失效模式分析和RCA在预防跌倒坠床风险管理中的应用
失效模式分析和RCA在预防跌倒坠床风险管理中的应用
目的：探讨RCA与失效模式分析应用于预防跌倒坠床风险管理中的效果。
方法：选取120例于2012年1月至2013年12月期间我院接收的住院患者，其中将2012年1月至2012年12月期间未实行RCA联合失效模式分析的60例患者作为对照组，将2013年1月至2013年12月实行RCA联合失效模式分析的60例患者作为实验组，对照组采取常规管理，实验组实行RCA联合失效模式分析，观察两组护理效果。
结果：实验组的跌倒、坠床率明显低于对照组，同时患者对护理服务的满意度较对照组明显要优（均P<0.05）。
结论：RCA联合失效模式分析法在预防住院患者跌倒、坠床风险管理中具有较高的价值，该模式极大的提高护理管理水平，值得广泛推广。
标签：RCA;失效模式分析;跌倒坠床
随着社会的发展，近年来老龄化日益加剧，医院的老年住院患者逐渐增多。
因老年患者行动不便、缺乏陪护等原因，导致跌倒坠床等不良事件频频发生，增加患者躯体疼痛以及经济负担，同时容易引起医疗纠纷[1]。
根本原因分析法（RCA）是一种回溯性医疗不良事件分析工具，可应用在任何风险管控系统上，失效模式分析是一种分析卫生保健风险的新方法。
有学者将两种分析法联合应用医疗风险管理中，取得满意效果。
本文探讨RCA与失效模式分析应用于预防跌倒坠床风险管理中的效果，具体见以下报道：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取120例于2012年1月至2013年12月期间我院接收的住院患者，其中包含的科室有呼吸内科、心血管科、骨伤科、中风科、肛肠科、消化内科6个科室。
实验组中，女26例，男34例，年龄52-78岁，人均年龄（63.9±6.6）岁，平均住院时间（11.6±2.5）d，对照组中，女29例，男31例，年龄53-80岁，人均年龄（65.2±7.5）岁，平均住院时间（10.8±2.2）d。
两组住院患者在住院时间、年龄等临床客观资料上无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
RCA分析法：组成一个由病区责任护士、病区护士参加的小组，责任护士对患者跌倒、坠床的具体情况进行记录并及时上报包括跌倒时间、地点、如何跌倒等情况。
小组成员按照RCA直接分类原则查找出跌倒的近端原因，之后从系统因子中找出根本原因。
针对原因制定整改措施，执行并观察执行效果。
失效模式分析法：成立包括低年资护士、高年资护士、护士长的失效模式分析小组，小组成员对可能失效的环节，进行原因分析，筛选出5项高风险因子作为着重关注的失效模式，分别为护士对住院患者跌倒安全宣教不及时或不到位;护士未满足病人需求或未及时巡视;护士对有跌倒风险患者的评估意识差;呼叫铃不便于病人
使用;护士因工作繁忙，对有跌倒风险的患者评估不及时。
制定整改措施：针对以上高风险因素，制定整改措施：a.病人入院后，采用莫氏跌倒评估表筛查出有跌倒风险的病人，制定风险告知书，由责任护士完成防跌倒的安全宣教，设置责任组长检查当班完成情况。
b.责任组长针对有跌倒高风险的病人，制定个性化的防跌倒措施，并积极落实，及时检查方案落实情况。
跌倒中、低危险病人每周再评估，跌倒高风险病人每天再评估。
c.确保呼叫铃使用效能。
呼叫铃应安置在离病床最近的位置，以方便病人使用，若出现故障，应及时修复。
d.加强巡视，病人生活用品应放置在随手可触及处，对病人的呼叫铃及时应答，需求多的病人可安排在离护士较近的床位。
e.缓解护士繁忙状态。
采用弹性排班，合理配置每班人员资历，在跌倒、坠床的夜间，保证有两人值班，均衡各班次的护理力量，及时回应呼叫铃，满足病人夜间需求。
同时简化科室护理文书，使护士有更多时间服务病人，同时在一定程度上减轻其工作量。
f.加强其他措施。
对于有跌倒、坠床风险的病人床头应设置警示标志，尽量安排到正规床位，对于使用影响平衡药物的病人以及精神异常等病人，应有人陪同，以防摔倒、坠床导致伤损。
1.3观察项目
观察在实施RCA或失效模式分析后，两组患者的跌倒坠床率以及两组患者对护理服务的满意度。
1.4统计学方法
采取SPASS15.0软件处理分析文中数据，采用百分比表示计数资料，组间比较以X2检验，以P<0.05，具有统计意义。
2. 结果
经数据统计发现，实验组的跌倒、坠床率明显低于对照组，同时患者对护理服务的满意度明显较对照组明显要优（均P<0.05），具体见下表
