医院十大管理委员会
2023年国家医疗质量十大安全改进目标
2023年国家医疗质量十大安全改进目标随着医疗水平的不断提高，人们对医疗质量和安全的要求也越来越高。
为了进一步提升国家医疗质量和安全水平，国家卫生健康委员会制定了2023年国家医疗质量十大安全改进目标，以指导和推动各级医疗机构开展安全改进工作。
本文将从各目标的意义、具体措施和预期效果等方面对国家医疗质量十大安全改进目标进行详细阐述。
一、建立健全的医疗质量管理制度建立健全的医疗质量管理制度是促进医疗质量和安全的基础。
为此，国家将着重推动各级医疗机构建立完善的质量管理体系，包括建立质量管理委员会、制定质量管理规章制度、建立医疗事故报告和处理制度等。
预期效果是依法治理医疗行为，提高医疗质量和安全水平。
二、推动临床路径管理临床路径管理是指在规范的医疗流程中，通过临床路径、医疗规范和标准化治疗等手段，提高医疗质量和安全水平。
国家将着力推动各级医疗机构开展临床路径管理，包括建立临床路径管理制度、推广临床路径管理技术和培训等。
预期效果是优化医疗资源配置，提高医疗效率和满意度。
三、加强院感管理院感管理是指预防和控制医院内感染的措施和管理工作。
国家将着力加强各级医疗机构的院感管理，包括提高医务人员的院感管理意识、强化院内环境的清洁和消毒、规范手术室和病房管理等。
预期效果是降低医院内感染率，提升患者治疗效果和满意度。
四、促进临床药学服务临床药学服务是指通过合理用药、科学配药、用药指导等手段，提高药物治疗的效果和安全性。
国家将推动各级医疗机构加强临床药学服务，包括加强临床用药指导、定期药学团队会诊、合理用药宣传教育等。
预期效果是提高药物治疗效果，减少药物治疗不良反应。
五、健全医疗质量监测健全医疗质量监测是保障医疗质量和安全的重要手段。
国家将加强对各级医疗机构的医疗质量监测工作，包括建立健全的医疗质量监测体系、加强对医疗质量指标和关键医疗过程的监测、加强对医疗事故的监测和分析等。
预期效果是及时发现和解决医疗安全隐患，提高医疗质量和安全水平。
XXXX版卫生部三甲综合医院制度汇编目录
2021版卫生部综合性三甲医院制度汇编目录第一局部行政、后勤管理(一)各委员会制度.1、医院质址与平安管理委员会制度2、各委员会管理制度3、医疗质量与平安管理委员制度4、5、感染管理委员会制度6、病案管理委员会制度7、护理质金管理与平安管理委员会制度8、医学伦理委员会制度9、10、临床用血管理委员会制度.11、医学装备管理委员会制度12、消防平安委员会制度(二)医院办公室1、会务管理制度2、会议室使用管理规定3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度4、院办公会(多部门联席会)会议制度5、院周会会议制度6、院领导联系科室制度7、院领导定期研究医疗质量工作制度8、职能科室协调机制管理方法.9、医院制度制定和修订的规定.10、“三重一大〞制度11、院科二级负责制度12、科主任负责制度13、院长接待日制度14、院长行政查房制度15、院领导医疗业务查房制度16、请示报告制度17、劳动作息制度18、医院应急管理制度.19、总值班制度20、总值班工作细那么21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度22、社会监督制度23、工休座谈会制度24、新闻发言人制度25、信息报告与发布管理制度26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式27、信息报告制度28、网络信息发布管理方法29、车辆管理制度30、保密工作规定31、接待工作管理规定32、接待工作管理标准33、公文管理规定34、大事记记载规定35、对外捐赠管理制度36、医院办公室工作制度37、文书处理及催办制度38、文件交换工作制度39、印章、公函管理规定40、综合档案管理制度41、综合档案室工作制度42、档案室平安保密制度43、档案保管制度44、档案材料收集、整理与立卷制度45、档案预立卷制度46、档案立卷归档制度47、档案的鉴定与销毁制度48、档案统计制度49、档案库房管理制度50、档案工作与科研活动“四同步〞管理制度51、科技档案、科研成果管理制度52、仪器设备档案管理制度53、基建档案管理制度54、文书立卷归档暂行规定55、照片档案管理规定56、图纸管理规定57、实物档案整理规那么(试行)58、档案管理目标责任制考核方法59、资料印制管理制度60、资料复印管理制度61、收发室工作制度〔三)外事办公室1、外事管理工作暂考了方法2、外事工作规定(四)人力资源部〔人事科〕1、人力资源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事档案管理制度4、人事档案鉴别整理制度5、人事档案