非视网膜缺血性病变继发的虹膜新生血管性青光眼
正确判读眼缺血综合征预警信号
山东大学耳鼻喉眼学报２０２０年７月第３４卷第４期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＶｏｌ.３４ꎬＮｏ.４ꎬ２０２０收稿日期:２０２０￣０５￣２２基金项目:国家自然科学基金资助(８１８７０６８６)ꎻ首都卫生发展科研专项资助(首发２０１８￣１￣２０２１)通信作者:王艳玲ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｂｓｈｕａｎｇ＠１６３.ｃｏｍｄｏｉ:１０.６０４０/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３￣３７７０.１.２０２０.０４７述评正确判读眼缺血综合征预警信号ꎬ提高诊断水平黄映湘ꎬ王艳玲首都医科大学附属北京友谊医院眼科ꎬ北京１０００５０㊀㊀王艳玲ꎬ«山东大学耳鼻喉眼学报»编委ꎮ首都医科大学眼科学院副院长㊁医学博士㊁教授㊁博士生导师ꎬ附属北京友谊医院眼科主任ꎮ临床研究侧重于黄斑疾病玻璃体视网膜手术ꎬ为黄斑疾病患者选择个体化手术治疗方案ꎮ科研方面侧重眼与全身病的相关性研究ꎬ特别是颈动脉狭窄与视网膜血管相关性方面的研究ꎮ学术兼职:中国微循环学会眼科分会副主任委员ꎬ中华医学会神经眼科学组委员ꎬ中国医师协会眼底病学组委员ꎬ北京医学会眼科分会副主任委员ꎬ北京中西医结合眼科分会副主任委员ꎬ北京医师协会眼科分会常务理事ꎮ学术成就:主持国家自然科学基金等多项课题ꎬ发表眼科学术论文１２０余篇ꎬＳＣＩ收录４０篇ꎬ实用新型专利３项ꎮ摘要:眼缺血综合征(ＯＩＳ)是由颈动脉狭窄或闭塞引起的一系列眼前部及/或眼后部缺血性疾病ꎬ早期临床表现隐匿ꎬ详细地问诊有助于疾病的早期诊断ꎻ因眼部供血血管堵塞位置和程度不同ꎬ患者的体征也千差万别ꎬ追根溯源十分重要ꎻ不同血管成像模式的检查方法可用来评估颈动脉供血㊁侧支循环和脑灌注ꎬ需要了解不同技术的特性ꎬ有针对性地选择检查手段ꎬ正确判读ＯＩＳ预警信号ꎬ多学科合作精准诊断ꎬ挽救ＯＩＳ患者视力ꎮ关键词:眼缺血综合征ꎻ颈动脉狭窄ꎻ颈动脉闭塞ꎻ血管成像中图分类号:Ｒ７７１.３㊀㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１６７３￣３７７０(２０２０)０４￣０００１￣０４引用格式:黄映湘ꎬ王艳玲.正确判读眼缺血综合征预警信号ꎬ提高诊断水平[Ｊ].山东大学耳鼻喉眼学报ꎬ２０２０ꎬ３４(４):１￣４.ＨＵＡＮＧＹｉｎｇｘｉａｎｇꎬＷＡＮＧＹａｎｌｉｎｇ.Ｃｏｒｒｅｃｔｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｏｃｕｌａｒｉｓｃｈｅｍｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｔｏｉｍｐｒｏｖｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｐｅｒ￣ｆｏｒｍａｎｃｅ[Ｊ].ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬ２０２０ꎬ３４(４):１￣４.ＣｏｒｒｅｃｔｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｏｃｕｌａｒｉｓｃｈｅｍｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｔｏｉｍｐｒｏｖｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅＨＵＡＮＧＹｉｎｇｘｉａｎｇꎬＷＡＮＧＹａｎｌｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙꎬＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌꎬＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００５０ꎬＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｃｕｌａｒｉｓｃｈｅｍｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ(ＯＩＳ)ｉｓａｓｅｖｅｒｅｏｐｈｔｈａｌｍｉｃｄｉｓｅａｓｅｃａｕｓｅｄｂｙｏｃｕｌａｒｈｙｐｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎꎬｗｈｉｃｈｏｃｃｕｒｓｄｕｅｔｏｓｔｅｎｏｓｉｓｏｒｏｃｃｌｕｓｉｏｎｏｆｔｈｅｃｏｍｍｏｎｏｒｉｎｔｅｒｎａｌｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｉｅｓ.ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｓａｎｄｓｉｇｎｓｏｆＯＩＳａｒｅｃｏｍｐｌｅｘꎬｉｎｃｉｄｅｎｔａｌꎬａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔ.ＯＩＳｉｓｅａｓｉｌｙｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄｏｒｒｅｍａｉｎｓｕｎｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｅｃａｕｓｅｏｆｉｔｓａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｏｎｓｅｔａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｏｃｕｌａｒｍａｎｉｆｅｓ￣ｔａｔｉｏｎｓ.ＴｈｅｒｅｆｏｒｅꎬｉｔｉｓｃｒｕｃｉａｌｔｏｔｒａｃｅｔｈｅｅｔｉｏｌｏｇｙｏｆＯＩＳ.Ｐｒｅｓｅｎｔｌｙꎬｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉｍａｇｉｎｇｍｏｄａｌｉｔｉｅｓｃａｎｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌｙꎬｃｏｌｌａｔｅｒａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬａｎｄｂｒａｉｎｐｅｒｆｕｓｉｏｎ.ＴｈｕｓꎬａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｍｏｄａｌｉｔｉｅｓｍｕｓｔｂｅｓｅｌｅｃｔｅｄｆｏｒＯＩＳｄｉａｇｎｏｓｉｓｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｉｒａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ.ＦｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅꎬｔｈｅａｕｘｉｌｉａｒｙｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｒｅｓｕｌｔｓｓｈｏｕｌｄｂｅａｃｃｕｒａｔｅｌｙａｎｄｐｒｏｍｐｔｌｙｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄａｎｄｉｎｔｅｒｐｒｅｔｅｄｗｈｅｎｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇａｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＯＩＳ.ＴｈｕｓꎬｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＯＩＳｒｅｑｕｉｒｅｓｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｉｓｔｓꎬｃａｒｄｉｏｌ￣ｏｇｉｓｔｓꎬａｎｄｎｅｕｒｏｌｏｇｉｓｔｓ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＯｃｕｌａｒｉｓｃｈｅｍｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅꎻＣａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓꎻＣａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙｏｃｃｌｕｓｉｏｎꎻａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ㊀㊀眼缺血综合征(ｏｃｕｌａｒｉｓｃｈｅｍｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＯＩＳ)是由颈动脉狭窄或闭塞引起的一系列眼前部或眼后部缺血性疾病ꎬ临床中以表现为低灌注性视网膜病变最常见ꎮ本病常与缺血性脑病伴随出现ꎬ目前已发展成为一类涉及眼科㊁神经科和血管外科的交叉学科疾病[１]ꎮ文献报道[２]ꎬＯＩＳ患者的５年死亡率高达４０％ꎬ大多数死因以继发性心脑血管疾病为主ꎮ广大眼科医师近年来已经对ＯＩＳ进行了高度关注ꎬ对ＯＩＳ的认知逐步提高ꎮ由于ＯＩＳ的表现多样且隐匿的临床特点ꎬ我们需要正确判读ＯＩＳ预警１山东大学耳鼻喉眼学报２０２０年７月第３４卷第４期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＶｏｌ.３４ꎬＮｏ.４ꎬ２０２０信号ꎬ加强多学科合作ꎬ提高诊治水平ꎬ才能更准确地发现问题解决问题ꎮ１㊀详细询问病史ꎬ有助于早期发现高危人群１.１㊀临床表现隐匿多样㊀ＯＩＳ病例的早期临床表现隐匿ꎬ呈一过性ꎬ非特异性ꎬ若无高度警惕ꎬ很容易遗漏ꎮ而眼部表现可能是最早出现的ꎬ并对全身其他脏器的缺血性损害具有 预警 作用ꎬ因此ꎬ详细地问诊有助于疾病的早期诊断ꎮ眼部表现[３]可为一过性黑矇㊁畏光㊁幻视㊁视物变形㊁视力下降㊁视野缺损㊁眼前有漂浮物㊁复视㊁眼痛和眶周疼痛ꎬ严重者突发视力丧失ꎮ可伴有头痛㊁晕厥㊁心悸㊁偏瘫㊁跛行等神经系统症状ꎬ也可完全无全身表现ꎮ发病早期往往症状可自行消失而被患者和医师忽略ꎬ易误诊为颈椎病和体位性低血压ꎮ例如眼部不适㊁眼痛是ＯＩＳ早期表现之一ꎬ在无青光眼的情况下ꎬ５％~１０％的ＯＩＳ患者有眼眶不适或疼痛主诉[４]ꎬ推测是由于三叉神经眼分支的缺血性损伤所致ꎬ当平卧时眼痛可减轻ꎮ因此在问诊中不要忽略任一看似 不相关 的主诉ꎮ１.２㊀体征特点千差万别㊀因眼部供血血管堵塞位置和程度不同ꎬ患者的体征也千差万别ꎮ前节体征包括结膜水肿㊁巩膜血管扩张㊁角膜水肿㊁前房细胞和明显的房闪(缺血性假性炎性葡萄膜炎)㊁中度扩张的瞳孔㊁白内障㊁虹膜萎缩㊁虹膜新生血管形成ꎬ伴或不伴有房角新血管形成或新生血管性青光眼等ꎮ虹膜新生血管形成预示着远期视力预后不佳ꎮ发现异常体征需细致寻找原因ꎬ如巩膜上血管扩张可能是同侧颈内动脉(ｉｎｔｅｒｎａｃａｒｏｔｉｄａｒｔｅｒｙꎬＩＣＡ)闭塞时血流代偿性增加所致ꎮＣｏｕｎｔｅｅ等[５]报告了７例患者表现为巩膜上血管扩张ꎬ伴有同侧ＩＣＡ闭塞ꎬ没有其他ＯＩＳ证据ꎬ动脉造影证实了眶内扩张的颈外动脉侧支血管通过逆行血流充盈了扩张的眼动脉ꎬ作者推测患有ＩＣＡ闭塞的患者中ꎬ同侧巩膜上动脉扩张可能是重要的体征ꎬ并且提示颈外动脉是向同侧脑半球供应血液的主要来源ꎮ有学者[４ꎬ６]认为ꎬ视乳头深层毛细血管内的灌注压力不足可能导致前部缺血性视神经病变ꎬ这可能是一种罕见与ＯＩＳ相关的颈动脉阻塞并发症ꎮ单侧严重的颈动脉狭窄还可以解释糖尿病视网膜病变患者双眼眼底病变程度的不对称性ꎮ无论是大脑短暂性脑缺血发作(ｔｒａｎｓｉｅｎｔｉｓｃｈｅｍｉｃａｔｔａｃｋꎬＴＩＡ)ꎬ或短暂性单眼失明(黑矇)ꎬ或视网膜中央/分支动脉闭塞ꎬ还是慢性缺血严重时表现的低灌注性视网膜病变和ＯＩＳꎬ可能只威胁了视力ꎬ但它们代表着威胁生命的颈动脉狭窄的最初迹象[４]ꎮ因为在严重颈内动脉狭窄患者的同侧脑半球可有侧支循环建立ꎬ从而保护脑组织ꎮ当患者有反复发作的ＴＩＡꎬ但没有脑梗死ꎬ不能除外ＯＩＳꎮ大部分ＯＩＳ是单眼发作的ꎬ但有２０％病例是双侧受累ꎮ双侧ＯＩＳ多出现在主动脉弓综合征㊁高同型半胱氨酸血症和Ｔａｋａｙａｓｕ动脉炎患者中[７]ꎮ糖尿病(５６％)㊁高血压(５０％~７３％)㊁缺血性心脏病(３８％~４８％)和脑血管疾病(２７％~３１％)都与ＯＩＳ密切相关[８]ꎮ对于伴有高血压㊁糖尿病㊁缺血性心脏病和脑血管病的患者ꎬ详细询问既往症状ꎬ更加重要ꎮ详细询问病史ꎬ不放过任一症状ꎬ结合既往体征ꎬ追根溯源可帮助早期发现ＯＩＳ高危人群ꎮ２㊀及时准确解读辅助检查结果ꎬ有助于早期发现ＯＩＳ危险因素２.１㊀ＯＩＳ的眼部检查㊀除了常规眼科检查ꎬ如裂隙灯㊁眼底镜和眼压等检查外ꎬ眼底血管造影是早期发现ＯＩＳ的重要诊断性检查ꎮＯＩＳ的发病基础为眼部血流量灌注不足和(或)血液循环障碍ꎬ患者主要表现为不同程度的缺血ꎬ尤其是发现虹膜新生血管ꎬ需详查眼底ꎮＯＩＳ患者眼底多表现为视网膜静脉扩张但不迂曲ꎬ多在中周视网膜上出现斑点状出血ꎬ很少出现硬渗ꎮ荧光血管造影发现臂￣视网膜循环时间延长是其主要诊断依据之一ꎮ脉络膜造影显示血管充盈延迟ꎬ呈现斑片状ꎮ当眼底表现符合低灌注视网膜病变时ꎬ急性期就应尽快安排眼底血管造影检查ꎬ关注造影早期ꎬ臂￣视网膜循环时间㊁动脉充盈时间ꎬ在静脉期寻找无灌注区ꎬ若眼底有大片无灌注区和新生血管ꎬ及时给予眼底激光治疗是避免新生血管青光眼的关键ꎮ２.