公共卫生服务慢性病管理
基层公卫慢性病管理工作计划
一、前言随着我国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，慢性病已成为威胁人民群众健康的重要因素。
为有效预防和控制慢性病，保障人民群众身体健康，提高生活质量，结合我国基层公共卫生服务实际情况，特制定本工作计划。
二、工作目标1. 提高基层公共卫生慢性病防治管理水平，实现慢性病早发现、早诊断、早治疗。
2. 提高慢性病患者的自我管理能力，降低慢性病并发症发生率。
3. 提高慢性病患者的健康知识普及率，增强群众健康意识。
4. 完善慢性病防治服务体系，实现慢性病防治工作的规范化、制度化。
三、工作措施1. 建立健全慢性病防治组织体系。
明确各级慢性病防治机构职责，加强部门协作，形成上下联动、齐抓共管的慢性病防治工作格局。
2. 加强慢性病防治队伍建设。
培养一支专业、高效的慢性病防治队伍，提高基层医务人员慢性病防治能力。
3. 完善慢性病防治信息管理系统。
建立健全慢性病防治信息数据库，实现信息共享，提高慢性病防治工作效率。
4. 开展慢性病筛查和早期干预。
通过社区健康体检、家庭医生签约服务、健康讲座等形式，对社区居民进行慢性病筛查，对高危人群进行早期干预。
5. 加强慢性病患者的规范化管理。
对确诊的慢性病患者，建立健康档案，定期随访，实施个性化治疗方案，提高患者的自我管理能力。
6. 开展慢性病健康教育。
通过多种渠道普及慢性病防治知识，提高群众对慢性病的认识，引导群众养成健康的生活方式。
7. 加强慢性病防治宣传。
充分利用各种媒体，宣传慢性病防治政策、知识和技能，营造全社会关注慢性病防治的良好氛围。
8. 完善慢性病防治保障政策。
积极争取政府支持，加大慢性病防治资金投入，保障慢性病防治工作顺利开展。
四、工作进度安排1. 第一季度：完成慢性病防治组织体系建设，开展慢性病防治队伍建设。
2. 第二季度：完善慢性病防治信息管理系统，开展慢性病筛查和早期干预。
3. 第三季度：加强慢性病患者的规范化管理，开展慢性病健康教育。
4. 第四季度：总结全年慢性病防治工作，完善慢性病防治保障政策。
公卫科慢性病管理工作计划
一、前言慢性病，如高血压、糖尿病等，已成为我国公共卫生领域的重要挑战。
为了有效预防和控制慢性病，保障人民群众的健康，根据国家基本公共卫生服务项目和《连江县基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》，特制定本慢性病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病知晓率：通过健康教育，使居民对慢性病有更深入的了解，知晓慢性病的危害和预防措施。
2. 降低慢性病发病率：通过健康生活方式的推广和慢性病早期筛查，降低慢性病的新发病例。
3. 提高慢性病管理率：对已确诊的慢性病患者进行规范化管理，确保患者得到及时、有效的治疗。
4. 减少慢性病导致的死亡率和致残率：通过综合干预措施，降低慢性病患者的死亡率和致残率。
三、工作内容1. 宣传教育- 定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
- 利用社区宣传栏、微信公众号等平台，发布慢性病防治信息。
- 鼓励居民参与慢性病防治宣传活动，提高社会关注度。
2. 慢性病筛查- 定期组织慢性病筛查活动，对居民进行血压、血糖等指标的检测。
- 对筛查出的高风险人群进行重点跟踪和干预。
3. 慢性病管理- 建立慢性病患者档案，对患者的病情进行动态管理。
- 定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
- 开展自我管理小组活动，提高患者的自我管理能力。
4. 健康生活方式推广- 鼓励居民进行适量运动，改善饮食习惯，戒烟限酒。
- 开展健康饮食指导，推广低盐、低脂、低糖的饮食模式。
5. 信息化管理- 建立慢性病管理信息系统，实现数据共享和远程监控。
- 定期对慢性病管理情况进行统计分析，为政策制定提供依据。
四、工作措施1. 加强组织领导：成立慢性病管理工作领导小组，明确各部门职责，确保工作落实。
2. 加大资金投入：为慢性病管理工作提供必要的资金支持，确保工作顺利开展。
3. 加强队伍建设：组织专业人员培训，提高慢性病管理人员的业务水平。
4. 强化督导检查：定期对慢性病管理工作进行检查，及时发现和解决问题。
基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务规范
基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者以及2型糖尿病患者。
二、服务内容和要求（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到卫生院（村卫生所）就诊时为其测量血压，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对2型糖尿病高危人群建议每年至少测量1次空腹血糖，对确诊病人管理。
（二）随访评估对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压或血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；并出现高血压危象或酮症酸中毒苗头症状、体征或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院（村卫生所）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg、空腹血糖值＜7.0 mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次控制不满意，（收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg、空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压、降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压或血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理一、建立健康档案为慢性病患者建立健康档案是慢病管理的基础。