森(借)阅制度6、人事档案保管保密制度7、人事档案收集送交制度8、人事档案转递统计制度9、技术档案管理制度10、考勤管理制度11、各类假期管理规定12、全员聘用制度13、全员聘用制管理暂行方法.14、人力资源调配方案与调整程序15、员工年度考核制度16、卫生技术人员转岗前培训制度17、卫生技术人员轮岗上岗前培训制度18、岗位管理制度19、新员工岗前培训制度20、员工待岗管理暂行方法21、人员紧急替代制度与程序22、卫生技术人员人力资源管理制度23、人力资源配置原那么24、工伤管理暂行方法25、职工家属就诊医疗收费管理方法26、员工薪酬福利制度及管理方法27、卫生技术人员资质审核管理规定28、职工在职学历教育管理制度29、信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科1、保卫科土作制度2、保卫科值班制度3、医院平安保卫工作制度4、医院消防平安管理制度5、消防平安教育、培训制度6、消防平安检查制度7、防火巡查、检查制度8、消防器材使用及设施平安管理制度9、平安疏散设施管理制度10、消防器材发放管理制度11、火灾隐患整改制度12、住院病区防火平安管理制度甲13、重点部位防火平安管理制度14、防火巡查、检查、反响制度15、火灾事故调查、处理制度16、消防监控室值班管理制度17、消防控制室管理及应急程序18、消防控制室火灾处置方法19、视频监控室平安管理制度20、视频监控资源使用制度21、视频监控资源使用程序22、视频监控图像资源保存管理制度23、视频监控隐私保护规定24、视频雌控系统运行平安保障制度25、视翻监控资温使用权限管理规定26、视频资源使用审批规定27、危险品平安管理制度28、危险品突发事件报告应急处理程序29、医院治安管理制度30、病区治安管理规定31、要害部位平安管理规定32、要害部位消防管理措施33、武装部工作制度34、民兵工作任务35、民兵基层建设工作制度.36、治安保卫责任制实施细那么37、消防平安管理措施38、医院消防平安责任书39、放疗室消防平安制度40、放疗室治安保卫、消防平安措施(六)离退休办公室1、离退休办公室工作制度2、干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部〔信息科〕1、信息工程部工作制度2、信息化建设管理工作领导小组制度3、信息化建设信息资源共享制度4、信息系统运行、监控管理制度5、计算机管理制度6、计算机培训管理制度7、计算机维修养护制度8、计算机室机房管理制度9、数据备份工作制度10、计算机室工作制度11、信息系统平安工作制度12、计算机理IP配置管理制度13、计算机机房平安管理制度14、计算机人员交接班管理制度15、计算机设备报废制度16、计算机设备采购制度17、计算机室值班制度18、网络操作权限管理制度19、用户登记管理制度20、计算机信息技术人员考核制度21、计算机人员培训制度22、信息发布审查.、登记、保存、去除和备份制度23、统计报表报送制度24、统计室工作制度25、统计室问责制度(八)财务科〔含收费处〕1、财务科工作制度2、门诊收费工作制度3、住院收费工作制度4、病区结账工作制度5、流动资产管理制度6、固定资产管理制度7、固定资产内部控制制度8、无形资产管理制座9、负债管理制度10、现金管理制度.11、现金盘点制度12、银行存款管理制度13、网上银行管理制度14、备用金管理制度15、暂付款管理制度16、原始记录管理制度17、账务处理程序制度18、财务会计分析制度19、会计工作岗位轮换制度20、会计档案管理制度21、内部牵制制度22、内部稽核制度23、财产清查制度24、财务平安制度25、财务金库平安管理制度26、财经纪律的监督、检查制度27、医院经济责任制及责任追究暂行规定28、监督检查内部控制制度.29、收人管理制度30、收支结余管理制度31、财务支出审批权限制度32、财务报账制度33、关于?职工差旅、进修住宿标准和个人借款有关规定?的补充规定34、物价管理制度35、医疗收费制度36、收费效劳制度37、医药价格政策文件档案管理制度38、新增医疗效劳工程价格申报制度39、价格管理信息化制度40、医疗效劳工程、药品收费复核及监管制度41、医药价风格价管理制度42、医药价格自查制度43、医疗效劳价格公示制度44、价格管理人员培训考核制度45、收费复核制度46、医药效劳费用查询制度47、医疗效劳价格咨询效劳制度及措施48、医疗效劳价格投诉、信访处理制度49、医院价格管理内部奖惩制度50、患者办理人院手续身份确认制度51、24小时办理出院结账制度52、费用清单制度53、惠民病房管理工作制度54、病人退费管理制度55、医疗费用减免规定56、科室本钱核算制度57、经费预算、决算管理制度58、工资及有关费用定期发放制度〔九)审计科1、内部审计工作规定2、审