２㊀放射科多种影像检查方法的不同特性㊀寻找ＯＩＳ的病因是确诊和治疗的关键ꎮ随着影像学技术的发展ꎬ多种检测方法应用于临床[９]ꎮ传统的脑血管造影术(ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙꎬＤＳＡ)被公认为是评估解剖学改变的 金标准 ꎬ特别是软脑膜和颈外动脉血液循环的观察ꎬ以及对侧支循环的认定ꎬ但ＤＳＡ是有创检查ꎬ具有侵袭性ꎬ风险高ꎬ成本高ꎮ２.２.１㊀ＣＴＡ与ＣＴＰ㊀基于ＣＴ的方法ꎬ即ＣＴ血管造影(ＣＴ￣ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙꎬＣＴＡ)和灌注ＣＴ(ｐｅｒｆｕｓｉｏｎＣＴꎬＣＴＰ)ꎬ被广泛用于测量脑血流动力学参数ꎮＣＴＡ是一种非介入性血管成像技术ꎬ可以较准确的评价脑动脉狭窄的程度以及发生的部位和侧支循环２山东大学耳鼻喉眼学报２０２０年７月第３４卷第４期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＶｏｌ.３４ꎬＮｏ.４ꎬ２０２０等情况ꎮ它对诊断颅内动脉狭窄程度的准确性较高ꎬ据文献报道ＣＴＡ与ＤＳＡ相关性很高(ｒ＝０.９８７)ꎬ重度狭窄患者ＣＴＡ与ＤＳＡ比较ꎬ敏感性㊁特异性㊁准确性分别为９２％~１００％㊁９３％~１００％和９８％~１００％ꎬ对完全闭塞者ＣＴＡ和ＤＳＡ检测结果基本吻合[１０]ꎮＣＴＡ㊁ＤＳＡ作为经典检测方法ꎬ均能准确显示颈内动脉狭窄程度[１１]ꎮ但肾功能衰竭和静脉造影剂过敏者不能做ＣＴＡ/ＣＴＰ检查ꎮ与ＣＴ技术相似ꎬ弥散加权成像(ＤＷＩ)和灌注加权成像(ＰＷＩ)的ＭＲＩ技术有助于识别脑缺血ꎬＭＲＩ的定量分析可以提供对脑梗死面积的客观测量ꎮ灌注核磁(ＭＲｐｅｒｆｕｓｉｏｎꎬＭＲＰ)可评估如果侧支循环建立不良ꎬ随后发生脑梗死的风险ꎬ对于有症状的颈动脉闭塞性疾病患者ꎬＭＲＰ帮助确定手术时机ꎮＣＴＡ和核磁血管造影(ＭＲａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙꎬＭＲＡ)主要用于观察颅内血管ꎬ可观察到眼动脉和睫状后短动脉㊁睫状后长动脉的供血情况ꎬ但需要适当调整检查参数ꎮ２.２.２㊀经颅多普勒超声(ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌＤｏｐｐｌｅｒꎬＴＣＤ)㊀ＴＣＤ可为我们提供颈总动脉㊁颈内动脉颅外段以及虹吸部前后颅内段的颈内动脉狭窄引起的眼动脉血流变化的信息ꎬ是一种实时可靠评价眼动脉㊁颈总动脉㊁颈内动脉㊁锁骨下动脉和颅内脑动脉㊁前后循环等血管血流模式的诊断方法ꎮ但是由于它采用多普勒技术ꎬ要求探头与血流方向一致ꎬ方可测量到血流实时的最大速度ꎬ若眶外侧壁骨缝闭合ꎬ或血管斜行弯曲ꎬＴＣＤ均无法探测到真实的血流速度ꎬ如眼动脉的血流ꎮ来自不同地区㊁不同年龄组患者㊁不同操作者的研究所报道的ＴＣＤ测量的血流速度结果有一定差异ꎬ目前尚无统一的检测标准ꎬ这些因素都影响了ＴＣＤ诊断的准确率[１０]ꎮＴＣＤ方法对重度狭窄具有较高的诊断价值[１１]ꎮ２.２.３㊀颈动脉双重超声㊀颈动脉双重扫描中使用的两种超声分别是常规超声和彩色多普勒超声ꎮ常规的ｂ型超声利用从血管反射的声波来提供血管结构的图像ꎮ多普勒超声是使用声波来跟踪移动的物体而测定血流速度ꎮ彩色多普勒超声检查结果与操作者手法㊁血管走行方向㊁有无骨性遮挡密切相关ꎮ以重度狭窄率７０％作为切分点ꎬＤＳＡ㊁彩色多普勒超声㊁ＣＴＡ诊断颈动脉狭窄程度结果一致性较好[１２￣１３]ꎮ彩色多普勒超声因具有快速㊁简便㊁无创和重复性好的优点ꎬ可作为临床筛查颈动脉狭窄的首选方法ꎻ而ＣＴＡ更适用于进一步明确诊断[１２]ꎮ２.２.４㊀彩色多普勒血流成像(ＣｏｌｏｒＤｏｐｐｌｅｒｉｍａ￣ｇｉｎｇꎬＣＤＩ)㊀ＣＤＩ检查发现颈内动脉闭塞或严重狭窄ꎬ是确诊眼缺血原因的重要指征ꎮ然而ꎬ颈动脉多普勒只能对部分颈动脉进行评估ꎬ而不能测量颈内动脉颅外段的虹吸部分ꎬ此处狭窄同样可引起眼部缺血ꎬ所以ꎬ单纯ＣＤＩ未发现颈内动脉狭窄不能除外ＯＩＳ[１４]ꎮ眼部彩色多普勒成像(ＣＤＩ)是研究球后血管循环参数和评价视网膜及脉络膜血流灌注最常用的方法ꎮ测量参数包括收缩期最大流速(Ｖｍａｘ)㊁舒张末期最小流速(Ｖｍｉｎ)㊁平均流速(Ｖｔａｍｘ)㊁搏动指数(ＰＩ)㊁阻力指数(ＲＩ)ꎮ可检测眼动脉㊁视网膜中央动脉ꎬ也可测量到睫状后短