3.结论
RCA是一种不良事件回顾分析的工具，通过了解不良事件产生的过程，分析其发生的原因，之后制定针对性的改进措施，从而有效降低医疗不良事件的发生。
失效模式分析是一种前瞻性分析方法，主要通过评估系统或流程中容易出现的不良后果，针对最需要改进的环节，制定预防改进措施，从而尽量减少失效事件的发生[2]。
近年来，随着失效模式分析法与RCA不断被引入医院的风险管理中，RCA与失效模式分析法的应用越来越广泛。
作为一种医疗风险的管理型工具，失效模式分析法及RCA在单独使用时，仍存在一定的缺陷，将二者联合使用能够优势互补，最大限度的降低医疗不良事件的发生。
研究指出将RCA与失效效应模式分析法联合应用于住院患者，可有效避免跌倒坠床等不良事件的发生，提高护理质量，促进护患关系的和谐[3]。
本文中RCA与失效模式分析法应用于实验组，并与对照组比较，结果发现，
实验组的跌倒、坠床率明显低于对照组，同时患者对护理服务满意度明显优于对照组（均P<0.05），具有统计意义，提示将RCA与失效模式分析法可有效预防住院患者跌倒、坠床事件的发生，提高患者的满意度。
综上所述，RCA与失效模式分析法在预防住院患者跌倒、坠床风险管理中具有较高的价值，该模式极大的提高护理管理水平，值得广泛推广。
参考文献：
[1] 蔡惠平，陈华英，林琼敏等.预防跌倒坠床危险因素评估表在神经外科病房中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18（29）：120-121.
[2] 陆明凤，李文娟.预防跌倒/坠床管理流程在神经外科病房的应用[J].医院管理论坛，2013，（8）：15-17.
[3] 杨琳.PDCA理论在预防跌倒及坠床护理中的运用[J].内蒙古中医药，2014，33（8）：177-178.。
失效模式和效应分析在预防住院病人跌倒中的应用
摘要： ［ 目的］ 探 讨 有 效 预 防住 院 病 人 跌 倒 的 方 法 。［ 方法］ 针 对 住 院 病 人 跌 倒 问题 进 行 失效 模 式 与 潜在 风 险 原 因 分 析 ， 计 算 事 先 风 险 指数（ ＲＰ Ｎ） 值， 实施 预 防 住 院 病 人 跌 倒 的 改进 措 施 。 ［ 结果 ］ 实施 改进 措 施 后 住 院 病人 跌 倒 风 险 指 数 值 下 降 ； 形 成 住 院病 人 效 应 分 析 的应 用 有 助 于 预 防住 院病 人 跌 倒 ， 从 而 降低 了 医 疗风 险 事件 的发 生 。 关键 词 ： 失 效 模 式 和 效 应 分析 ； 跌倒 ； 管 理
Ｔａ ｎ Ｘｉ ａ ｏ ｙ ａ ｎ， Ｘｕ Ｃｈａ ｏ
（ Ａｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｂｏ ’ ａ ｉ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ｓ ｈ ａ ｎ Ｃｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｓ ｏ ｕ ｔ ｈ ｅ ｒ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ ５ ２ ８ ４ ０ ０ Ｃｈ ｉ ｎ ａ ）
中图分类号 ： Ｒ １ ９ ７ ． ３ ２ ３ 文献标识码 ： Ｃ ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ ． ２ ０ １ ３ ． ３ ２ ． ０ ４ ５ 文章编号 ： １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ （ ２ ０ １ ３ ） １ ｌ Ｂ 一 ３ ６ ８ １ — ０ ２
告如下 。
分析 ３ 个 阶 段 中诊 断 及 其 评 估 、 病 房 有无 采取 保 护 措 施 、 并 发 症 与 合 并 症 的 控 制 等 因素 ， 采 用“ 头脑风 暴法” 罗 列 出 住 院 病 人 发
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中的应用效果
使用FMEA方法可以帮助眼科医护人员全面识别和理解患儿跌倒的失效模式。
通过对整个治疗过程进行详细的分析和审查，医护人员可以发现可能导致患儿跌倒的各种因素，比如患儿自身特点、康复设备的问题，医护人员的操作不当等。
医护人员还可以对每个失效模式进行排名，以确定哪些因素对患儿安全具有更大的风险。
FMEA方法可以帮助医护人员评估患儿跌倒的可能影响。
通过对每个失效模式的分析，包括失效的概率、严重程度和可能被检测到的可能性等指标的评估，医护人员可以确定各个失效模式对患儿安全的影响程度，从而优先处理潜在的高风险因素。
如果医护人员发现某个特定步骤在操作中很容易导致患儿摔倒，那么他们可以通过改进操作流程、提供额外的支持设备等方式来降低摔倒风险。
FMEA方法可以帮助医护人员制定有效的控制措施，以减少患儿跌倒的风险。
在FMEA 分析中，医护人员可以根据每个失效模式的评估结果，制定具体的改进措施，包括培训医护人员加强操作技巧，提供适当的辅助设备和引导，确保患儿在治疗过程中的安全。
通过实施这些控制措施，医护人员可以降低患儿跌倒的风险，并提高眼科患儿的治疗效果。
失效模式与效应分析在预防眼科患儿跌倒中具有很大的应用效果。
通过全面识别和评估失效模式及其潜在影响，医护人员可以有效地提高患儿的治疗质量，并减少跌倒事故的发生。
这将有助于提高患儿的治疗效果，增加患儿和家属的满意度，同时也降低医疗机构和医护人员的法律风险。
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用
际医疗界共同关注的问题， 也是国家卫计委关注的患者十大
安全管理 目标之一 。防范住 院患者跌倒是医院护理质量管理
疾病 ， 认 知障碍的患者。患者知晓研究 目的并 自 愿参加研 究。 随机分为试验组和对 照组 ， 其 中对 照组 ４ ６ ３ 例， 男３ ２ ６ 例， 女 １ ３ ７ 例； 年龄 ６ ５ — ９ ５岁 ， 平均 年龄 ７ ２ ． ９ 岁； 病种为慢性阻塞性
科 的住 院患者 ９ ６ １ 例为研究对象 。入选标 准 ： 神志清楚 ， 具有
中文 阅读或理解 能力 ， 能正常进行文字 或语 言交 流 ， 年龄 Ｉ ＞６ ５ 岁， 具有 下地行 走 能力 ， 跌 倒坠 床评分 ≥４分 ， 排 除患有 精神
退甚至危及生命 ， 引发医疗纠纷 ， 因此住院患者跌倒不仅是国
１Ｊ
护 理 实 践 与 研究 ２ ０１ ６ 年第 １ ３ 卷第 １ ９ 期
・ ２ ９・
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用
高 敏
摘 要
孙 玉姣
王
雅
目的 ： 探讨将失效模式 与效应 分析（ Ｆ ＭＥ Ａ） 在预防住 院患者跌 倒中的应用效果 。方法 ： 选取入住 我院呼吸科 的住院患者 ９ ６ １例为研究
Ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｆ ｏ ｒ Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｒ ｅ ｒ ￣ ａ ｎ ｄ Ａ ｄ ｏ ｌ ｅ ｓ ｃ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ Ｅ ｕ ｒ ｏ ｐ ｅ ［ Ｊ ］ ． Ｊ Ｐ ｅ ｄ ｉ —
ａ ｔ ｒ ， ２ ０ １ ６ （ １ ７ ２ ） ： ２ ３ ３—２ ３ ５ ．
中的一个重要方 面 ， 也是评 价 医院医疗 护理安 全质量 的重要
指标 － ２ Ｊ ｓ失效模式与效应分析 （ Ｆ Ｍ Ｅ Ａ ） 是一种基 于团队
跌倒病人RCA分析
RCA分析的优势和局限性
人力和时间投入
RCA需要投入大量人力和 时间进行深入调查和分析。
专业知识要求
进行RCA分析需要具备一 定的专业知识和经验，以 确保准确识别根本原因。
文化障碍
在某些文化背景下，公开 讨论不良事件可能存在一 定的困难。
RCA在病人跌倒中
04
的应用
应用范围和目标
应用范围
RCA分析（Root Cause Analysis）在 病人跌倒事件中广泛应用，旨在识别 跌倒的根本原因，并采取有效措施防 止类似事件的再次发生。
程上的不足。
医疗人员的安全意识和培训需要 进一步加强，以减少跌倒事件的
发生。
对医疗机构的建议
医疗机构应加强病人跌倒的预防 措施，包括改善环境、加强监管
和提供必要的辅助器具等。
医疗机构应定期对医疗人员进行 跌倒预防的培训和教育，提高他
们的安全意识和应对能力。
医疗机构应建立完善的跌倒报告 和反馈机制，及时发现和解决跌
跌倒病人rca分析
contents
目录
• 引言 • 病人跌倒原因分析 • RCA分析方法介绍 • RCA在病人跌倒中的应用 • 案例分析 • 结论和建议
