场景模拟教学在医学生儿童高级生命支持技能培训的应用效果解析

•论著•场景模拟教学在医学生儿童高级生命支持技能培训的应用效果王荃高恒妙钱素云100045首都医科大学附属北京儿童医院急诊科(王荃),儿童重症监护病房(高恒妙㊁钱素云)通信作者:钱素云,Email:syqian1211@DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2016.02.008ʌ摘要ɔ目的评估场景模拟教学对提高医学生儿童高级生命支持(pediatric advanced lifesupport,PALS)技能的效果㊂方法对首都医科大学儿科系2005㊁2006级七年制51名在校学生进行PALS场景模拟教学,统一填写调查表,并在教学前后进行儿童危重症及心肺复苏知识的理论测试和操作考试,进行统计分析㊂结果 51名学员接受PALS场景模拟教学培训后,其儿童危重症和心肺复苏理论知识考核的平均成绩较培训前显著提高[(86.51ʃ7.16)分vs.(53.85ʃ14.24)分,P﹤0.05]；培训后与培训前相比,心电图识别㊁寻找并治疗病因以及药物使用剂量及方法的错误率显著下降(64.7%vs.15.7%,71.0%vs.10.5%,73.2%vs.25.9%),所有学员均可正确使用除颤仪；学员对培训的满意度达94%以上㊂结论PALS场景模拟教学可使在校医学生较好地掌握儿童危重症的抢救理论知识和技能㊂ʌ关键词ɔ高级生命支持；场景模拟教学基金项目:首都医科大学校长研究基金(13JYIVY145)Effect of scene simulation-based teaching on pediatric advanced life support training in medical studentsW ang Quan,Gao Hengmiao,Qian SuyunEmergency Department,Bei jing Children＇s Hospital,Capital M edical University,Bei jing100045,China(W ang Q)；Pediatric Intensive Care Unit,Bei jing Children＇s Hospital,Capital M edical University,Bei jing100045,China(Gao HM,Qian SY)Corresponding author:Qian Suyun,Email:syqian1211@ʌAbstractɔObjective To assess the effect of scene simulation-based teaching on pediatric advancedlife support(PALS)skills in medical students.Methods The students of two grades of Department of Pedi-atrics in Capital Medical University participated in the PALS training.All of them had the examination of the-ory and skills of critical illness management and cardiopulmonary resuscitation in children before and after thescene simulation-based teaching on PALS.The questionnaire was filled out and the data was analyzed afterthe training.Results Fifty-one students completed the training.The average score after the training was sig-nificantly higher than that before the training(86.51ʃ7.16vs.53.85ʃ14.24,P﹤0.05).After the training,the error rate of ECG recognition,etiological identification and treatment of the disease,and the dosage aswell as usage of medicine was significantly decreased(64.7%vs.15.7%,71.0%vs.10.5%,73.2%vs.25.9%).All of the students could use the defibrillator correctly and the students＇satisfaction rate wasmore than94%.Conclusion Scene simulation-based teaching on PALS skills can improve the theory andskills of critical illness management and cardiopulmonary resuscitation of children in medical students.