动脉㊁睫状后长动脉的血流ꎬ但变异较大ꎮ反向眼动脉血流图像是重度颈内动脉内膜狭窄或栓塞的高度特异性指标ꎬ具有极好的阳性预测价值ꎬ可为预测颈内动脉内膜狭窄或栓塞提供８５％的准确性ꎬ然而其敏感性仅为５５％[１５]ꎮ随着检查技术不断提高ꎬ越来越多的影像学检查手段可用于眼部供血的检查ꎬ我们需要了解不同技术的优劣性ꎬ不可无目的过多检查ꎬ浪费医疗资源ꎬ建议有针对性的选择检查手段ꎮ在脑动脉狭窄的筛查中ꎬ我们更多地关注ＴＣＤ/ＣＴＡ/ＭＲＡ/ＤＳＡ检查[１６]ꎬ为了解颈动脉和眼动脉供血情况ꎬ建议ＴＣＤ联合ＣＤＩ检查ꎬ必要时使用ＣＴＡ检查[１２]ꎮ３㊀小㊀结㊀㊀ＯＩＳ作为一类涵盖眼科㊁神经内外科㊁血管外科等多学科的疾病ꎬ它的诊疗需要眼科㊁心内科㊁神经内科㊁神经外科㊁血管外科以及介入放射科等多个学科共同合作ꎬ打破分科诊治ꎬ形成一个全新的多学科整合诊疗工作模式ꎬ取长补短ꎬ其治疗也整合了药物㊁介入和外科手术ꎮ正确判读ＯＩＳ预警信号ꎬ及时进行诊断和精准治疗ꎬ才能挽救患者视力和生命ꎮ参考文献:[１]王艳玲.建立多学科综合诊疗模式ꎬ提高眼缺血综合征诊治水平[Ｊ].中华眼底病杂志ꎬ２０１３ꎬ２９(３):２３３￣２３６.ｄｏｉ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１００５￣１０１５.２０１３.０３.００１.ＷＡＮＧＹａｎｌｉｎｇ.Ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｄｉａｇ￣ｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｐａｔｔｅｒｎｓｆｏｒｏｃｕｌａｒｉｓｃｈｅｍｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ[Ｊ].ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｃｕｌａｒＦｕｎｄｕｓＤｉｓｅａｓｅｓꎬ２０１３ꎬ２９(３):２３３￣２３６.ｄｏｉ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１００５￣１０１５.２０１３.０３.００１.[２]ＳｉｖａｌｉｎｇａｍＡꎬＢｒｏｗｎＧＣꎬＭａｇａｒｇａｌＬＥꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅｏｃｕ￣ｌａｒｉｓｃｈｅｍｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ.ＩＩ.Ｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｍｏｒｂｉｄ￣ｉｔｙ[Ｊ].ＩｎｔＯｐｈｔｈａｌｍｏｌꎬ１９８９ꎬ１３(３):１８７￣１９１.ｄｏｉ:１０.１００７/ＢＦ０２０２８２０８.[ＰｕｂＭｅｄ][３]杨秀芬ꎬ李红阳ꎬ赵露ꎬ等.眼缺血综合征的临床及影像学特点分析[Ｊ].山东大学耳鼻喉眼学报ꎬ２０１９ꎬ３３３。
新生血管性青光眼患者的预防和护理
新生血管性青光眼患者的预防和护理摘要】探讨新生血管性青光眼患者的预防和护理方法。
重点对患者进行眼疼以及心理护理，做好术前、术后护理及预防措施，消除紧张、恐惧的心理，树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗和护理。
对任何可引起视网膜缺血性疾病的定期做眼科检查，做到有病治病无病预防，做到早检查、早诊断、早治疗。
【关键词】青光眼新生血管性预防护理新生血管性青光眼主要由于局部缺氧的视网膜尚未达到无氧状态而萎缩“死亡”时，生成一种新生血管生长因子，刺激了眼前段虹膜睫状体新生血管的形成，导致虹膜前粘连，阻碍房水排出引起的青光眼。
由于新生血管容易破裂，反复发生前房出血，本病特顽固，又称“顽固性青光眼”。
此病易发生于一些引起视网膜缺氧的疾病，最常见的是视网膜中央静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、也可见于视网膜中央动脉阻塞、恶性黑色素瘤及视网膜脱离等。
目前尚无特效药治疗，行常规滤过手术，成功率只有11％～33％[1]，晚期患者成功率更低，部分以眼球摘除而告终，近来各种新技术层出不穷，治疗率不尽相同。
2006年6月～2009年6月我院收住新生血管性青光眼患者35例，患者履受难以忍耐的眼痛、畏光、流泪等症状，严重影响生活质量，值得重视。
