔积液，心脏形态正常。
2.胸腔穿刺：日期：2022年1月10日，穿刺液为混浊黄色液体，化验结果显示外周血象为淋巴细胞增多。
五、初步诊断与治疗方案：根据临床症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为右侧胸腔积液。
治疗方案为胸腔积液穿刺引流，给予抗生素治疗，并密切监测病情变化。
六、治疗经过与效果评估：1.治疗过程：患者经过胸腔积液穿刺引流治疗，穿刺液排除后，患者呼吸困难症状明显缓解，胸闷感显著减轻。
2.治疗效果：患者在住院期间情况稳定，症状明显好转，未出现明显不良反应。
七、出院指导及计划：1.出院指导：注意休息，避免剧烈体力活动；继续使用抗生素治疗，按时服药；定期复诊，密切观察病情。
2.康复计划：建议患者进行康复锻炼，逐渐增加活动量，改善肺功能；注意饮食营养，增加蛋白质摄入。
八、随访情况：患者于出院后定期复诊，病情稳定，无明显不适，无需特殊处理。
胸腔积液病例分析与临床路径分析报告
胸腔积液病例分析与临床路径分析报告背景介绍胸腔积液是指在胸腔腔隙中异常聚积的液体。
它可以是多种疾病的临床表现，包括心血管疾病、肺部疾病和癌症等。
针对这种情况，本文将针对一位患有胸腔积液的患者进行分析，并通过临床路径分析提出相应的治疗方案。
病例分析患者为一位50岁的男性，主诉右侧胸部闷痛和呼吸困难已持续数月，并伴有咳嗽和疲劳感。
身体检查发现患者出现呼吸快，呼吸音减弱并伴有浊音感，胸部X光和CT检查显示存在大量右侧胸腔积液。
根据这些症状和检查结果，初步诊断为胸腔积液。
临床路径分析1. 确认诊断：首先需要确认胸腔积液的性质，建议进行胸腔穿刺，并将积液样本进行化验和细胞学检查。
这有助于确定积液的病因，进一步指导治疗方案的制定。
2. 引流治疗：对于积液量较大的患者，胸腔积液引流是必要的。
可以选择胸腔穿刺或胸腔闭式引流术等方式进行引流，以缓解胸闷、呼吸困难等症状。
3. 病因治疗：根据积液的病因进行相应的治疗。
如果积液是由于感染引起的，应该使用抗生素进行治疗。
如果胸腔积液是由于肿瘤引起的，可以考虑使用放疗、化疗或手术等方法进行治疗。
4. 佐剂治疗：在病因治疗的基础上，还可以考虑使用佐剂进行辅助治疗。
例如，对于恶性胸腔积液患者可以使用胸膜导管的复杂化疗，以延长患者的生存期。
5. 随访和复查：胸腔积液患者在治疗后需要定期进行随访和复查，以评估治疗效果和判断是否存在复发。
这有助于及时调整治疗方案，并提供患者的生活质量。
结论胸腔积液是一种常见的疾病表现，其治疗需要根据积液的病因进行个体化制定方案。
临床路径分析可以为医生提供治疗参考及规范，以提高治疗效果并改善患者的生活质量。
在胸腔积液的治疗中，及时诊断和积极引流是至关重要的，同时要针对病因进行针对性治疗，并加入佐剂以提高治疗效果。
进一步的随访和复查有助于监测病情进展及及时调整治疗方案，以期改善预后。
在实际临床实践中，胸腔积液的治疗需要综合考虑患者的身体状况和各种临床参数，并与患者进行充分的沟通和协商，最终制定出适合患者个体情况的治疗方案。
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温州市中心医院住院病历
姓名：周力峰
出生日期：1981-02-24
职业：厨师
婚况：已婚
入院时间：2014年？月？日记录时间：2014年10月8日性别：男年龄：33岁
出生地：浙江温州
民族：汉族
联系地址：浙江省温州市麻行小区6幢90层小区
病史陈述者：本人
主诉：胸闷气促一周，步行后加重。
现病史：患者于（？时）淋雨后开始出现胸闷，晨起明显，无夜间加重，平卧后，胸闷加重，运动之后胸闷加重，轻度盗汗，无咳嗽咳痰，无畏寒、发热，无胸痛及心悸，无颜面部浮肿，无夜间阵发性呼吸困难发作。
病后曾在当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予药物（具体不详）治疗5天后，无显著改善。