ʌKey wordsɔPediatric advanced life support；Scene simulation-based teachingFund program:Capital M edical University President Research Fund(13JYIVY145)临床技能培训是医学教学过程中的重要组成部分,是由医学生过渡到临床医生的必经之路,重视和加强医学生实际操作能力的培养尤为重要㊂儿童高级生命支持(pediatric advanced life support, PALS)培训课程是美国心脏协会(American Heart Association)和美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)于20世纪80年代建立的儿科急救培训项目[1]㊂PALS培训采用理论授课㊁技能训练及借助各种器械和模型人场景模拟培训相结合的方式进行,对提高临床一线医护人员准确评估病情和及时㊁正确处理危重患儿的能力,强化训练心肺复苏技术㊁临床急救思维和常用技术操作能力有积极作用㊂因此,我们对首都医科大学儿科系七年制在校学生进行了PALS场景模拟教学,以了解其对提高医学生PALS技能的效果,探索儿科危重病医学教学和考核方法㊂1 教学对象与方法1.1教学对象首都医科大学儿科系2005㊁2006级七年制在校学生共计51人㊂所有学生在参加本次培训前,全部接受过学校安排的儿童危重症和儿童心肺复苏课堂理论授课和技能训练,但均为第1次接受PALS场景模拟教学㊂1.2 培训内容1.2.1理论课理论课授课时间共7学时,内容包括:呼吸衰竭和休克的早期识别,心跳呼吸骤停的预防,儿科创伤急救,产房外新生儿复苏,危及生命的心律失常的识别和处理,危重症药物和液体疗法,心跳呼吸骤停后患儿的稳定和转运,危重症抢救病例分析等㊂1.2.2 技能训练授课时间共4学时,内容包括儿童基础生命支持(pediatric basic life support, PBLS),复苏气囊-面罩通气,高级气道管理,血管通路的建立㊂学员在老师的指导下进行实际操作,并针对培训中的问题进行互动㊂1.2.3 场景模拟教学授课时间为4学时,内容包括:呼吸衰竭识别和急救,休克识别和处理,心跳呼吸骤停和心律失常的急救,新生儿急救㊂本单元采用实际病例进行场景模拟,由导师根据学员的分析判断和处理,进行病情转归的变化；在病例的分析处理过程中,进一步强化学员对PALS课程的熟悉和掌握,培养正确的急救思维模式,提高其动手操作和团队合作能力㊂本环节着重掌握液体复苏㊁除颤仪的使用㊁胸腔穿刺等基本复苏抢救技能㊂1.3培训模式PALS培训模式见图1㊂1.3.1培训前准备 (1)教员方面:教员在培训前需对教学方法进行讨论,对教学内容尤其是临床模拟病案做适当调整,以适应医学生需求和接受能力；准备培训前测试题,协助评价学员水平㊂(2)学员方面:学员至少需提前2周得到培训教材并预习,了解课程安排,并进行关于儿童危重症及心肺复苏知识的理论测试和操作考试(除颤仪的使用)㊂1.3.2 培训除理论授课外,技能训练及场景模拟教学均采用互动模式,分组进行,学员需进行角色扮演㊂在病例分析中,教员需关注学员的技能操作能力㊁综合分析能力㊁团队合作及沟通协调能力㊂教员除进行授课培训外,在第2天培训结束后将集体讨论学员整体水平㊁有无特殊学员需要关注及帮助㊁考试病案和教学目标是否需要微调㊂图1 PALS培训模式1.3.3考核培训第3天将进行考核,包括技能和理论考核,所有考核均为病例分析和处理㊂此外,学员需在培训及考核后再次完成培训前的测试,以比较培训前后的差异,用客观指标评价培训效果㊂1.3.4 质控课程结束后,给每个学员发放调查问卷1份,以了解学生对本次课程的评价和建议㊂该问卷设计7个问题(具体问题见表1),每个问题的选项为非常满意㊁满意㊁一般㊁不满意4个等级㊂1.4 统计学方法使用SPSS19.0软件统计,学员参加培训前后的测试平均成绩用均数ʃ标准差(¯xʃs)表示,并进行t检验,P﹤0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1培训前后测试结果在场景模拟教学前对学生进行了儿童危重症和心肺复苏知识的测试,平均成绩为(53.85ʃ14.24)分,未达标㊂经PALS 场景模拟教学后,再次考核的平均成绩为(86.51ʃ7.16)分,教学前后成绩比较差异有统计学意义(P﹤0.05)㊂2.2 培训前后技能考核结果比较虽然在本课程培训前,学员们已接受过儿童心肺复苏理论和技能培训,但实际考核成绩并不理想,经过场景培训后学员的实际应用能力明显提高㊂培训后与培训前相比,心电图识别的错误率由64.7%降至15.7%；识别病因及治疗的错误率由71.0%降至10.5%；药物使用剂量及方法的错误率由73.2%下降至25.9%；除颤仪的正确使用率由71.4%上升至100%㊂2.3问卷调查结果共发出51份问卷,回收51份有效问卷,结果见表1㊂表1 场景模拟培训学员满意度调查问卷[例(%),n＝51]评价内容非常满意满意一般不满意对教员的授课方式是否满意51(100)000对教学内容是否满意50(98.0)1(2.0)00有利于加强对理论知识的理解48(94.1)3(5.9)00有利于建立正确的临床思维48(94.1)3(5.9)00提高了沟通和团队合作能力50(98.0)1(2.0)00有利于提高实际操作能力50(98.0)1(2.0)00师生之间能够良好互动51(100)0003 