计工作制度3、内部控制审计实施细那么4、经费支出审计依据5、基建维修工程审计事项6、基建维修工程结算制度7、经济合同审计签证的规定8、医院信息建设经费审计与监督的规定，9、医学装备配置审计的规定10、审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室1、经济管理办公室工作制度2、绩效工资管理制度3、本钱管理制度4、预算管理方法5、预算支出审批权限规定6、目标责任管理方法(十一)设备科1、医学装备三级管理制度2、医学装备管理制度.3、采购管理制度4、医用耗材采购制度5、医用高值耗材采购制度6、介入诊疗器材采购制度7、医学装备论证制度8、医学装备购置决策制度9、医疗设备验收制度10、特种设备管理制度11、设备综合监管制度12、医疗一设备使用保养制度13、仪器设备维修制度14、外送维修管理制度15、医学装备应用分析制度16、医学装备报废制度17、医学装备更新制度18、医学装备处置管理制度19、医疗设备调剂管理制度20、接受馈赠管理制度21、医学装备使用评价制度22、医学装备(器械)使用平安控制与管理制度及程序23、大型设备及特殊设备临床平安监测与报告制度24、放射平安防护制度25、辐射类使用平安监测与报告制度26、急救类、生命支持类医学装备使用平安与报告制度27、一次性卫生材料管理制度28、医学装备使用平安控制与风险管理制度及流程29、医学装备、器械临床使用平安与风险管理检测制度.30、耗材综合监管制度31、植入性材料管理制度.32、植入类耗材使用平安监测与报告制度33、计量器具周期检定制度34、设备操作人员培训与考核机制35、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制36、医疗器械不良事件监管制度37、不良事件监测与报告制度38、医用耗材保管制度39、装备意外应急管理制度及防范措施40、应急物资(设备)管理制度41、物资供给及下送制度.42、医疗设备丧失损坏事故处理制度〔十二〕总务科1、总务科工作制度2、总务科维修工作制度3、基建施工管理制度4、爱国卫生工作管理制度5、平安生产检查制度6、平安生产教育制度7、总务科招标、议标工作管理制度8、总务科物资采购、申领管理制度9、后勤保障常备物资采购管理规定10、供电管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、仓库管理制度15、物资存量管理及应急物资采购规定16、总务科仓库平安防火制度17、医疗废弃物处置管理的规章制度18、综合维修(供水)班工作管理制度19、供水设备、管道维修及巡回检修制度20、电工班工作管理制度21、变、配电室平安管理制度22、发电机、机房平安管理制度23、配电房平安防火制度24、发电机、机房管理制度25、供电设备、线路维修及巡回检修制度26、平安用电“十大禁令〞27、锅炉房工作制度28、锅炉房平安防火制度.29、锅炉维修保养制度30、锅炉房平安保卫制度31、锅炉巡回检查制度32、燃油锅炉平安管理制度33、制冷、电梯班工作管理制度34、电梯维修保养制度35、制氧班工作管理制度36、供氧设备、管道维修及巡回检修制度37、锅炉房燃油人库验收规定38、电梯使用规定39、太平间管理制度40、汽车队工作管理制度41、汽车事故处理制度42、车辆等级保养制度43、汽车设备保养维修制度44、汽车队平安制度45、救护车及司机管理制度46、医疗废弃物处置的操作规程47、供水系统操作规程48、配电系统运行操作规程49、燃油锅炉操作规程50、电梯的使用和平安操作规程51、污水处理管理制度及操作标准52、制氧机房平安防火规程53、供氧设备操作程序54、制氧设备系统操作规程55、后勤总务科工作人员平安防护指南56、平安生产责任制.57、改造维修(基建)施工管理制度58、维修班工作管理制度59、油炉平安管理制度60、锅炉房清洁卫生制度.61、燃油锅炉的操作规程62、制冷班工作管理制度63、污水处理管理制度64、总务科开展建设节约型科室活动方案65、仓库下送科室物资制度66、仓库应急物资管理制度67、应急物资储藏方案68、应急物资管理制度69、外包业务遴选管理制度(十三)基建办公室1、基建办工作制度〔十四)膳食科1、保障食品平安卫生管理制度2、食品卫生五四制度3、膳食科管理制度4、保证食品平安的规章制度5、食品卫生平安质量监管制度6、食品索证索票制度7、食品采购制度8、食堂食品验收入库制度9、食堂食品出库使用制度10、食堂供给管理制度11、食品加工烹调制作管理制度12、餐具清洗消毒保洁制度13、膳食科仓库管理制度14、食品添加剂管理制度15、食品留样管理制度16、面点制作制度17、隔顿、隔夜、熟食管理制度18、食堂废油、废弃物的处理条例。
医疗服务安全领导委员会