为了全面了解此病的预防和护理知识，提高生活工作质量，现将有关预防和护理报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料新生血管性青光眼共35例(35只眼)，男20例，女15例，原发病为视网膜中央静脉阻塞18例；继发于糖尿病性视网膜病变15例；继发于coat’s病1例；继发于视网膜静脉周围炎2例。
其年龄级55岁～69岁有19例，35岁～50岁有16例，此病一般不易较早发现，不被重视，发现较早及时治疗（全视网膜光凝）晚期患者（3）例，控制疼痛常常是主要的目的，以摘除眼球而告终。
2 护理方法2.1 对眼疼护理患者常有难以忍受的眼痛，视力严重下降，甚至无光感。
即给予降眼压，以降低眼内压，同时，解除睫状肌痉挛，减轻若患者已无视力，可行睫状体冷凝或激光睫状体光凝等，睫状体破坏性手术，减少房水生成，降低眼压，缓解疼痛；若无手术条件，且眼痛难耐时，可临时对症处理，如球后注射4％普鲁卡因和40％酒精各1ml，可使疼痛缓解。
新生血管性青光眼诊断与治疗研究进展
肺炎支原体是一种蛋白质丰富且没有细胞壁的微生物， 这些蛋白质抗原 对机体危害较大， 临床上常选用影响蛋白质合成的、 穿透组织能力强、 能渗入
新生血管性青光眼诊断与治疗研究进展
员援 郑州艾格眼科医院， 河南 摇 郑州 摇 源缘园园园源 ； 圆援 新乡市疾病预防控制中心， 河南 摇 新乡 摇 源缘猿园园园
圆缘豫 ） 和非缺血型 （ 占 苑缘豫 ） 二种， 自然病程中非缺血型不会发展为 晕灾郧， 而缺 月内发生。增殖型糖尿病性视网膜病变 （ 孕阅砸 ） 中约有 圆圆豫 发生 晕灾郧， 糖尿病 眼 晕灾郧 或虹膜新生血管化几乎均为 阅砸 所致， 但发生视网膜病变与出现虹膜 中Ⅰ型占 员缘豫 且多伴增殖性视网膜病变， 成人双 Ⅱ型占 愿园豫 且多伴黄斑病变， 新生血管或青光眼的时间间隔不清楚， 白内障手术、 玻璃体视网膜手术后更易
马宏杰， 男， 硕士， 主治医师。 作者简介：
摇 临床集锦
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医学信息
摇 晕燥援 苑摇 圆园员园
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逐渐消退而获得较好的疗效。因此， 视网膜缺血的治疗是非常重要的预防措
冷冻和透热法： 此多用于因玻璃体出血等屈光介质高度混浊， 不能透见眼底或
施。其方法主要有： （ 孕砸孕 ） ： 主要用无屈光介质混浊或轻度 ①全视网膜光凝术 混浊的病例， 瞳孔能充分散大， 在 云云粤 指导下破坏缺血区视网膜； ② 经巩膜的
内， 随后虹膜也被扯向小梁网， 形成周边前粘连， 房角粘闭， 虹膜前表面的纤维 血管膜收缩， 可造成瞳孔缘色素外翻及形成瞳孔固定扩大。晚期新生血管可 常光滑的虹膜角膜粘连线， 此时新生血管数量可以减少， 但勿误作正常房角。 虹膜新生血管化的进展变化很大， 可在数天内完全粘闭房角， 也可在数年内保 持稳定而不累及房角， 这种相对静止状况可以突然活跃而进展， 也可在任何时 期完全消退。 部分眼压缓慢升高的患眼， 若角膜内皮健康， 即使眼压高达 远园皂皂匀早 以上 通过粘连处长到白内障性晶状体表面。 晕灾郧 后期， 完全粘闭的房角可呈现非
眼科疾病继发性青光眼诊疗规范
继发性青光眼诊疗规范一、继发于角膜内皮细胞层病变的青光眼（一）虹膜角膜内皮综合征【概述】虹膜角膜内皮综合征是组具有原发性角膜内皮异常的眼前节疾病，包括三种互相重叠的综合征：原发性虹膜萎缩、Chand1.er综合征和虹膜痣综合征（Cogan-Reese综合征）。
异常的角膜内皮细胞可跨越前房角异常增殖，覆盖小梁网这些异常组织收缩可导致前房角关闭。
【临床表现】1.患者一般为中青年，很少有家族史。
2.常单眼发病。
但有时可发现对侧眼的角膜也有符合本病的轻度改变。
3.早期无症状，视力进行性下降。
4.患者可发现虹膜不规则的异常形态，并自觉患眼视物模糊、眼痛。
5.角膜水肿，角膜内皮细胞层有局限的金箔样改变。
中央前房深。
6.虹膜的异常改变（1）原发性虹膜萎缩：虹膜明显变薄，导致虹膜孔洞和瞳孔变形移位。
（2）Chand1.er综合征：虹膜轻度变薄，瞳孔轻度变形。
在三种类型的综合征中角膜变化最为明显，即使眼压正常时，角膜也发生水肿。
（3）虹膜痣综合征：虹膜表面有色素结节，虹膜萎缩呈现多样性。
这些改变也可以在Chand1.er综合征和原发性虹膜萎缩中出现。
7.眼压升高，大多在4060mmHg之间。