讨论美国围手术期护士注册协会曾对儿童医疗安全进行报道,儿童和成人发生医疗差错的几率具有显著差异,分别为47%和28%[2]；美国国立医学研究所报道,每年约有44000至98000住院患者死于可预防的医疗差错[3]㊂因此,加强培训,建立正确㊁系统的儿科急救思维模式和操作技能对减少医疗差错十分必要㊂医学场景模拟教学通过提供临床真实病例,将医学生置于安全可控的模拟病例环境中,认识和处理危重病例；培训侧重于加强学生对实际案例的处理应变能力和操作技能的培训,提高其发现问题和解决问题的能力；通过角色扮演和团队合作,让学生反复训练,解决实际工作中可能出现的各种问题,增加其动手操作机会,减少错误操作的发生,并增强其团队协作和交流沟通能力,为进入实际工作岗位打下基础㊂通过这种培训,可减少相关费用㊁降低危险性并提高学习效率,同时通过反复培训可以减少医疗差错的发生㊂PALS是美国心脏协会针对危重患儿复苏所制定的系统㊁标准的评估救治程序,旨在指导临床医护人员掌握正确的儿科急症评估方法,建立针对儿童的复苏指南和培训儿科专业医护人员的急救技能,减少医疗差错[1]㊂国外多数国家已将该项工作纳入医护人员定期培训及职业准入的必备资质㊂当前在全球范围内,PALS均采用场景模拟教学模式进行培训㊂Pillow等[4]对152名医学院校4年级学生进行PALS㊁PBLS㊁高级心脏生命支持培训后发现,培训前约36.8%的学生不愿参与复苏抢救；培训后,绝大多数学生认为医学教学中应加入PBLS㊁PALS和高级心脏生命支持的内容,并愿意今后参与到复苏抢救过程中㊂我们的培训也加入了PBLS内容,有助于学生们更系统掌握PALS技能㊂Kane等[5]对儿童心脏重症监护病房护士进行急救模拟培训,并在培训前㊁后以及培训一年后采集护士的自我感受,内容包括理论知识和技能的掌握等,结果表明,护士们认为培训对其掌握急救理论知识和技能有着积极作用,而且这种积极反馈持续存在,并对病房的实际抢救工作有明显改善㊂本项目的调查问卷也提示医学生们对该培训方式十分认可,并认为可以积极促进其对PALS技能的掌握㊂本项目培训对象为即将进入临床工作的在校医学生,教学方式由过去的理论授课为主改为理论授课㊁技能训练和场景模拟教学三者相结合,强化理论知识,提高学生的动手操作和实际处理问题能力㊂在培训中,学生可以犯错误,甚至可能重复犯同样的错误,而这在实际工作中是要绝对避免发生的㊂通过互动式场景模拟教学,为学生提供更多的操作机会,经过反复训练和纠错,使学生能够掌握正确的操作技能和系统的急救思维模式；教员应针对各自专业的特点和教学内容,不断改进教学方法和教材,并针对不同类型学生采用不同的策略进行有效互动[6]㊂教育心理学研究也证实,越多感官参与同一信息的采集与处理,理解记忆会越持久[7]㊂在整个培训过程中,教员会在每个模拟病例结束后进行分析总结,并对学生的问题做出有针对性的点评和反馈,并可再训练,直至其完全掌握㊂另外,在第2天培训全部结束后,教员还将集体讨论学员的整体水平和突出问题㊁有无特殊学员需关注和帮助㊁考试病案的侧重点以及教学目标是否需微调等㊂通过对两届在校医学生培训前后的比较可以看到,大家对儿童危重症的实际处理能力和操作技能均有显著提高㊂此外,场景模拟培训还在一定程度上解决了目前医学生享有医疗教学资源不足的问题,并改变了目前医学生高分低能㊁实际动手操作能力差的现状,使医学生能够更好地掌握危重病抢救的理论知识和操作技能㊂通过模拟培训,还可增强学生们的团队合作精神和协调沟通能力㊂值得注意的是,很多研究发现,随着时间的推移,由专业人员讲授的理论知识和技能培训会被学员逐渐淡忘,尤其是规范化的操作技能[8-9]㊂为使受训的医护人员更好地将PALS急救理念应用于临床实践,不断规范复苏团队成员的急救行为,需要对他们定期进行考核,发现问题及时分析,提出改进意见与方法[10]㊂因此,应定期对医学生进行复训而且有必要将此复训一直延续到其毕业后㊂随着高仿真培训的逐步推广,我们今后还准备将高仿真场景模拟培训应用到医学生的PALS培训中㊂参考文献[1]Bardella IJ.Pediatric advanced life support:A review of theAHA recommendations.American Heart Association[J].AmFam Physician,1999,60(6):1743-1750.[2]Association of periOperative Registered Nurses(AORN).Pedi-atric medication safety.Position statement；2006.[2015-12-05]./PracticeResources/AORNPosition-Statements/Position PediatricM edicationSafety/.[3]Homsted L.Institute of Medicine report:to err is human:build-ing a safer health care system[J].Fla Nurse,2000,48(1):6.[4]Pillow M T,Stader D,Nguyen M,et al.Perceptions of basic,ad-vanced,and pediatric life support training in a United Statesmedical school[J].J Emerg M ed,2014,46(5):695-700.DOI:10.1016/j.jemermed.2013.08.055.