引言
01
背景介绍
跌倒是一种常见的意外事件， 对老年人和身体虚弱的人来说 尤其危险。
跌倒可能导致骨折、脑损伤等 严重后果，甚至威胁生命。
RCA分析是一种系统的方法， 用于分析事故的原因，并提出 改进措施，以防止类似事故再 次发生。
倒事件中存在的问题。
对未来研究的展望
未来研究可以进一步探讨病人跌倒的原因和预防措施，为医疗机构提供 更有针对性的建议。
未来研究可以关注医疗人员对跌倒预防的认知和行为，以及如何提高他 们的安全意识和应对能力。
医疗失效模式效应分析在预防住院患者跌倒中的应用
医疗失效模式效应分析在预防住院患者跌倒中的应用摘要：目的探讨应用失效模式效应分析方法在预防住院患者跌倒中的应用效果。
方法列出预防住院患者跌倒流程，然后应用失效模式效应分析对流程中可能出现的失效模式进行评估、分析、计算危机值，对前6位危机值较高的失效模式制订改进措施并加以评价。
结果对危机值较高的前6位失效模式进行改进后危机值明显下降，有效预防患者跌倒。
结论应用失效模式效应分析评估并改进预防住院患者跌倒流程，能及时发现患者跌倒凤险，实施预见性护理，有效避免患者跌倒，降低护理投诉与纠纷，提高护理质量。
关键词：医疗失效模式；效应分析；预防住院患者跌倒；应用失效模式效应分析(FailureModeandEffectsAnalysis,FMEA)隶属六西格马管理，其基本原理是分析系统的结构，估算失效时后果的严重程度(Severity,S)，发生的可能性(FrequencoofOccurrence,0)和被发现的可能性(LikeLihoodofDetection,D)，计算危机值(RiskPriorityNumberRPN),RPN=SxOxD，根据RPN大小判断是否有必要进行改进或改进的程度。
从而将风险完全消除或降至最低水平。
美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)推荐作为医院安全风险评估的一种方法，通过评估分析以警示医护人员采取前瞻性的预防措施，达到降低风险的目的[1]。
我科以老年患者居多，为进一步落实护理十大安全质量目标，预防住院患者跌倒，于2022年1月应用失效模式与效应分析评估预防住院患者跌倒流程中可能的失效模式并加以改进，收到较好效果。
现报道如下。
1 方法1.1 定立主题根据护理十大安全质量目标，拟订主题为“预防住院患者跌倒＂。
1.2 组建团队2022年1月成立FMEA小组，由7名护理人员组成，其中包括护士长、护理组长、责任护士7名成员均有丰富临床工作经验1，大专以上学历，具有较强的风险管理意识。
护理警示教育跌倒事件RCA分析
03
跌倒事件分析
预防措施制定
持续改进
通过RCA分析法对跌倒事件进行深入分析 ，可以找出导致跌倒的根本原因，如环境 因素、患者因素、医护人员因素等，进而 采取相应措施降低跌倒风险。
基于RCA分析结果，医疗机构可以制定针 对性的预防措施，如改善医院环境、提高 患者安全意识、加强医护人员培训等，以 减少跌倒事件的发生。
护理警示教育跌倒事件RCA 分析
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • 跌倒事件概述 • RCA分析法简介 • 跌倒事件原因分析 • 改进措施及建议 • 总结与反思
01
引言
目的和背景
分析跌倒事件发生的根本原因 ，提出改进措施，降低类似事
件的发生率。
02
01
提高护理人员的安全意识和风险 防范能力，保障患者安全。
汇报范围
汇报对象为医院管理层及相关部门负责人。 汇报内容为跌倒事件RCA分析的结果及改进措施建议。 汇报时间安排在事件发生后的一周内。
02
跌倒事件概述
事件发生时间与地点
01
时间
XXXX年XX月XX日，下午X点 左右
医院住院部XX楼XX病房
02
地点
当事人及受伤情况
当事人
患者李女士，65岁，因患有高血 压和糖尿病住院治疗。
RCA定义及作用
定义
RCA（Root Cause Analysis）分析法，即根本原因分析法，是一种通过深入 挖掘事件背后的根本原因，从而采取针对性措施以避免类似事件再次发生的方 法。
作用
RCA分析法可以帮助组织识别并解决潜在问题，提高系统安全性和可靠性，减 少不良事件的发生。
RCA在医疗安全领域应用
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用