医疗服务安全领导委员会1. 背景医疗服务安全领导委员会是一个重要的组织机构，致力于确保医疗服务的安全性和质量。
本文档旨在介绍医疗服务安全领导委员会的职责和目标。
2. 职责医疗服务安全领导委员会的主要职责如下：- 监督和评估医疗服务的安全性和质量，确保符合相关法规和标准。
- 制定和推广医疗服务安全管理政策和指南，提供相关培训和支持。
- 分析和调查医疗事故和安全事件，提出改进建议并监督实施情况。
- 与医疗机构和相关部门合作，共同推动医疗服务的安全改进。
- 定期报告医疗服务的安全状况和改进进展，向上级机构和公众提供信息和建议。
3. 目标医疗服务安全领导委员会的目标如下：- 提高医疗服务的安全性和质量水平，保障患者的权益和安全。
- 减少医疗事故和安全事件的发生，降低医疗风险。
- 建立和完善医疗服务安全管理体系，确保医疗机构的合规性。
- 提升医疗服务的透明度和公信力，增强公众对医疗服务的信任。
- 推动医疗服务的创新和改进，提高医疗质量和效率。
4. 工作重点医疗服务安全领导委员会将重点关注以下工作：- 制定和完善医疗服务安全管理制度和标准，确保医疗机构的安全运行。
- 加强对医疗服务安全的监督和评估，定期进行安全风险评估和安全巡查。
- 加强医疗事故和安全事件的调查和处理，推动责任追究和事故预防。
- 加强医疗质量管理和绩效评价，促进医疗服务的持续改进。
- 加强医患沟通和协作，提高患者参与和治疗决策的机会。
5. 结论医疗服务安全领导委员会在保障医疗服务的安全性和质量方面发挥着重要作用。
通过职责的履行和目标的实现，医疗服务安全领导委员会将推动医疗服务的改进和创新，为患者提供更安全、更高质量的医疗服务。
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医院十大亮点工作
医院十大亮点工作医院是保障国民健康的重要组成部分，为了提高医疗服务质量和患者满意度，不少医院在工作中推出了一系列的亮点工作。
下面我将为大家介绍医院的十大亮点工作。
第一，健全科研机制。
医院引入高层次人才和各种资源，积极推动科研工作。
建立了科研管理委员会，重点支持和培养各科室的科研能力，加强科研成果的转化，提高医院的学术水平和技术实力。
第二，完善人性化服务。
医院注重提高患者的就医体验，开展一系列的人性化服务，如增设绿色通道，提供预约挂号、一站式服务等，方便患者就医。
同时，医院还注重患者的心理关怀，为患者提供心理咨询和康复指导。
第三，强化医疗质量管理。
医院积极推行临床路径管理和质量管理体系，建立绩效考核机制，加强医疗质量和安全管理。
医务人员定期参加专业培训，提高医疗技能和质量意识。
医院还加强与监管部门的合作，实现医疗质量数据互通共享。
第四，推行互联网+医疗健康。
医院积极推进信息化建设，建立了电子病历、电子处方、远程会诊等系统，方便患者就医和医生间的交流。
同时，医院还开展了在线健康咨询和健康管理服务，提高了健康信息的共享和医疗服务的效率。
第五，加强医患沟通。
医院建立了医患沟通平台，鼓励医生与患者进行主动沟通和合理解释，提高医患关系。
医生开展医患座谈会，听取患者的意见和建议，不断改进医疗服务。
第六，注重医院文化建设。
医院在工作中注重培养和弘扬医院的价值观和企业文化，加强团队建设，提高医务人员的职业素质和工作效能。
医院还开展了丰富多彩的文化活动和医疗科普宣传，提高社会的医疗健康意识。
第七，加强医疗卫生教育。
医院积极开展医疗卫生教育活动，向社区、学校和企事业单位派出医疗团队，进行健康检查、疾病防控等宣传教育工作，提高公众的健康素质和自我保健能力。
第八，建立远程医疗网络。
医院通过远程医疗技术，与其他医院和基层卫生机构建立业务合作关系，提供优质的远程会诊和医疗服务。
这使得患者无需长途跋涉，就能享受到专家的咨询和治疗。
医院感染管理十项核心制度
医院感染管理十项核心制度一、感染防控责任制度医院应设立感染防控委员会，明确委员会成员的职责和权力，并明确医院各级管理人员在感染防控工作中的责任和义务。
委员会应定期开会，制定和完善感染防控的政策和措施，加强对感染防控工作的领导和监督。
二、感染防控管理制度医院应建立健全感染防控管理制度，包括感染控制、洗手消毒、环境消毒、医疗废物管理、封闭隔离、职业暴露管理、器械和材料使用管理、职工健康监测和培训等方面的管理制度。
制度应明确各级各部门的责任和义务，并由相关人员进行培训和考核。
三、职工健康管理制度医院应建立健全职工健康管理制度，包括入职体检、健康监测、职业暴露管理、职工健康教育和防护用品配备等方面的管理制度。
医务人员应定期进行健康监测和职业暴露管理，加强个人防护和职业道德教育。
四、洗手消毒管理制度医院应建立洗手消毒管理制度，包括洗手消毒的时机、方法和要求等方面的管理制度。
员工应定期接受洗手消毒培训，并配备洗手液、洗手液消毒器等洗手消毒工具，确保洗手消毒的时机和方法的正确性。