档案应包括基本信息、健康状况、患病情况、治疗情况等。
通过建立健康档案，可以对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，为后续的慢病管理提供依据。
二、定期检测定期检测是慢病管理的重要环节。
根据患者的病情和自身认知情况，制定个性化的检测计划，包括定期检查、化验等，以便及时了解患者的病情变化和治疗效果，为后续的干预和管理提供依据。
三、健康教育健康教育是慢病管理的重要手段。
通过开展慢性病防治知识宣传、健康讲座等活动，提高患者对慢性病的认知水平，增强自我保健意识，改变不良生活习惯，降低慢性病的发病率和复发率。
四、评估与分类评估与分类是慢病管理的关键环节。
通过对患者的病情状况和治疗情况进行评估，将患者分为不同的类别，针对不同类别的患者制定个性化的干预和管理方案，提高管理效果。
五、干预与管理根据患者的具体情况，制定个性化的干预和管理方案。
方案应包括药物治疗、非药物治疗、生活方式调整等方面的内容。
通过实施干预和管理方案，达到控制患者病情、提高生活质量的目的。
六、患者随访患者随访是慢病管理的重要环节。
通过定期对患者进行随访，了解患者的病情状况、治疗情况和生活习惯等方面的情况，及时发现并解决存在的问题，确保患者病情得到有效控制。
七、培训与指导为提高医务人员慢病管理的能力和水平，应定期开展培训和指导活动。
培训内容包括慢病管理的基本理论、管理方法、干预方案制定等方面的知识。
通过培训和指导，提高医务人员的慢病管理能力，为患者提供更好的服务。
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析随着我国经济的迅速发展和社会的不断进步，人民生活水平逐渐提高，但也带来了一系列的健康问题。
慢性病作为最主要的健康问题之一，已经成为公共卫生工作的重点。
社区基本公共卫生服务是居民健康保障的一个重要组成部分，而慢性病管理是社区基本公共卫生服务中的重要内容。
本文将着重分析社区基本公共卫生服务中慢性病管理的现状及对策。
一、慢性病管理现状1.慢性病防控意识不强城市化、工业化、快节奏的现代生活方式，让我国居民的生活变得越来越便利，却也带来了更多的慢性病问题。
然而，目前很多居民还缺乏对慢性病的正确认识，慢性病防控意识不强，缺乏主动防范和积极治理的意识。
2.服务体系不完善由于财政投入、资源配备等多种原因，社区基本公共卫生服务中慢性病管理存在很多不足。
一些社区卫生服务中心缺乏专业化的医疗人员和设备，慢病患者的管理也存在滞后和不充分的情况。
3.患者治疗遵从性较差慢性病患者管理需要长期的协作和耐心，但是患者在诊疗过程中很容易存在不信任、不遵从、自我医疗等情况，导致治疗效果不充分，加重病情。
二、对策分析1.加强健康教育开展健康宣传教育活动，提高居民对慢性病的认识和防范意识，推广科学健康生活方式，教育患者和家庭了解和管理疾病，增强自我保健的能力，促进患者和社会公众建立健康的生活观念。
2.加强社区卫生服务体系建设社区卫生服务中心应积极引进专业护理人员和专业医生，开展慢性病管理相关培训，提高治疗水平和服务品质。
配备专业设备，加强医疗卫生信息化建设，提高管理效率。
3.开展多元化的慢病管理方式除了传统的医生门诊治疗外，还可以利用互联网、移动终端等新技术，开展远程慢病医疗服务，开展慢病管理健康知识宣传和患者互助社区建设，搭建在线平台，便于患者随时随地在线咨询和交流。
4.优化医疗服务模式建立慢性病医疗服务团队，把专家、家庭医生、护士、康复师等有关医护人员有机组合起来，形成一个以患者为中心的医疗服务模式。
公卫慢病管理流程
公共卫生慢性病管理流程是指在公共卫生系统中，通过采取一系列措施和流程来监测、预防、治疗和控制慢性病的发生和发展，以提高人群的健康水平。
下面是一个公共卫生慢性病管理流程的简要描述：1. 识别和监测：建立慢性病监测系统，追踪和记录不同人群中慢性病的发生和流行趋势。
通过对慢性病的或相关因素的监测，识别和筛查高风险人群和潜在患者。
2. 风险评估和筛查：对高风险人群进行风险评估和筛查，确定其是否已经患有慢性病或处于患病前期。
常见的筛查工具包括问卷、生物测量指标和实验室检查等。
3. 健康教育和宣传：开展针对不同人群的健康教育和宣传活动，提高公众对慢性病的认识和了解。
通过普及健康知识、促进健康生活方式的改变，预防和控制慢性病的发生和发展。
4. 个体化干预和管理：对已经确诊或处于患病前期的个体进行个体化的干预和管理。
根据患者的具体情况，设计合适的治疗方案和管理措施，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼、心理支持等。
5. 提供支持和康复服务：为患者提供全方位的支持和康复服务，包括社会支持、康复训练、康复指导等。
通过提供良好的生活环境和社会支持，帮助患者改善生活质量，并促进康复。
6. 监测和评估成效：通过建立慢性病监测和评估系统，定期监测和评估慢性病管理措施的实施效果。
根据监测和评估结果，及时调整和优化管理流程和措施，提高管理效果。
以上仅是慢性病管理流程的简要描述，实际的流程可能因不同地区和不同疾病的特点而有所差异。
公共卫生慢性病管理流程还需要与各级卫生部门、医疗机构、社区和公众等相关方进行合作，共同推进慢性病的管理和控制工作。
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析
社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析社区基本公共卫生服务是指居民生活中最基本和最必要的公共卫生服务，其中慢性病管理是其中的一个重要方面。
随着我国社区基本公共卫生服务的不断完善和发展，慢性病管理也逐渐得到重视，但仍存在一些问题和挑战。
本文将对社区基本公共卫生服务中慢性病管理的现状进行分析，并提出相应的对策。
社区基本公共卫生服务的慢性病管理存在的问题是资源不足。
社区医疗机构人员数量有限，医生和护士在慢性病管理方面的专业知识和技能水平有待提高，同时设备和药品的供应也存在不足的情况。