失效模式与效应分析在预防老年住院患者跌倒中的应用高 敏 孙玉姣 王 雅摘 要 目的:探讨将失效模式与效应分析(FMEA)在预防住院患者跌倒中的应用效果。
方法:选取入住我院呼吸科的住院患者961例为研究对象,随机分为对照组463例和试验组498例。
对照组采取常规护理方法管理,试验组将FMEA管理模式与预防住院患者跌倒实证相结合,找出预防跌倒坠床流程中的失效模式,按80/20法则,将RPN值前80%失效模式与临床进行验证后找出“评估分值与实际不符、健康教育未落实、防跌倒措施未落实、健康教育依从性差、预防跌倒设施不齐全”5项失效模式,分析潜在的失效原因及失效后果,制定对应的改进方案并实施护理,比较两组患者RPN分值及跌倒的发生率。
结果:两组患者RPN分值比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。
两组患者跌倒发生率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论:基于实证的FMEA能有效降低老年住院患者的RPN分值和跌倒的发生率,保证了老年住院患者的安全,值得在临床推广。
关键词 实证;失效模式与效应分析;跌倒 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.010 循证护理又称实证护理,是指慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据,并根据护理人员的个人技能和临床经验,考虑患者的价值、愿望和实际情况,三者结合,制定出完整的护理方案。
住院患者跌倒是医院内最常见且较难预防的意外事件之一,一旦发生往往导致机体损伤,功能状态衰退甚至危及生命,引发医疗纠纷,因此住院患者跌倒不仅是国际医疗界共同关注的问题,也是国家卫计委关注的患者十大安全管理目标之一。
防范住院患者跌倒是医院护理质量管理中的一个重要方面,也是评价医院医疗护理安全质量的重要指标[1-2]。
失效模式与效应分析(FMEA)是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法,它通过根本原因分析及流程改造,以杜绝或减少缺陷的发生,是一种风险管理的方法。
失效模式与效应分析在患者使用镇痛药物后预防跌倒坠床中的应用
失效模式与效应分析在患者使用镇痛药物后预防跌倒坠床中的应用【摘要】目的：探讨失效模式与效应分析（FMEA）在降低使用镇痛药物后发生跌倒、坠床中的运用效果。
方法：对2020年4月1日-8月1日与8月10日-12月10日各4个月我科接收跌倒高危494名患者分为观察组及对照组，观察组采用失效模式进行预防跌倒坠床方法，对照组采用常规预防宣教方法。
对两组发生的跌倒、坠床的例数进行对比。
结果：对照组跌倒坠床发生率为15.26‰，FMEA运用观察组跌倒率为4.31‰，项目目标达成率为106.72%，超出目标值，项目有效。
但因数据体量较小，故差异无统计学意义（P＞0.05）。
结论：通过FMEA的运用，降低了患者在使用镇痛药物后发生跌倒、坠床的发生率，保证患者安全，增加患者的就医体验及满意度。
【关键词】失效模式；效应分析；镇痛药物；跌倒坠床；高危患者；风险管理随着现代医学模式转变以及健康观念更新，服务对象的需求不断变化，医疗护理安全成为医院发展的重中之重，是评价医院综合实力和整体水平的核心指标之一[1-2]。
跌倒在住院患者中经常发生且难以预防，它不仅给患者带来躯体不同程度的伤害，延长住院天数，增加医疗成本，而且给医院带来了负面影响，成为医疗纠纷的隐患[3]。
由此，跌倒坠床作为一项不良事件已经提上医院管理者的重要议事日程[4]。
医疗失效模式与效应分析法(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA) 是一种前瞻性风险管理模式，通过改进风险原因及流程，减少管理缺陷，降低风险系数 (risk priority number，ＲPN)，提高安全性［5］。
本科自2020 年4 月将FMEA模式引入使用镇痛药物后的跌倒坠床高危患者风险管理中，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2020年4月1日-8月1日本科使用镇痛药物后的跌倒坠床高危住院患者262例作为对照组，以2020年8月10日-12月10日本科使用镇痛药物后的跌倒坠床高危住院患者232例为观察组。