五、环境消毒管理制度医院应建立环境消毒管理制度，包括环境消毒的频率、方法和要求等方面的管理制度。
医院应配备专业的环境消毒设备和消毒药品，并定期对医院各个区域进行环境消毒。
六、医疗废物管理制度医院应建立医疗废物管理制度，包括医疗废物的分类、收集、储存和处理等方面的管理制度。
医院应配备专业的医疗废物处理设备和技术人员，并定期进行医疗废物的收集和处理。
七、职业暴露管理制度医院应建立职业暴露管理制度，包括职业暴露的监测、评估、防护和处理等方面的管理制度。
医院应配备职业暴露监测设备和防护用品，并对可能暴露于感染源的医务人员进行监测和培训。
八、器械和材料使用管理制度医院应建立器械和材料使用管理制度，包括器械和材料的采购、使用和消毒等方面的管理制度。
医院应配备专业的器械使用和消毒指导人员，并定期对医务人员进行培训和考核。
九、感染报告制度医院应建立感染报告制度，包括感染的诊断、报告和处理等方面的管理制度。
2021年度医疗质量与安全管理委员会工作总结
2021年度医疗质量与安全管理委员会工作总结今年医疗质量与安全管理委员会在院领导的支持与带领下，以提升我院医疗质量与安全为目的，以医疗十八项核心制度及各类法律法规为准绳，扎实开展各项工作。
一、进一步完善落实十八项核心制度（一）修订完善十八项核心制度十八项核心制度是在医疗活动中必须遵循的制度，是医疗质量和安全的保证。
根据2020版《三级医院评审标准》和《医疗质量管理办法》《医疗质量安全制度要点》等文件精神，从今年2月份起，全面修订和完善了医院制定的十八项核心制度，使核心制度更符合医院实际，执行更加明确，体现了医疗质量持续改进。
在今年3月份召开的医疗质量管理委员会会议上对修定的核心制度进行了讲解，并对国家卫健委2021年国家医疗质量安全改进十大目标进行了解读和工作部署。
（二）加强核心制度的督查调整考核方案在修改完善符合我院情况的十八项核心制度的同时，进一步加强对核心制度执行情况的督查，今年医务处专题对围手术期管理、值班交接班制度、手术分级管理制度、危重患者抢救制度、特殊检查知情同意制度等相关的医疗质量安全制度进行了随机、现场督查，对发现问题，要求科室立即予以整改，并对核心制度落实情况纳入奖金考核。
并根据情况调整考核方案，在今年下半年调整了临床路径、日间手术及深静脉血栓预防考核方案，对临床路径管理进行了进一步规范。
（三）进一步规范抗肿瘤药物临床应用根据省卫生健康委下发了《关于贯彻落实抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）的通知》，为了贯彻文件精神，我院于3月份组织召开了医院肿瘤化疗专业委员会会议，在会议上学习了《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》，讨论制定了我院抗肿瘤药物分级管理目录，并按照相关要求，及时报备了上级主管部门。
为了进一步规范我院抗肿瘤药物临床应用管理，医务处于3月份连续组织了两场抗肿瘤药物临床应用培训，并进行考核，经考核合格的，由医务处授予了相关肿瘤药物处方权限，并通过信息化手段进行处方权限控制。
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，是医院健康可持续发展的永恒主题。
为了使医疗质量与医疗安全管理措施落实到位，不断持续改进，根据等级医院评审标准，结合医院实际情况，制订本方案。
一、目标(一)建立健全科学、全面的医疗质量与医疗安全管理体系，提高医疗质量与医疗安全管理水平。
(二)促进医疗质量工作，提高医疗服务质量，提高医疗技术水平。
(三)促进医疗安全工作，加强医疗安全目标管理，筑牢医疗安全防线，杜绝医疗事故的发生。
(四)通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
二、医疗质量与安全管理组织体系及职责(一)医疗质量与安全管理委员会建立医疗质量与安全管理委员会，院长为医疗质量与安全管理的第一责任人。
委员会主任、副主任分别由院长和分管副院长担任，成员由质管办、医务科、护理部、感控办、药剂科、设备科及各临床医技科室负责人组成。
主要职责：1.在院长领导下，医疗质量与安全管理委员会全面负责医院医疗质量与安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目标及质量考核标准、催促检查计划执行情况。
2.负责健全院科两级质量与安全管理体系，指导病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等质量管理组织的工作。
3.负责制定医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗服务流程。