视乳头出现病理性凹陷，视野缺损。
8.角膜内皮显微镜检查可发现角膜内皮细胞计数明显减少，正常的六角型镶嵌边界不清，细胞层出现暗区，局灶性细胞缺失等。
9.前房角镜检查可发现周边部虹膜前粘连，常超越Schwa1.be线。
前房角关闭。
【诊断要点】根据角膜、虹膜和前房角的改变以及眼压升高，可做出诊断。
【治疗方案及原则】1.除非出现青光眼和角膜水肿，否则无须治疗。
2.为解除角膜水肿和控制青光眼，采用降眼压药物治疗。
眼压应降至角膜不发生水肿为度。
3.角膜水肿的治疗局部滴用5%氯化钠滴眼剂或50%葡萄糖溶液，每日4次，有时可以减轻角膜水肿。
4.当药物治疗不能将眼压降低到不出现角膜水肿时，或视神经损害和视野缺损进展时，可采用眼外滤过手术。
但单纯滤过术疗效差，应在术中加用丝裂霉素或植入房水引流装置。
诱发继发性青光眼的原因有哪些
诱发继发性青光眼的原因有哪些继发性青光眼，是由于某些眼病或全身疾病，干挠或破坏了正常的房水循环，使房水出路受阻而引起眼压增高的一组青光眼。
临床表现为起病甚急，典型的雾视、虹视、头痛、甚至恶心呕吐等青光眼症状。
继发性青光眼多累及单眼，其病因比较明确。
鉴于继发性青光眼除了眼压增高这一危害因素外，还有较为严重的原发病存在，后者常已使眼组织遭受破坏，在诊断和治疗上比原发性青光眼更为复杂。
继发性青光眼原因有哪些呢?(一)晶状体源性青光眼(白内障继发青光眼)在白内障的病程中，晶状体膨胀，推挤虹膜前移，可使前房变浅，房角关闭而发生类似急性青光眼的眼压骤然升高。
治疗原则为行摘除手术晶状体，如房角已有广泛粘连，则可考虑白内障和青光眼联合手术。
白内障过熟期，变性的晶体蛋白从晶体囊膜漏出后，在前房角激惹巨噬细胞反应，这些巨噬细胞可以阻塞小梁网，导致眼内压升高，发病时呈现急性青光眼症状，治疗方法是摘除白内障。
所以50岁以上的老年人要定期进行眼部体检当发现因白内障影响视力或白内障处于膨胀期应尽找手术治疗。
(二)角膜、虹膜睫状体炎继发性青光眼眼内炎症引起房水混浊、睫状肌、虹膜、角膜水肿、房角变浅，或瞳孔粘连，小梁网阻塞，房水无法正常排出引起眼压升高。
急性虹膜睫状体炎时，应及时抗炎扩瞳;虹膜广泛粘连时，应及早行激光虹膜切开术。
(三)青光眼睫状体炎综合征我国常见，好发于中年男性。
典型病例呈发作性眼压升高，可达50mmHg以上，在眼压升高的同时或前后，出现羊脂状KP，前房深，房角开放，房水无明显混浊，不引起瞳孔后粘连，一般数天内能自行缓解，预后较好，但易复发。
滴用噻马洛尔、糖皮质激素，服用乙酰唑胺可以缩短发作过程。
(四)眼外伤所致的继发性青光眼眼球钝挫伤后，短期内发生的急性眼压升高，常和大量前房出血或小梁网直接损伤有关。
由于红细胞堆积在小梁网上，或同时伴有血凝块阻滞瞳孔，以及小梁网损伤后炎性水肿，使房水排出受阻。
可滴用糖皮质激素、噻马洛尔，必要时服用乙酰唑胺或静滴甘露醇控制眼压。
雷珠单抗玻璃体腔内注射辅助治疗新生血管性青光眼的临床疗效
雷珠单抗玻璃体腔内注射辅助治疗新生血管性青光眼的临床疗效摘要：目的：探讨雷珠单抗玻璃体腔内注射辅助治疗对于新生血管性青光眼的临床效果。
方法：以2015年6月至2017年7月某医院收治的30例青光眼患者为研究对象，分为两组，每组15例。
一组用视网膜光凝联合睫状体光凝术，作为对照组。
另一组用雷珠单抗玻璃体腔内注射辅助治疗。
治疗前后七天、一个月、六个月分别测量视力与眼部压力，在术后六个月评定疗效。
结果：治疗后两组的眼压明显处于下降的趋势。
对照组手术后的七天、一个月、六个月眼压要高于观察组。
组间差异有显著性意义，符合统计学意义（P＜0．01）。
术前无统计学意义（P＜0．05），对照组成功率要低于观察组［87．6%（13/15）比71．9%（11/15）］（P＜0．05）。
结论：对于视网膜光凝联合治疗新生血管性青光、玻璃体腔内注射雷珠单抗是眼压控制更有效，提高视力，改善近期疗效的一种方法。
关键词：新生血管性青光眼；雷珠单抗；玻璃体腔注射。
新生血管性青光眼是一种难治性青光眼，它的发生和各种原因引起的缺血缺氧性视网膜病变与实际水高水平的血管内皮生长因子密切相关，可引起虹膜和室角的新生血管形成和发病。
［1］随着研究VEGF药物的发展，在治疗新生血管性青光眼中它也得到了重视。
新的眼内脉络膜血管内注射药物的研制在临床上对视网膜的所有病因和治疗都有更准确的疗效，因为新生血管是脆弱的，容易出血、渗漏和水肿，长时间下去，最终会形成瘢痕，造成致盲。
目前治疗青光眼主要采用的是药物法。
抗血管生成药物在临床上的主要作用机制主要是防止新生血管的生长。