现为求进一步诊治，今来我院，门诊拟“结核性胸腔积液”收住我科。
自发病来，神志清，精神状态好，睡眠好，纳可，体重无明显变化，大
便正常，小便正常。
既往史：一般健康情况：一般。
传染病史：否认结核病史、否认肝炎。
疾病史：否认高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管病史、肾病史、肝病史。
预防接种史：不详，最后一次接种日期：不详。
手术史：否认。
外伤史：否认。
中毒史：否认。
输血史：否认。
过敏史：否认。
致敏原：否认食物、药物过敏史。
服用成瘾药物：否认。
个人史：出生地：浙江温州，成长经历地：浙江温州，居住较长时间地：匈牙利，时间：5年，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，职业：厨师，否认化学物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认冶游史。
吸烟史：有吸烟史10+年，约15支/天。
否认饮酒史。
家庭关系：和睦。
婚育史：已婚，配偶健在，未育。
家族史：父母健在，家中无兄弟姐妹。
否认与患者类似病史、传染病史。
否认高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、先天发育异常、精神病等。
体格检查
一般状况：意识清楚脉搏未查呼吸未查血压未查体温未查体位自主病容无体重未查身高未查查体合作
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无水肿。
浅表淋巴结：耳前、耳后、乳突区、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝等部位浅表淋巴结未及肿大
头颅及器官：外形无畸形听力粗测未查结膜无充血水肿
巩膜无黄染瞳孔未查鼻通气流涕副鼻窦未查
乳突未查口腔粘膜无充血、糜烂、溃疡扁桃体未查
颈部：颈软气管居中甲状腺未查颈静脉无怒张
胸部：外形正常肋间隙未查乳房未查
肺脏：视诊：呼吸运动两侧大致对称叩诊：右侧浊音听诊：右肺呼吸音减低触诊：两肺呼吸活动大致对称，右肺触觉语颤减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音
心脏：心率未查心律未查心音正常杂音正常
血管：周围血管征未查
腹部：外形未查蠕动波未查腹壁紧张度未查压痛未查反跳痛未查包块未查肝脏未查胆囊未查脾脏未查肾区未查肠鸣音未查移动性浊音未查
外生殖器：未查
肛门、直肠：未查
四肢、脊柱：脊柱未查四肢无畸形关节无红肿疼痛下肢未查神经系统：四肢肌力ⅴ级肌张力未查双侧膝腱反射未查双侧Ｂａｂｉｎｓｋｉ征未查其他无殊
补充及专科情况
一般情况：发绀无，鼻翼扇动无，端坐呼吸无，气管居中，浅表静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，皮疹结节无，皮下气肿无，浮肿无，皮下瘀点、瘀斑无，杵状指（趾）无；
胸部：胸廓无殊，胸壁浅表静脉未查，脊柱未查，呼吸动度对称，胸壁压痛未查，肋间隙未查；
肺部视诊：腹式呼吸为主，呼吸频率未查，节律未查，呼吸运动对称，呼吸困难吸气性；
触诊：语颤右侧减弱，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无；
右未查cm
听诊：呼吸音右侧减弱，两肺未闻及干湿罗音，语音传导较对称，胸膜摩擦音无；
其他：无殊。
辅助检查：
（2014-9-30本院）胸片：右侧大量胸腔积液。
胸腔积液/血清蛋白比例>0.5,胸腔积液/血清LDH>0.6。
胸水检查淋巴细胞为主，ADA及 -干扰素增高。
初步诊断
1、右侧大量胸腔积液性质待查：结核性？。