4.定期对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院情况制定全院性的质量管理规划。
5.定期检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、工作流程的执行情况。
6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医疗、药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，同时对不足之处提出改进意见及措施。
7.对医疗质量重点部门、关键环节加强控制管理。
8.负责制定与修改医院医疗事故防范与处理预案，定期对医务人员进行医疗事故防范的培训。
9.定期组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。
医院感染十项核心制度
医院感染十项核心制度医院感染是指在医院环境中，病人因其他或原发性感染因素导致的感染。
为了有效控制医院感染的发生，许多医院都制定了一系列的感染控制制度。
以下是医院感染的十项核心制度。
一、医院感染监测制度：医院应建立完善的医院感染监测制度，对患者和医疗人员进行监测和统计分析，及时发现和控制感染的发生。
二、医务人员岗前培训制度：医院应对医务人员进行岗前培训，教育他们掌握感染控制基本知识和技能，遵守感染控制政策和规定，提高感染控制素质。
三、手卫生制度：医院应建立健全的手卫生制度，包括医务人员在接触患者前后进行手卫生，使用合适的手消毒剂和戴手套。
四、医疗器械和设备消毒制度：医院应建立医疗器械和设备消毒制度，确保医疗器械和设备的正确消毒，并定期进行监测和评估。
五、防止交叉感染制度：医院应建立防止交叉感染制度，包括对不同病区、病房之间的交叉感染进行隔离控制，定期检查和清洁卫生。
六、安全注射制度：医院应建立安全注射制度，包括使用无菌注射器和针头，遵循注射操作规范，防止交叉感染和病原体传播。
七、手术切口手卫生制度：医院应建立手术切口手卫生制度，包括手术前的手卫生，手术的无菌操作，手术后的伤口处理等，以减少手术切口感染风险。
八、废弃物处理制度：医院应建立废弃物处理制度，包括对医疗废物的分类、收集、运输和处置，确保废弃物不对环境和人员造成污染和感染。
九、感染调查和处理制度：医院应建立感染调查和处理制度，对感染事件进行调查和分析，及时采取措施，制定预防和控制措施，以防止感染的再次发生。
十、感染控制委员会制度：医院应建立感染控制委员会制度，由负责感染控制工作的专业团队组成，负责制定和实施感染控制政策和措施，推动感染控制工作的开展。
这十项核心制度是医院感染控制工作的基础，通过实施和执行这些制度，可以减少医院感染的发生率，保障患者和医务人员的安全。
医院感染控制是医院管理和质量安全的重要组成部分，各医院应高度重视，并不断完善和提升感染控制措施，确保医疗质量的持续改进和提高。
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一、医院质量与安全管理委员会主任：院长副主任：业务院长医务科主任成员：各科室主任、护士长办公室设在医务科二、医疗质量管理委员会主任：院长副主任：业务院长医务科主任成员：各科室主任、护士长办公室设在医务科三、药事管理与药物治疗学委员会主任：院长副主任：业务院长医务科主任成员：药剂科负责人,骨一，骨二，骨三科主任，护理部主任办公室设在医务科四、医院感染管理委员会主任 :院长副主任：业务院长护理部主任成员：骨一，骨二，骨三科主任，医务科主任办公室设在护理部五、病案管理委员会主任：院长副主任：业务院长医务科主任成员：骨一，骨二，骨三科主任，护理部主任办公室设在医务科六、输血管理委员会主任 : 院长副主任 :业务院长检验科主任成员: 骨一 ,骨二 ,骨三科主任 ,医务科主任 ,护理部主任办公室设在检验科七、医院护理质量委员会主任：院长副主任：业务院长护理部主任成员：骨一，骨二，骨三科护士长办公室设在护理部八、医院设备管理委员主任 : 院长副主任 : 业务院长，院办主任成员: 后勤部主任,医务科主任,护理部主任办公室设在院办室九、医院医疗事故鉴定委员会主任 : 院长副主任 : 业务院长医务科主任成员: 骨一 ,骨二 ,骨三科主任 ,护理部主任办公室设在医务科十、医院医学伦理委员会主任 : 院长副主任 :业务院长院办主任成员：骨一，骨二，骨三科主任，医务部主任，护理部主任办公室设在院办室医院质量与安全管理委员会主任 :院长副主任 :业务院长医务科主任成员:各科室主任、护士长办公室设在医务科一、工作制度1．在院长的领导下进行工作。
2．根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求 ,结合本院的实际情况 ,制定质量与安全标准。
