内科学-病例分析
临床内科病例分析案例
临床内科病例分析案例患者病例分析病例介绍：本文将对一位临床内科病例进行详细分析，以帮助读者更好地了解疾病的诊断、治疗及护理过程。
病例描述：患者，男性，年龄50岁，主诉持续高热伴咳嗽、乏力已达一周之久。
查体发现患者咽痛明显，颈部淋巴结肿大并有压痛，双肺闻及湿啰音。
血常规检测显示白细胞计数升高，C-反应蛋白也显著上升。
病史回顾：患者无特殊疾病史，没有过敏史，无手术史。
家族史有早发冠心病与高血压病。
检查结果：1. 胸部X光检查显示两肺纹理增多，肺门阴影增大。
2. CT扫描显示右上叶有一片状高密度影。
3. 喉部拭子检测结果显示冠状病毒核酸阳性。
诊断：结合以上病史及检查结果，患者被确诊为冠状病毒感染导致的肺炎。
治疗和护理：1. 抗生素治疗：鉴于患者病情较重，经临床医生判断，给予广谱抗生素进行治疗，以防止并发感染。
治疗期间需密切观察患者的治疗反应和不良反应。
2. 抗病毒治疗：针对冠状病毒感染，给予相应的抗病毒药物进行治疗，以减轻病毒活性。
3. 支持性治疗：患者在治疗期间需要充足的休息，合适的饮食，并积极进行气管异物吸引、氧疗等对症治疗。
4. 隔离管理：由于冠状病毒高度传染性，在医院内需要对患者进行严密的隔离管理，以防止疫情扩散。
5. 健康教育：患者及其家属需接受健康教育，了解冠状病毒的传播途径、预防措施，以减少感染风险。
预后和随访：根据患者的病情、治疗措施及相关指标的观察，对患者的预后进行评估。
患者需定期随访，并根据病情动态调整治疗方案，避免并发症的发生。
结语：通过对该临床内科病例的分析，我们对冠状病毒感染的诊断、治疗及护理过程有了更深入的了解。
希望本文能为临床工作者提供一定的参考，并对相关领域的学术研究和临床实践有所裨益。
31个内科学经典病例分析范文
病例分析库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。
患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。
近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。
为进一步诊治来我院。
起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。
既往史、个人史、月经婚育史无特殊。
家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。
双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。
，质硬，无压痛。
左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L；血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。
诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1年；2.对称性多关节肿痛时间>6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；4.>3个关节区，时间>6周；5.晨僵>1小时，时间>6周；6.类风湿结节；7. RF及AKA阳性。
根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。
31个内科学经典病例分析
病例摘要： 患者，女性， 52 岁。乏力、多尿伴体重减轻 2 年余。2 年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排 尿量约 2000~3000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻 5 千克。既 往无服用特殊药物史。查体： T36.8℃ ，P76 次/分，R16 次/分，BP135/85mmHg，身高 160ｃｍ，体重７ ０ｋｇ。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹 平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4 次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后 2 小时血糖 13.8mmol/L 。 诊断
6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变，蛋白尿>0.5g/天，细胞管型 8.神经系统异常，有神9/L），淋巴细胞减少（<1.5×109/L），血小板减少 （<100×109/L） 10. 免疫学异常，LE 细胞阳性，或抗 dsDNA 阳性，或抗 Sm 抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续 6 个月 11. 抗核抗体阳性 下一步需要做的检查 1.24 小时尿蛋白定量； 2.补体：C3、C4； 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.类风湿关节炎：RA 的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀， 晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA 多为阴性，补体 一般正常，活动期血小板往往升高。而 SLE 患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。 2.肾脏疾病：患者 24 小时尿蛋白 5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合 患者多系统损害，考虑为 SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性 肾炎等疾病相鉴别。 3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。 SLE 患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为 40%。有 20%的表现为血小板减少， 与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现 系统的损害，且自身抗体往往为阴性。 治疗措施 1.一般治疗 1)活动期应卧床休息。 2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗 使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙 120mg/日，连续使用 3-5 天后改为 1mg/kg/日；因为有肾脏损 害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续 6-8 月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、 长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。
内科病例分析题