有些药物的目的是减少新血管的渗漏，减轻水肿。
[2]结果报告为如下：1、资料与方法1.1 一般资料以2015年6月至2017年7月某医院收治的30例青光眼患者为研究对象，分为两组，每组15例。
观察组为15例；年龄为24～79岁，平均年龄为（53．6±4．0）岁；按标准分类：7例为早期青光眼，5例为开角型青光眼、阶段闭角型青光眼3例。
新生血管性青光眼37例手术治疗分析
小梁组织 ， 再将 切除部位 的虹 膜根 部充 分烧灼 后切 除 ， 然后 将
已复水 的羊膜平铺 于巩膜 床上 ， 皮面朝 上 ， 角膜缘 相邻 的 上 与 羊膜移植片边缘距小梁切 口后边 缘 １０～１ ５ｍｍ， １ － 龙 ． ． 用 ００尼 线在羊膜 四个角各缝 １ 固定 于浅层巩膜 ， 针 巩膜瓣 复位盖 于羊 膜之上 ， 并用 １ ０尼龙线缝 合 ２针 ， ０— 缝合顺序 为巩膜瓣一 羊膜一
做 ４ ｍｍ ×５ ｍｍ 的 长 方 形 巩 膜 瓣 ， 离 至 透 明 角 膜 缘 剥 １～１５ｍ 于角膜缘切 口处充分 电凝后 ， ． ｍ， 用尖刀片做放射 状小 切 口， 让房水分 次少量缓慢溢 出， 待眼压下 降眼球软化 后 ， 除 切
为 了提高疗效 。本 文对 ３ ７例 （７眼） Ｖ ３ Ｎ Ｇ患者 采用 了复合 式
１ １ 一般 资料 ： ． 本研究 Ｎ Ｇ ３ Ｖ ７例 （７眼 ） 男 １ ３ ， ６例 （６眼 ） １ ， 女 ２ 例 （ １ ） 年龄 ３ １ ２ 眼 ， ５～６ ８岁 ， 原发 病包 括糖尿 病性视 网膜 病变 ｌ ８例 ， 网膜静 脉 阻塞 ９例 ， 网膜静 脉周 围炎 ５例 ， 视 视 眼 外伤 ３例 ， 明原因的眼底病 ２例 。所 有患者均 有前房角部 分 不 或全部粘连 ， 虹膜和房角有不 同程度 的新生 血管形成 。 １２ 手术方法 ： ． 术前每 日半球后 注射 地塞米松 ３ｍ ， ｇ连续 ７ｄ 。
姜红 宿可昕 杨桂 芳 刘春 艳 邱 红 于 洋 韩 点
后 １ 内 自行恢复正 常 ； 周 未发生脉络膜 脱离 、 内炎 、 眼 滤过 泡渗 漏、 持续 性低 眼压 、 排斥反应 等严 重并 发症 。
对新生血管性青光眼治疗的临床研究
对新生血管性青光眼治疗的临床研究作者：张蕾来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第02期【摘要】新生血管性青光眼（NVG）是一种难治的顽固性青光眼，在临床中随着基础病如：糖尿病、高血压等的增多而越来越多，早期诊断、采取有效的治疗措施是控制眼压和保留较好视力的关键。
因此，结合眼科新进展采用多种方法控制眼压，减轻患者痛苦，制订科学而合理的个体化治疗是治疗NVG必然趋势。
本文阐述了新生血管性青光眼的几种治疗法案，并对NVG治疗进行了展望。
【关键词】新生血管性青光眼；治疗；方案新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）为难治性青光眼，是一种破坏性强、失明率高的眼科疾患，常继发于多种眼部及全身血管性疾病或其他疾病，严重影响患者视功能。
它表现为：虹膜和房角新生血管（膜）、眼压升高、视力下降、甚至失明。
它是由全身疾病，如糖尿病、高血压、动脉样硬化等引起的颈内、外动脉、眼动脉等供血不足所导致的眼球组织缺血，由于组织缺血释放血管内皮细胞生长因子等而产生新生血管，当新生血管出现在虹膜根部堵塞房角引起眼压升高便形成青光眼。
1高眼压与眼缺血相互作用构成恶性循环早期治疗对预防NVC至关重要。
如果在早期治疗及时，一定程度上则会避免病情进一步发展，否则在高眼压、缺血、新生血管之间形成恶性循环，导致患者视功能丧失、眼压失控。
高眼压引起多种负面影响：首先高眼压可以造成视神经损害，影响视神经轴流导致视力进一步丧失；由于眼压增高一定程度阻止进入眼球内视网膜中央动脉，睫状后长动脉，睫状后短动脉流入眼球内的血流量，在一定程度上会加重眼内组织的缺血，组织缺血又进一步产生新生血管，可能引起NVC，导致进一步加剧眼压升高，形成恶性循环。
另外患者疼痛难忍，极大影响生活质量。
明确了NVC发病机制，治疗应该从根源上消除新生血管产生。
在全身方面治疗基础病，如降低血糖、控制血压、疏通颈内动脉闭塞或不全闭塞，采用疏通血管如：安装支架等全身治疗，以改善眼组织氧的供应量；在局部如视网膜中央动脉阻塞及静脉阻塞则采用疏通血管如：溶血栓、吸氧等治疗来改善视网膜组织血液供应，这样在一定程度上可以缓解组织缺氧，消除新生血管形成。