[5]Kane J,Pye S,Jones A.Effectiveness of a simulation-based edu-cational program in a pediatric cardiac intensive care unit[J].JPediatr Nursing,2011,26(4):287-294.DOI:10.1016/j.pedn.2010.05.004.[6]杨明,钱素云,杨军华,等.互动式教学在儿科高级生命支持培训中的实践与效果[J].中华医学教育杂志,2010,30(3): 462-464.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-677X.2010.03.056.Yang M,Qian SY,Yang JH,et al.Practice and effect of interac-tive teaching in pediatric advanced life support training[J].Chin J M ed Edu,2010,30(3):462-464.[7]钱素云,樊寻梅,王丽霞.小儿高级生命支持培训教学模式探讨[J].继续医学教育,2006,20(3):30-32.DOI:10.3969/j.issn.1004-6763.2006.34.011.Qian SY,Fan XM,Wang LX.The teaching mode discussion ofpediatric advanced life support training[J].Continuing MedicalEducation,2006,20(3):30-32.[8]Smith KK,Gilcreast D,Pierce K.Evaluation of staff＇s retentionof ACLS and BLS skills[J].Resuscitation,2008,78(1):59-65.DOI:10.1016/j.resuscitation.2008.02.007.[9]Hunt EA,Fiedor-hamilton M,Eppich WJ.Resuscitation educa-tion:narrowing the gap between evidence-based resuscitationguidelines and performance using best practice educational prac-tices[J].Pediatr Clin North Am,2008,55(4):1025-1050.DOI:10.1016/j.pcl.2008.04.007.[10]王莹,钱素云,李璧如.我国儿科高级生命支持培训现状与推广意义[J].中国小儿急救医学,2014,19(2):189-191.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2012.02.033.Wang Y,Qian SY,Li BR.Current situation and promotion ofpediatric advanced life support training program in China[J].Chin Pediatr Emerg M ed,2014,19(2):189-191.(收稿日期:2016-01-04；修回日期:2016-01-10)(本文编辑:李巍)(上接第102页)虽然pH﹥7.20及血乳酸ɤ5.0mmol/L者成功率相对较高,但差异无统计学意义㊂低血糖是CPA的原因之一,血糖和CPR成功率有一定的相关性㊂血糖﹥10mmol/L者成功率较高,应激性高血糖可能在CPA时具有一定的保护作用㊂一方面本研究为回顾性研究,血气标本采集时间不一致,另一方面样本相对较小,结果尚需进一步前瞻性大样本研究证实㊂综上所述,小儿CPR成功率及出院存活率仍不如人意㊂这更加说明,在疾病早期积极干预,并按照儿童CPR指南,持之以恒地对全体医务人员进行规范化CPR技能培训㊁考核,对于提高CPR 质量和抢救成功率十分必要㊂参考文献[1]Jacobs I,Nadkarni V,Bahr J,et al.Cardiac arrest and cardiopul-monary resuscitation outcome reports:update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries.A statement for healthcare professionals from a task force of the international liaison committee on resuscitation(American Heart Association, European Resuscitation Council,Australian Resuscitation Coun-cil,New Zealand Resuscitation Council,Heart and Stroke Foun-dation of Canada,InterAmerican Heart Foundation,Resuscitation Council of Southern Africa)[J].Resuscitation,2004,63(3): 233-249.DOI:10.1016/j.resuscitation.2004.09.008.