内科病例分析题病例背景患者是一位64岁的男性，平时有轻度高血压和糖尿病的病史。
最近几个月来，他逐渐增加了体重，并且出现了乏力、气促和肿胀的症状。
他还抱怨食欲不振和胃胀。
患者表示他的尿量有所增加，而频尿次数增加。
病史在就诊前的一年时间里，患者曾被诊断为轻度高血压和2型糖尿病。
他使用甲磺酸二甲双胍和他汀类药物进行治疗。
他家族中没有心脏病或其他遗传疾病的病史。
他没有任何过敏史，也没有过去的手术史。
体格检查患者的血压为160/90 mmHg，体重为80公斤，身高为170厘米。
心率正常，肺呼吸音正常。
腹部触诊无异常，无肝脾肿大，无压痛。
下肢有轻度水肿，但无静脉曲张。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
•肾功能检查：尿素氮：30 mg/dL，肌酐：1.2 mg/dL。
•血糖测定：空腹血糖：130 mg/dL。
•心电图：正常窦律，无明显ST段改变。
•胸部X射线：正常。
问题1.患者的主要症状是什么？针对这些症状，应该考虑哪些可能的诊断？2.患者的体格检查结果有哪些异常？这些异常与哪些诊断有关？3.实验室检查结果显示哪些异常？这些异常与哪些诊断有关？4.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，你的初步诊断是什么？你将采取哪些进一步的检查来确认诊断？问题分析1.患者主要症状包括乏力、气促、肿胀、食欲不振、胃胀以及尿频和尿量增加。
这些症状可能与心脏和肾脏疾病、甲状腺问题或其他内分泌问题有关。
2.体格检查结果显示患者血压升高、下肢水肿，但无压痛。
这些体征可能与心脏功能不全或肾脏疾病有关。
3.实验室检查结果显示尿素氮和肌酐略高，血糖测定略高。
这些异常可能与肾脏功能受损、糖尿病或其他内分泌问题有关。
4.根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断可能是心脏功能不全或肾脏疾病。
进一步的检查可能包括心脏超声、肾功能进一步评估和甲状腺功能检查。
参考诊断根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，可能的诊断包括： 1. 心脏功能不全：根据患者体重增加、乏力、气促和下肢水肿等症状。
内科病例分析题
内科病例分析题病历信息•姓名：***•性别：男•年龄：45岁•就诊时间：2022年1月10日•主诉：咳嗽、发热、胸闷不适既往史•高血压：10年前确诊，目前控制良好•冠心病：5年前发作过一次，接受了药物治疗•慢性阻塞性肺病：有长期吸烟史现病史患者于一周前开始出现咳嗽、发热的症状，当时症状较轻，未引起重视。
随着时间推移，症状逐渐加重，且出现胸闷不适感。
患者没有食欲，体重下降2kg，出现乏力。
他没有明显的呼吸困难或其他不适症状。
前往当地社区医院求诊，医生为其测量体温为38.5摄氏度，心率为100次/分钟，血压为140/90 mmHg。
听诊不出明显异常。
根据症状和体征，医生怀疑患者可能患上了肺炎，并要求患者进行进一步检查。
检查结果•血常规：–白细胞计数：12.5 × 10^9/L（正常范围：4-10 × 10^9/L）–中性粒细胞计数：9.0 × 10^9/L（正常范围：2-7.5 × 10^9/L）–淋巴细胞计数：2.5 × 10^9/L（正常范围：1-4 × 10^9/L）–血红蛋白：120 g/L（正常范围：130-175 g/L）–血小板计数：200 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）•胸部X线片：见右上肺段实变影•血气分析：–血氧饱和度：92%（正常范围：95-100%）–pH值：7.36（正常范围：7.35-7.45）–二氧化碳分压（PaCO2）：45 mmHg（正常范围：35-45 mmHg）–氧分压（PaO2）：70 mmHg（正常范围：80-100 mmHg）初步诊断基于患者的主诉、体征和检查结果，初步诊断为右上肺炎。
讨论和分析右上肺炎是一种常见的肺部感染。
其症状包括咳嗽、发热、胸闷不适等。
在这种情况下，颈静脉充盈、呼吸困难等症状可能会出现，但在该病例中并没有提到。
患者的体温升高、白细胞计数升高和血常规中的中性粒细胞计数超过正常范围，都提示了可能存在细菌感染。
内科病例分析
南京医科大学附属无锡人民医院八年制内科学统考试题（病例分析）病例分析题一：病史摘要：女性患者，30岁，因面部红斑伴发热2年，关节疼痛5月来诊。
患者自1996年始,面部出现红斑,经日晒后加重,伴发热、关节疼痛两年。
两年后红斑狼疮患者自觉日晒后症状较前加重,直至面部红斑呈现蝶状、红褐色。
5个月后全身关节疼痛明显加重,且乏力。
于当地医院按风湿性关节炎治疗1个月无效。
此后关节疼痛、发热、口干等症状反复发作,伴口腔糜烂。
1999年11月因持续性高热,关节疼痛,于当地第四次入院治疗,经抗炎对症治疗无效。
查体：查体：舌质红、苔薄根微腻,脉沉细、心肺无异常、颜面蝶形红褐色、两颊明显、可见毛细血管扩张。
实验室检查：抗核抗体(+)、滴度l：160、C3补体45mg/dl、ESR 87mm/h；抗DNA 抗体、放射免疫结合率(+)86%、蛋白尿(++)题目：请分析该患者的诊断、鉴别及进一步诊治措施及原则。
参考答案：一、诊断与诊断依据（一）诊断1．系统性红斑狼疮。
2．狼疮肾炎。
（二）诊断依据1．育龄期女性。
2．临床上存在多系统损害：皮肤病变（颧部红斑、光过敏）；黏膜损害——反复口腔溃疡；手关节炎；肾脏损害（大量蛋白尿）；。
3．血沉显著增快；低补体血症。
4． ANA强阳性。
符合ACR1997年SLE分类标准中的11项中的5项：颧部红斑；光过敏；口腔溃疡；肾损害；ANA阳性；故SLE诊断明确。
存在蛋白尿，狼疮肾炎诊断明确。
二、鉴别诊断1．类风湿性关节炎。
2. 风湿性关节炎3．原发性肾炎。
三、进一步检查抗ENA、抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）、24h尿蛋白。
四、治疗原则1．免疫抑制治疗：首选大剂量皮质激素泼尼松1mg/（kg·d）。
2．联合环磷酰胺静脉冲击治疗。
病例分析题二：病史摘要：女性患者，45岁，因多关节肿痛2年余来诊。
2年前出现双手近端指间关节（PIP）（2、3、4）、掌指关节（MCP）（2、3、）肿痛，晨僵30分钟。
内科临床典型病例分析
内科学典型病例分析病例一、急性左心衰病例二、劳力性心绞痛病例三、心肌梗死病例四、阵发性室上性心动过速病例五、主动脉瓣狭窄病例六、急性心脏压塞病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭病例八、支气管哮喘病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、血行插散型肺结核病例十一、结核性胸膜炎病例十二、肺癌病例十三、慢性胃炎病例十四、十二指肠溃疡病例十五、肝炎后肝硬化病例十六、原发性肝癌病例十七、肝性脑病病例十八、急性胰腺炎病例十九、肠结核病例二十、结核性腹膜炎病例二十一、甲状腺功能亢进症病例二十二、糖尿病病例二十三、糖尿病酮症酸中毒病例二十四、重型再生障碍性贫血病例二十五、自身免疫性溶血性贫血病例二十六、急性淋巴细胞白血病病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血病例二十八、脑出血病例二十九、新型隐球菌脑膜炎病例三十、慢性肾炎病例三十一、肾病综合征病例三十二、慢性肾盂肾炎病例三十三、慢性肾衰竭病例三十四、系统性红斑狼疮病例三十五、有机磷农药中毒病例一急性左心衰病史1．病史摘要：杨××，男，56岁。
