骨与关节化脓性感染课件

死骨形成
反应性成骨
影像学检查—CT
与X-Ray比较，更易发现骨内小的侵蚀破坏 和骨周软组织肿胀，但空间分辨率稍差，对 急性长骨骨髓炎早期所出现的薄层骨膜反应， 常难以发现
影像学检查—核素骨显像
早期发现核素浓聚现象，有参考价值，但 不能定性诊断
影像学检查—MRI
MRI异常信号，早期发现局限于病灶，并 能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的 程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值
耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌(Methicillinresistant Stphylococcus
Aureus)
鉴别诊断
软组织感染 全身症状不同，部位不一致， 体征不一样，出现症状与体征分离现象
风湿病wk.baidu.com骨结核 骨肉瘤、尤文肉瘤及转移瘤等部分恶性肿
瘤 活组织检查
治疗原则
早期诊断和正确治疗 早期、足量、有效、联合使用抗生素 适时进行手术治疗
骨与关节化脓性感染
目标要求
了解急性化脓性骨髓炎的发病机理 掌握急性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎的早
期诊断和治疗方法 熟悉慢性骨髓炎的诊断及治疗原则、熟悉手
术指征 了解关节穿刺液化验的临床意义 了解内固定术后化脓性骨髓炎、关节炎诊治
疾病的严重危害
远比单纯软组织感染严重！ 早期治疗非常重要！ 一定要规范治疗！
创伤性：开放性骨折或手术导致感染 直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延
急性血源性骨髓炎常见致病菌
1. 金黄色葡萄球菌 2. 乙型溶血性链球菌 3. 大肠杆菌 4. 其它：白色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺
炎球菌、铜绿假单胞菌等
急性血源性骨髓炎好发部位
股骨远端和胫骨近端的干骺端
病理特点
病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生 骨，成为骨性包壳
临床表现
儿童多见，往往有外伤史，原发病灶不易 找到
全身症状：寒战、高热、惊厥、感染性休 克
局部症状: 患肢剧痛、肢体半屈曲状、肌 肉有保护性痉挛
脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降， 形成窦道，病变转入慢性阶段
不是所有致病菌均有上述典型表现！
实验室检查
白细胞计数升高，分类计数中性粒细胞升 高
差，利于细菌生长，而抗生素药物又不能 达到
病理改变
死骨、死腔、硬化反应骨 骨壳、窦道形成 骨骼变形，皮肤恶变
临床表现
全身症状不明显，急性期有红、肿、热、痛 窦道反复流脓，排出死骨 皮肤色素沉着，瘢痕，骨骼扭曲畸形，肢体
增粗，变形
胫骨近端干骺端钻孔术
骨“开窗”术
骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置
骨髓炎常见的并发症
化脓性关节炎 病理性骨折 肢体生长障碍 关节挛缩及强直
慢性化脓性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎形成的原因
在急性期未能及时和适当的治疗，病情发 展的结果
有大量死骨形成，伴有新生骨的形成 有异物和死腔存在 局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循环
如果怀疑骨髓炎，推荐尽早行MRI检查！
T1+C T1 T2
诊断依据
症状及体征
急骤的高热与毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体、该部位有一个明显的压痛区
辅助检查
白细胞计数和中性粒细胞增高 ESR、CRP、PCT明显升高 MRI检查具有早期诊断价值
病因诊断—细菌培养及鉴定
局部脓肿分层穿刺具有诊断价值，如有脓液可行菌培及鉴定 静脉血培养
It can be subclassified on the basis of the causative organism, the route, duration and anatomic location of the infection.
化脓性骨髓炎感染途径
血源性：致病菌由身体其它部位的感染灶 经血液循环播散至骨骼（血源性骨髓炎）
ESR、CRP、降钙素原（procalcitonin， PCT ）升高
血培养和药物敏感试验：在寒战高热期抽 血培养
左右手对照，2小时1次，共3次 使用抗菌素后阳性率低
局部脓肿分层穿刺：有确诊意义
影像学检查—Ｘ-Ray
起病后14天内往往无异常发现或仅有软 组织肿胀
影像学检查—Ｘ-Ray
骨质破坏、骨膜反应
局部治疗
用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢， 减少疼痛
防止发生畸形及病理性骨折
手术治疗
手术指证
大剂量抗生素2～3d后仍不能控制症状 MRI示脓肿巨大，估计抗生素难以控制
手术目的
引流脓液，减少脓毒症症状 阻止急性骨髓炎变为慢性骨髓炎
手术方法
在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充分减压，彻底冲洗，行闭式 滴注引流或负压引流
骨内病灶的形成 大量的菌栓停滞在长骨的干 骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗出 物和破坏的碎屑成为脓肿, 脓肿不断扩大并与邻 近的脓肿合并成更大的脓肿
脓液的流注途径
脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下形成骨膜下脓肿 骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深
部脓肿 穿破皮肤，排出体外，成为窦道 穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经
全身支持治疗
充分休息与良好护理 注意水、电解质平衡，少量多次输血 高热时降温，给予易消化富有蛋白质和维
生素的饮食
药物治疗
早期联合应用大剂量有效抗生素，依据细 菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果 进行调整
抗生素应持续使用至体温正常、症状消退 后2周左右 （或ESR、CRP正常后2周，一 般需要3个月疗程）
Case 1
女，40岁
右髋反复疼 痛30年，明 显加重伴右 下肢短缩2月
8岁时右髋肿 痛，伴窦道 形成并流脓
Case 2
男，19岁
左股骨干骨折术后反复 感染5年，3个月前出现 高热，窦道形成，渗液
万古霉素过敏，伴有精 神症状
化脓性骨髓炎
Osteomyelitis is infection and inflammation of the bone or bone marrow.
过骨小管进入骨髓腔 脓液还可以沿着骨髓腔蔓延 脓液进入邻近关节比较少见，因为小儿骺板具
有屏障作用
急性血源性骨髓炎的转归
病变吸收而痊愈 发生败血症或脓毒血症 转为慢性化脓性骨髓炎
死骨的转归
小块：吸收、清除、排出；经“爬行替 代”作用被新骨替代
大片：长期存留体内、窦道长期不愈至 慢性期