3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析 ,及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。
4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核 ,每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。
5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议 ,协调各管理委员的工作 ,研究提高医院质量和安全管理目标及计划。
6、委员会的工作应有完整的记录和档案备查（每月至少有一次记录）。
二、职责1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构 ,负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调 ,主任由院长担任 ,副主任由副院长担任。
主任负责质量与安全管理委员会整体工工作，管理委员会日常工作由医务科负责。
2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
包括 :医疗质量与安全管理委员会、医学理论委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、设备管理委员会、医疗事故鉴定委员会。
3、督促各管理委员会 ,按照医院总体质量和安全管理目标 ,认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。
4、听取各委员会工作报告 ,及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题 ,推进医院质量与安全管理持续改进。
医院医学伦理委员会主任 :院长副主任 :业务院长院办主任成员:骨一、骨二、骨三科主任，医务部主任,护理部主任办公室设在院办室一、工作制度1、医院医学伦理委员会的组成和工作相对独立,不受任何参与试验者的影响。
2、定期或不定期召开委员会工作会议,按照工作职责及任务开展医学伦理审查和评价工作。
要求每次到会人数不少于10人,其中相关专业委员、医院管理人员、法律人士、心理学专家、代表社区利益的非医非药专业人员必须参加 ,并含不同性别的委员。
必要时，可邀请相关学科专业专家参会，听取他们的建议及意见，但没有投票权。
3、定期或不定期组织举办全院医学伦理学学术活动，宣传普及医学伦理学知识 ,进行医务道德教育。
4、每半年组织一次全面工作检查，年终进行一年总结,并制订次年工作计划。
5、委员会的工作应有完整的记录和档案备查(每月至少有一次记录)。
二、职责1、决定一项临床研究是否可以进行；2、审查试验方案；3、审查研究者的资格；4、审查知情同意书及签署过程；5、审查研究者手册；6、审查试验方案的任何修改；7、审查受试者入选方法，包括招募办法或广告；8、接受严重不良事件报告；9、应接受并遵循伦理委员会标准操作规程 (SOP)；10、及时召开会议审核或修改临床试验方案；11、所有会议及决议均应有书面记录并经所有参加会议的委员签名；12、书面记录应保存至临床试验结束后至少5年。
医院医疗质量管理委员会主任 :院长副主任 :业务院长医务科主任成员:各科室主任、护士长办公室设在医务科一、工作制度1.制订医院年度医疗质量计划和年终总结；2.每周1次业务查房 ,及时发现问题 ,提出整改通知单 ,并追踪整改落实情况；3.每月1次核心制度检查 ,落实医疗核心制度执行情况；4.每月召开1次临床科主任会议 ,研究需要解决的医疗质量问题；5,每月1次对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查,并提出整改建议；6,定期向主管领导汇报医疗质量状况；7.做好质量分析,为院领导决策提供参考；8.学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。
9、委员会的工作应有完整的记录和档案各查（每月至少有一次记录）。
二、职责1.在院长或业务院长领导下,负责医院医、药、护、技等的质量管理工作；2.开展全员医疗质量教育,不断强化职工质量意识；3.负责制定和修改医疗质量管理方案及各种质量考核标准；4,负责制订各种质量管理措施,并检查落实；5.定期召开临床科主任会议,研究需要解决的主要问题；6,认真做好调查研究,做好质量分析,给院领导提供决策依据。
