卫生监督档案基本情况表(医疗机构)
(完整版)医疗卫生专项检查表
(完整版)医疗卫生专项检查表---一、基本情况1. 检查机构：2. 检查对象：3. 检查日期：4. 检查人员：---二、现场检查类1. 是否存在职工卫生保护措施不到位的情况？2. 是否存在非法经营医疗卫生活动的情况？3. 是否存在不合格或过期的医疗器械和药品？4. 是否存在不符合卫生标准的食品供应？5. 是否存在卫生防疫制度不完善或不执行的情况？6. 是否存在危险废物处理不规范的情况？7. 是否存在医疗废物分类、分流和处置不符合相关要求的情况？8. 是否存在突发公共卫生事件应急响应不及时或不规范的情况？9. 是否存在其他现场卫生问题或隐患？---三、文件资料查1. 是否存在单位卫生监督管理制度和工作计划等文件的编制和执行情况？2. 是否存在从业人员健康证明和卫生防护培训情况的档案和台账？3. 是否存在医疗废物管理台账的规范填写和保存情况？4. 是否存在职业暴露人员健康监测和随访情况的记录和资料？5. 是否存在突发公共卫生事件应急演练的记录和总结情况？6. 是否存在其他重要文件资料缺失或不完善的情况？---四、卫生监督检查类1. 是否存在排污许可证和环评文件等法定资质的合规情况？2. 是否存在医疗机构、医务人员及技术设备的合法执业和注册情况？3. 是否存在医疗机构的经营许可证和健康批文等证照的齐全和合规情况？4. 是否存在医疗机构执业区域、场所、布局和设施的合理性和符合性？5. 是否存在医疗机构卫生标准、环境清洁、消毒和杀菌等措施的执行情况？6. 是否存在医疗机构医疗废物收集、运输、处置和监管等措施的合规性和可行性？7. 是否存在医疗机构对职工和患者的职业暴露保护措施及应急处理措施的合规性和效果？8. 是否存在医疗机构的突发公共卫生事件应急预案和应急物资储备的规范性和有效性？9. 是否存在其他卫生监督检查类问题或隐患？---五、总结与建议1. 检查结果总结：2. 存在问题及原因：3. 改进措施和建议：---六、整改情况汇报1. 整改要求：2. 整改期限：3. 整改措施：---以上为医疗卫生专项检查表的完整版。
职业卫生档案基本概况表
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
其他
合计
尘肺
职业
中毒
噪声聋
职业性皮肤病
其他
应职业病危害因素检测场所数（个）
实际职业病危害因素检测场所数（个）
合计
毒物
粉尘
物理因素
其他
合计
毒物
粉尘
物理因素
其他
交叉档案保管说明
应职业病危害
预评价项目数(个)
实际职业病危害
预评价项目数(个)
应职业病危害控制效果评价项目数(个)
实际职业病危害控制效果评价项目数(个)
职业病危害申报
ห้องสมุดไป่ตู้□已申报
□未申报
主要负责人
职业卫生培训
□已培训
□未培训
应职业健康检查人数(人)
实际职业健康检查人数(人)
岗前
在岗
离岗
岗前
在岗
离岗
新发职业病病例数(人)
职业卫生档案基本概况表
单位
注册地址
工作场所地址
法定代表人
联系电话
从业人员数(人)
接触职业病危害
因素人数(人)
合同告知职业病
危害人数(人)
建立职业健康监护档案人数(人)
职业病危害
作业场所数（个）
设置警示标识
作业场所数(个)
应职业卫生培训人数(人)
实际职业卫生
培训人数(人)
专职职业卫生
管理人数(人)
兼职职业卫生管理人数(人)
卫生监督协管存档模板
***单位基本公共卫生服务
卫生监督协管项目工作台帐资料
（卫生协管）
****单位
二〇*****年
卷内目录
序号题名页码备注
1 20**年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划
2 卫生监督协管单位基本情况汇总表
3 卫生监督协管辖区单位名册
4 卫生监督协管信息报告登记表
5 卫生监督协管信息报送表
6 卫生监督协管巡查登记表
7 卫生监督协管教育宣传培训汇总表
8 卫生监督协管健康教育活动记录表
9 疑似职业病患者报告登记表
10 公共场所基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（公共场所）、图片
资料
11 学校卫生基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）、图片
资料
12 生活饮用水基本情况登记表、卫生监
督协管现场检查记录（生活饮用水）、图片资料
13 医疗机构基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）、图片资料
14 20**年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结
15
共七大类28种适用于下列公共场所：（一）宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座；（二）公共浴室、理发店、美容店；（三）影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；（四）体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；（五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；（六）商场（店）、书店；（七）候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。
卫生机构基本情况调查表
卫生机构基本情况调查表年表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、基本情况：1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.2 机构所在地是否民族自治（Y－是，N－否）□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱（E—mail）1.3.5 单位网站域名1.4 单位开业/成立时间年1.5 法定代表人（单位负责人）1.6 注册资金（万元）□□□□□1.7 设置/主办单位□1政府（卫生）2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7其他政府机关1.8 政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属1.9 下设直属分站（院、所）个数1.9.1 其中：社区卫生服务站个数□□2.0 重点学科二、床位数（张）2.1 编制床位□□□□2.2 实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）3.1 职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1.2.1 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1.4.1 其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□3.2 离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）4.1 购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□4.2 租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）5.1 万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）7.1 总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□7.2 总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《卫生机构基本情况调查表》说明一、调查目的：全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。
医疗机构疫情防控卫生监督检查表
医疗机构名称：
序号检查Βιβλιοθήκη 容1. 重点人群核酸检测情况
2. 落实首诊负责制
地址：
检查情况
是□否□
检查人数： 合格人数：
是□否□
3. 落实预检分诊制度
是□否□
4. 落实消毒隔离制度
是□否□
5.