这导致社区居民在慢性病的诊疗和管理过程中面临困难和不便。
慢性病管理中的信息化水平有待提高。
当前社区基本公共卫生服务中的慢性病管理主要还是依赖于人工记录和传递，缺乏统一的信息化平台和系统。
这限制了慢性病管理的效率和准确性，也无法实现全面的数据分析和管理。
慢性病管理中的预防意识和健康教育不足。
社区居民在慢性病的预防和管理方面缺乏相关的知识和意识，无法正确采取相应的预防措施和个体化的健康管理。
社区居民对慢性病的认知程度较低，对慢性病的病情和治疗也存在误解和陈旧观念。
针对以上问题和挑战，我们可以提出以下对策：加强社区基本公共卫生服务的慢性病管理人员培训和队伍建设。
通过组织相关培训和学习交流活动，提高社区医生和护士在慢性病管理方面的专业知识和技能水平，增加他们的工作积极性和责任感。
设立相应的岗位和职称，提高慢性病管理人员的工作待遇和社会地位，提高他们的归属感和工作动力。
加大对社区基本公共卫生服务的慢性病管理的投入和支持。
增加社区医疗机构的设备和药品供应，提高慢性病管理的效率和质量。
加强和完善社区医疗机构与高等医疗机构的对接和合作，提供良好的转诊和治疗服务，解决慢性病患者的就医难题。
加强慢性病管理的信息化建设。
推动社区基本公共卫生服务中慢性病管理的信息化进程，建设统一的信息化平台和系统，实现社区慢性病患者信息的及时记录、传递和共享。
医院公卫科慢病管理制度
一、总则为加强医院慢病管理工作，提高医院慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》和《医院公共卫生科工作规范》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、慢病管理范围1. 高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾衰竭等慢性病。
2. 其他需要医院公卫科管理的慢性病。
三、慢病管理职责1. 医院慢病管理领导小组：负责规划、组织、协调全院的慢病管理工作，建立健全医院慢病管理制度，指定医院慢病管理工作计划，指导科室开展慢病管理。
2. 公卫科：负责辖区慢性病专案的真实动态管理，加强业务学习，熟练掌握各类疾病的分类、分型以及各项指标数。
完成每个季度的随访。
3. 各临床科室：负责本科室慢性病患者的日常诊疗、病情监测和随访工作，按照规定填写慢性病报告卡，并及时上报公卫科。
4. 医院信息科：负责慢性病数据的收集、整理、分析和上报。
四、慢病管理工作内容1. 建立慢性病档案：对慢性病患者进行登记、分类、分型，建立完整的慢性病档案。
2. 定期随访：根据慢性病患者的病情，制定随访计划，定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。
3. 健康教育：对慢性病患者进行健康教育，提高患者对慢性病的认识和自我管理能力。
4. 慢性病防治：开展慢性病防治工作，降低慢性病发病率和死亡率。
5. 数据收集与分析：收集慢性病相关数据，定期进行统计分析，为医院慢病管理工作提供依据。
五、慢病管理工作要求1. 各科室要高度重视慢病管理工作，明确责任，落实措施。
2. 公卫科要定期对慢性病管理工作进行检查、考核，确保工作质量。
3. 医院信息科要加强对慢性病数据的收集、整理和分析，为医院慢病管理工作提供数据支持。
4. 医院要加强对慢性病管理工作的宣传，提高全院医务人员和患者的慢病防治意识。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院公卫科负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院公卫科根据实际情况予以补充和修改。
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公共卫生服务慢性病管理 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
慢性病管理内容介绍
一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病
慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。
包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。
慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。
二. 为什么要重视慢病的管理
1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。
2.慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理。
三．慢性病的规范管理
根据《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理。
（1）慢病患者发现
发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
（3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在以上；餐后2小时或随机检测血糖在以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图
四．重性精神疾病患者管理
1.服务对象：
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
2.服务内容
（1）建立健康档案。
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为
其建立居民健康档案。
除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。
（2）对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处臵或转诊，并进行紧急处理。
（3）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。