医院药事管理与药物治疗学委员会主任 :院长副主任：业务院长医务科主任成员：药剂负责人，骨一、骨二、骨三科主任，护理部主任办公室设在医务科一、工作制度1.审定医院用药计划 ,制(修 )订本院基本用药目录和处方手册；2.每周参加医院业务查房，严格控制抗生素的使用；3.指导临床用药及组织评价新老药物的临床疗效和不良反应；4.药事管理委员会每季度召开1次会议 ,审核本院新制剂 ,提出淘汰品种意见；5.加强麻醉药物和特殊药品的使用,保存管理；6.及时研究解决本院医疗用药的重大问题；7.委员会的工作应有完整的记录和档案备查 (每月至少有一次记录)。
二、职责1．监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定；2．负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施；3．根据国家《基本用药目录》,检查审定各科用药计划 ,制订调整本院“基本用药目录”和处方手册,定期审定需要增加或淘汰的药品品种；4．审核各种申请购入新药和新制剂 ,并按有关规定报上级备案或批准；5．审查药品采购计划及实际执行情况 ,决定特殊紧缺药品分配使用方案；6．定期组织检查各科药品使用、管理情况及自配中药制剂的质量；7．指导监督临床各科合理用药,分析药物不良反应 ,研究防止用药事故和药源性疾病的措施,确保安全有效用药；8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况 ,及时研究存在的问题与隐患,提出改进与完善管理意见。
医院感染管理委员会主任 :院长副主任 :业务院长护理部主任成员:骨一、骨二、骨三科主任 ,医务部主任办公室设在护理部一、工作制度1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈 ,针对问题提出控制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.每季度召开一次医院感染工作会议，安排有关事宜；6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.委员会的工作应有完整的记录和档案备查 (每月至少有一次记录)。
二、职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、院感染诊断标准并监督实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划 ,并对计划的实施进行考核和评价；4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
医院病案管理委员会主任 :院长副主任 :业务院长医务部主任成员:骨一、骨二、骨三科主任 ,护理部主任办公室设在医务科一、工作制度1.在院长领导下开展工作，负责医院病案质量控制管理；2.开展全员质量教育 ,提高医务人员质量意识 ,提高病历书写质量；3.执行病案标准及评分方法。
制定和修改病案质量考核指标；4.检查落实病案质量管理控制的执行情况 ,每月进行一次病历质量分析；5.加强病案管理 ,保存健全科研资料；6.委员会的工作应有完整的记录和档案备查 (每月至少有一次记录 )。
二、职责1.在业务院长领导下 ,全湎负责医院门急诊病历、住院病案资料的管理工作；2.制定、修订有关病案管娌的规章制度,监督病案管理制度的实施；3.负责病案表格的管理,审核及批准新制定的病案表格；4.组织病案书写、评分标准及管理等有关事项的教育培训；5.定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,收集科室对病案管理工作的意见和建议；6.落实病案质量与考核及奖惩挂钩,查到乙级和丙级病案由病案管理委员会复审通过生效,对有关人员进行教育或给予适当处罚；7.在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用,推进相互间的密切协作,促进病案书写和管理质量的不断提高；8.定期向院领导汇报病案委员会工作及病案质量情况。
医院输血管理委员会主任 :院长副主任 :业务院长检验科主任成员:骨一、骨二、骨三科主任 ,医务部主任 ,护理部主任办公室设在检验科一、工作制度1.贯彻执行《中华人民共和国献血法》和《全国临床输血技术规范》 ,负责院内临床输血的管理工作；2.督促检查各临床科室做好临床用血工作 ,做到科学、合理用血；3.每季度定期召开会议研究医院临床用血中存在的问题，提出改进措施；4.负责临床输血技术规范方面的培训 ,接受输血技术方面的咨询；5.配合质量控制部门进行成份用血使用率的定期考核；6.组织相关人员对发生的输血反应病例进行讨论分析 ,并指导应急处理工作；7.委员会的工作应有完整的记录和档案备查 (至少每月记录一次)。