是否接诊疑似新冠肺炎“十大症状 ”患者而隐瞒患者病情
是□否□
6. 是否以其他症状掩盖“十大症状” 是□否□
检查人员签名： 年月日
7.
是否伪造处方、门诊日志等医学文 书
是□否□
8. 是否按要求规范书写医疗文书
是□否□
9.
是否有退烧药、咳嗽药等药品购销 凭证
是□否□
10. 是否建立药品进出台账
是□否□
11.
药品台账与实际数目、处方是否相 符
12.
是否违规开具用于治疗发热、咳嗽 等症状的药品
是□否□ 是□否□
被检查单位签名： 联系电话：
卫生监督协管表格模板
可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。
信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2。
信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。
疾控综合档案1
发现问题或违法行为
检查人
2009年5月22日
安光旭、金大玉
2009年8月29日
安光旭、金大玉
2009年11月27日
安光旭、金大玉
表3诊疗科室准入及设置情况
批准准入科室
实际设置科室
一级科目
二级科目
一级科目
二级科目
内科
内科
外科
外科
门诊妇科
门诊妇科
儿科
儿科
手术室
手术室
眼耳鼻喉科
眼耳鼻喉科
皮肤科
皮肤科
护理
无
徐桂芹
护理
无
于生丽
护理
无
张奎芳
护理
无
刘杰
护理
无
王慧
护理
无
朴英花
护理
无
由兆云
护理
无
贾秋兰
护理
无
柴玉梅
护理
无
钟杰
护理
无
周晶文
护理
无
宋文霞
护理
无
张秀丽
护理
无
蒋小华
护理
无
肖东辉
护理
无
赵春霞
护理
无
芦英
护理
无
邓爱荣
护理
无
许双
护理
无
谢雯迪
护理
无
曲冰杰
护理
无
表8助理执业医师执业管理情况
姓名
执业注册类别专业
现执业科室
变更
变更
梁艳
临床
内科
李佳颖
妇产科
妇产科
张蕾
临床
内科
陈阳斓
妇产科
妇产科
卫生监督协管相应表格
邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89）分、C基本合格（60-79分）、D不合格（60分以下）卫生监督协管室工作流程图↓指导培训，定期督查↓↙↘↓附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场合（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简朴描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、征询、指导）登记表表1.可疑职业病患者登记与报告登记表职业病危害公司摸底调查登记表一、基本情况公司名称_____________________________________邮政编码____________注册类型________________公司规模____________行业分类_____________公司注册地址_____________________工作场合地址____________________法定代表人/负责人____________联系人___________联系电话___________重要产品的名称和产量________________________年总产值:________万元存在的重要职业病危害因素名称:____________________________________现有职工总数:________________________现有职业病人数:_____________接触职业病危害因素人数:_________接触职业病危害因素女工人数:______二、机构或组织、人员设立情况1、是否设立或指定职业病防治管理机构：是否2、有无配备职业卫生专业人员数: 有(专职人；兼职人) 无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号________）未申报四、建设项目职业卫生审查情况1、《职业病防治法》实行后，有无建设项目: 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无2、建设项目有无通过卫生行政部门职业卫生审查批准: 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案) 无五、职业病危害告知情况1、协议告知有无；2、上岗前培训有无；3,警示标记: 有无六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备有无2、有无配置应急救援设备有无3、有无提供个人使用的职业病防护用品有无七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有(上岗前、在岗期间、离岗时) 无2、上岗前职业健康检查:应检_____人，实检____人；检出职业禁忌证_____人。
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卫生监督档案基本情况表(医疗机构)
医疗机构
卫生监督管理档案
医疗机构名称：
监督单位名称：
建档期限：年月日
医疗机构基本情况登记表1
医疗机构基本情况登记表3
医疗机构卫生技术人员情况
注：表格不够，可另行加页
医疗机构执业许可证（副本复印件）
母婴保健技术服务执业许可证（副本复印件）
放射诊疗许可证（副本复印件）
卫生监督机构检查文书
粘贴线
附件2:
医疗机构
依法执业档案
医疗机构名称：
监督单位名称：
建档期限：年月日—年月日
医疗机构基本情况登记表1
医疗机构基本情况登记表2
医疗机构卫生技术人员情况
注：表格不够，可另行加页
医疗机构执业许可证（副本复印件）
母婴保健技术服务执业许可证（副本复印件）
放射诊疗许可证（副本复印件）
卫生监督机构检查意见书
粘贴线
不良记分通知书
粘贴线。