主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。
患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死〞，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。
既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。
2．病史分析：(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。
还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随病症等。
(2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。
内科疾病的病例分析与讨论
内科疾病的病例分析与讨论
一、患者病史及症状描述
患者，男性，65岁，农民。
主述患有持续性咳嗽、气促、胸闷，伴
有咳出白色稀薄痰，已有两周时间。
患者平素患有高血压、糖尿病等
慢性疾病，长期口服药物治疗。
最近一年体重减轻明显，食欲减退，
乏力。
体格检查：血压160/100 mmHg，心率88次/分，呼吸频率22次/分。
胸部听诊双肺呼吸音减低，左肺底可闻及干、湿性啰音。
心脏听
诊S1、S2正常，未闻及杂音。
下肢无水肿，肝脾未及明显肿大。
二、辅助检查及诊断
患者经胸部X线片示左下肺野出现斑片状阴影；胸部CT显示左肺
下叶结节影；血常规示白细胞计数略升高；血生化常规示血糖升高，
糖化血红蛋白水平异常；胸腔穿刺液检查呈浆液脓性，细胞学示恶性
细胞。
综上资料提示肺癌合并肺炎可能性较大。
三、讨论与诊疗方案
对于患者的病情，应综合考虑下呼吸道感染及恶性肿瘤的可能性，
进一步明确病因。
对于患有多种基础疾病的患者，在治疗过程中应综
合考虑既往疾病史、用药情况，避免药物相互作用或不良反应。
同时，应定期复查胸部影像学，密切监测病情变化，及时调整诊疗方案。
针
对恶性肿瘤，需进行个体化治疗，包括手术切除、放疗、化疗等综合
治疗方案。
对于症状明显或合并感染者，应积极抗感染治疗，维持患
者生命体征稳定。
综上所述，对于内科疑似恶性肿瘤的患者，需要综合病史、体征、辅助检查等资料，明确诊断，制定个体化的治疗方案。
在治疗过程中需密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者获得最佳的治疗效果。
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❖ 三、进一步检查 ❖ 1、胸片 ❖ 2、血气分析 ❖ 3、电解质、肝肾功能 ❖ 4、痰培养＋药敏 ❖ 5、心电图 ❖ 6、超声心动图
❖ 四、治疗原则
❖ 1、持续低流量吸氧 ❖ 2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱
抗生素）
❖ 3、化痰、平喘（支气管舒张剂） ❖ 4、控制右心衰（间断利尿） ❖ 5、支持对症治疗
❖ 2、阻塞性肺气肿 ❖ ①、活动后气促10年 ❖ ②、体检肺气肿体征
❖ 3、慢性肺原性心脏病、心功能失代偿期 ❖ ①、右心扩大体征
❖ ②、右心功能衰竭的临床表现（颈静脉 怒张、肝大、肝颈静脉逆流征阳性、下 肢水肿）
❖ 二、鉴别诊断 ❖ 1、支气管哮喘 ❖ 2、冠心病 ❖ 3、心肌病 ❖ 4、心包积液
❖ 体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分， Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等， 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血， 扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓 无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强， 可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分， 律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
❖ 化验：WBC11.7109/L, 分叶79%，嗜酸 1%，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常规(-)，便常规(-)
❖ (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性 大)
❖ (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、 咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强， 可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高， 伴中性粒细胞比例增高
病例2
❖ 女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。 ❖ 患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，
随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉 呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱 后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。 为进一步诊治来诊。
❖ 查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮 鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。 心脏检查无异常所见。
❖ 治疗原则：
1、脱离变应原
2、药物治疗：缓解哮喘发作--支气管舒张药 （2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控 制哮喘发作—糖皮质激素等；其他药物。
病例3
❖ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者 五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高 达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色 粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节 痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍 高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差， 睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体 健，个人史、家族史无特殊。