[2]Del Castillo J,Lopez-Herce J,Canadas S,et al.Cardiac arrestand resuscitation in the pediatric intensive care unit:a prospective multicenter multinational study[J].Resuscitation,2014,85(10):1380-1386.DOI:10.1016/j.resuscitation.2014.06.024.[3]Lopez-Herce J,Del Castillo J,M atamoros M,et al.Factors associat-ed with mortality in pediatric in-hospital cardiac arrest:a prospective multicenter multinational observational study[J].Intensive Care M ed,2013,39(2):309-318.DOI:10.1007/s00134-012-2709-7.[4]Rodriguez-Nunez A,Lopez-Herce J,Garcia C,et al.Effective-ness and long-term outcome of cardiopulmonary resuscitation in paediatric intensive care units in Spain[J].Resuscitation,2006, 71(3):301-309.DOI:10.1016/j.resuscitation.2005.11.020.[5]Gaies M G,Clarke NS,Donohue JE,et al.Personnel and unit fac-tors impacting outcome after cardiac arrest in a dedicated pediat-ric cardiac intensive care unit[J].Pediatr Crit Care M ed,2012, 13(5):583-588.DOI:10.1097/PCC.0b013e318238b272. [6]Sakamoto T,M orimura N,Nagao K,et al.Extracorporeal car-diopulmonary resuscitation versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with out-of-hospital cardiac arrest:a pro-spective observational study[J].Resuscitation,2014,85(6): 762-768.DOI:10.1016/j.resuscitation.2014.01.031.[7]曾健生,钱素云,陈贤楠,等.儿童重症监护病房心肺复苏的回顾性分析[J].中华急诊医学杂志,2005,14(6):488-490.DOI:10.3760/j.issn:1671-0282.2005.06.013.Zeng JS,Qian SY,Chen XN,et al.Retrospective analysis of car-diopulmonary resuscitation in pediatric intensive care unit[J].Chin J Emerg M ed,2005,14(6):488-490.[8]中华医学会儿科学分会急诊学组,中华医学会急诊分会儿科学组,中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会.儿童心肺复苏指南[J].中国小儿急救医学,2012,19(2):112-113.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2012.02.003.The Subspecialty Group of Emergency,the Society of Pediatrics, Chinese M edical Association；the Subspecialty Group of Pediat-rics,the Society of Emergency,Chinese M edical Association；Pediatric Expert Committee,the Society of Critical Care Medi-cine,China Physicians Association.Guideline of pediatric car-diopulmonary resuscitation[J].Chin Pediatr Emerg M ed,2012, 19(2):112-113.(收稿日期:2015-09-08；修回日期:2015-12-23)(本文编辑:李巍)。