失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究
失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用研究目的：探讨有效降低住院患者跌倒风险因素的方法。
方法：按照失效模式与效应分析（FMEA）的方法，分析预防跌倒管理流程、失效模式/潜在风险原因及风险危急值，针对分析结果改善预防跌倒管理流程，并进行跌倒预防质量控制。
结果：实施干预措施和改进流程后，6项关键失效模式的RPN值均较实施前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且实施后高风险患者跌倒发生率为0.57%（4/696），明显低于实施前的3.41%（10/293），差异有统计学意义（字2=9.956，P=0.002）。
结论：结合FMEA和“5E”伤害预防策略改进的跌倒预防管理流程的实施有助于降低住院患者跌倒风险，为解决风险因素、有效降低跌倒发生率提供管理借鉴。
跌倒是指突發的、不自主的、非故意的体位改变，由于各种原因倒在地上或更低的平面上[1]。
按照国际疾病分类（ICD-10），跌倒包括：（1）从一个平面跌落至另一个平面；（2）在同一平面上发生的跌倒[2]。
住院患者由于病情和相关治疗，对其造成身心影响，以及住院期间的陌生环境和生活条件造成被动适应，导致住院患者的跌倒概率超过社区人群的3倍[3]。
跌倒影响着患者的身心健康，不仅可能造成机体创伤及功能障碍，延长住院时间，严重时甚至导致患者死亡，还有可能引发医疗纠纷。
自2009年卫计委发布患者安全十大目标以来，防范和减少患者跌倒发生已成为评价医院安全管理的重要指标。
美国医疗组织评审委员会（JCAHO）把失效模式与效应分析（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）作为医院安全风险评估和改善流程的一种质量管理方法[4-5]。
FMEA是一种基于团队的、前瞻性的评估系统流程的分析方法，通过系统地对某个工作流程可能发生的失效进行量化评估、分析，找出及改善出现失效的原因，实质是持续的质量改进过程[6]。
本研究应用FMEA分析预防跌倒管理流程的失效模式与潜在风险原因，制定基于WHO推荐的“5E”伤害预防策略措施，并依据伤害预防四步骤对流程进行再造。
RCA及“5E”措施在预防住院患者跌倒的临床应用分析
RCA及“5E”措施在预防住院患者跌倒的临床应用分析发表时间：2018-05-07T14:36:43.230Z 来源：《医师在线》2018年1月上第1期作者：千春花李晶、马倩、张健、王业宏[导读] 根本原因分析法（RCA）是回溯医疗不良事件的一种有效的分析工具。
摘要：目的探讨根本原因分析法（RCA）及“5E”措施在预防住院患者跌倒中的应用效果。
方法应用RCA对住院患者跌倒原因进行调查分析，确定发生跌倒的因素，制定“5E”措施，跌倒的发生率明显下降。
结果应用RCA对跌倒不良事件进行分析及“5E”预防措施，减少了住院患者的跌倒发生率，改善值为73%。
结论：结合 RCA 和“5E”伤害预防策略改进的跌倒预防管理措施的实施有助于降低住院患者跌倒风险，为解决风险因素、有效降低跌倒发生率提供管理借鉴。
关键词：RCA及“5E”措施；住院患者；预防跌倒引言：根本原因分析法（RCA）是回溯医疗不良事件的一种有效的分析工具，该方法的分析重点在于整个系统及过程的改善，是提升患者安全的重要方法之一，得到国际医疗界的广泛认同，同时引起国内医疗界的广泛重视[1]。
5E原则护理方法即一种预防老年人跌倒的有效方法，它是从教育预防，环境改变，工程策略，强化执行和评估策略几个方面进行积极有效的干预护理[2]。
跌倒已成为老年人群的主要伤害原因，也是造成老年人伤残和死亡的重要原因，严重影响了老年人的生存质量。
对住院患者发生跌倒的因素进行分析，并应用“5E”措施进行预防，可以降低住院患者跌倒的发生率。
我院自 2016年7月以来，应用RCA及“5E”措施，对住院患者跌倒事件进行回顾性分析，找出根本原因，制定改进措施，收到良好效果，现报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料我院2016年7月至2016年12月份全院不良事件网报系统中跌倒患者的详细资料，跌倒患者共24例，其中无损伤7例，轻度损伤9例，中度损伤4例，重度损伤4例；跌倒发生在白班5例，发生在夜班19例；跌倒发生在卫生间19例。