未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下 肢不肿。
❖ 辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背 向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK 及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正 常值<0.005ng/ml)。
请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需 要作的进一步检查和治疗原则。
❖ 一、诊断及诊断依据 ❖ ㈠、诊断 ❖ 冠心病 ❖ 急性广泛前壁心肌梗死 ❖ 心脏不大 ❖ 室性早搏 ❖ 心功能（Killip）2级 ❖ 心脏骤停心肺复苏术后
❖ 辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异 常；血常规WBC5.6x109，N75%。
❖ 诊断：支气管哮喘
诊断依据：1反复 发作病史；2打喷嚏、流眼泪等 过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。
❖ 鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支 气管肺癌、变态反应性肺浸润。
❖ 进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼 吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。
❖ 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性 肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺 炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌
❖ 三、进一步检查 1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验
❖ 四、治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗
病例4
❖ 男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛， 伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予 硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解， 遂来急诊，在连接心电监护仪时， 病人
一、诊断及诊断依据 ❖ ㈠、诊断 ❖ 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ❖ 2、阻塞性肺气肿 ❖ 3、慢性肺原性心脏病 ❖ 4、心功能失代偿期
❖ ㈡、诊断依据 ❖ 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ❖ ①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰
加重，伴发热 ❖ ②、长期大量吸烟史 ❖ ③、双肺干湿性罗音 ❖ ④诊断依据 ❖ 鉴别诊断 ❖ 进一步检查 ❖ 治疗原则
一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌 握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确 的临床思维极为重要。
❖ 病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分 组成。
病例1
病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年， 活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬 季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平 喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活 动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现 少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来 食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减 轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结 核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。
突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经 急诊医生胸外按压后，意识恢复。既往 无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药 物过敏史，无烟酒嗜好。
❖ 查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分， BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，
睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细 湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不 齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，
❖
❖ 查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分， BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状
胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长， 双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音， 心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm， 触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及， 腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋ ＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。