阻生牙拔除知情同意书
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________一、需拔牙手术的原因：不能保留的蛀牙：是否阻生齿：是否多生牙：是否隐裂牙、劈裂牙：是否残根：是否埋伏牙：是否正畸减数拔牙：是否乳牙滞留：是否外伤牙：是否牙周病无法保留的松动牙：是否二、手术禁忌症：心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期长期服用药物：其他疾病：三、拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状：1、伤及临牙；6、面部肿胀；2、粘膜溃疡；7、局部血肿；3、开口受限；8、窗口感染、干槽症等；4、颞颌关节疼痛；9、拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔瘘5、遗留<3mm的残根；10、拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。
四、拔牙术后注意事项：1、纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象；2、拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷；3、拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物；4、拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口；5、局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊；6、除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建议安装假牙，大约拔除后2个月来就诊安装。
五、本次拔牙手术牙位：六、本次拔牙手术费用：七、备注：我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。
目前已排除拔牙手术禁忌症。
阻生牙拔除知情同意书
《阻生牙拔除知情同意书》
上、下颌骨阻生牙拔除术是一项较为复杂的手术拔牙。
在手术操作过程中或术后可能出现如下的问题，需要患者理解：
1、术中采用传导麻醉+局部麻醉，手术过程中患者处于清醒状态，需要配合手术
2、术中因病情需要去除部分骨组织（阻力）以及将牙齿劈开分别取出，需要在病人的合作
下进行操作。
2、因上下颌阻生齿与上颌窦底及下齿槽神经解剖位置关系密切，部分患者存在变异因素如
引起损伤可造成出血和下唇局部麻木，一般情况均可恢复。
3、因阻生牙发育过程中，使之颌骨、颊舌侧骨板变薄易发生骨折。
4、术中及术后出血，其主要原因为止血棉球咬的不紧加之唾液较多，混入凝血块中，造成
质量不佳的凝血块所致。
患者手术后需要等待30分钟待血块凝固后，方可离院。
5、由于拔牙的创伤操作时间较长，口腔清洁卫生护理欠佳有可能引起术后感染，需要抗炎
治疗。
6、复杂阻生牙拔除过程中，根1/3以下折断，在不影响创口愈合和病人健康情况可以不取出
以免给病人造成额外痛苦。
7、邻牙已有龋坏或松动，拔除阻生齿后需行邻牙的牙体或进一步治疗。
预防措施：
1、医生将在麻醉完全无痛下实施拔除手术，取得病人合作。
2、手术过程中仔细、认真、负责操作，尽力减少病人的痛苦，保护组织，尽量避免损伤重
要血管和神经。
3、严格遵守无菌消毒规程进行操作，以防止感染。
4、术后给予适量抗生素，控制感染发生。
5、术后如有干槽症发生，需进一步刮治换药治疗。
是否同意手术拔牙：患者签字：日期：。
拔牙知情同意书
拔牙知情同意书合同甲方（医疗机构/医院）：_____________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________法定代表人：_______________________________________乙方（患者/监护人）：_____________________________________身份证号：_________________________________________地址：_____________________________________________联系电话：__________________________________________为确保乙方在拔牙治疗中的知情权和选择权，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就拔牙治疗的相关事项达成如下知情同意书合同：一、拔牙治疗概述1.1 甲方拟为乙方进行的拔牙治疗包括：_________________（如：智齿拔除、龋坏牙拔除等）。
1.2 拔牙治疗的主要目的为：解决牙齿病变问题，缓解牙痛，防止病情恶化或其他相关并发症的发生。
二、拔牙治疗风险及可能的并发症2.1 乙方已知晓并理解拔牙治疗可能存在以下风险及并发症，包括但不限于：2.1.1 术后出血：少数情况下，拔牙后可能出现出血不止，需要进行进一步处理；2.1.2 术后疼痛与肿胀：拔牙后，局部可能会出现肿胀、疼痛等不适症状，通常需要服用止痛药缓解；2.1.3 感染风险：拔牙后伤口可能会出现感染的风险，甲方将指导乙方正确的术后护理；2.1.4 临近组织损伤：在拔除邻近神经、血管或牙齿时，可能存在误伤的风险，极少数情况下可能导致神经损伤，引起麻木感。
2.2 甲方已详细告知乙方上述风险，乙方已理解并确认知悉可能的术后不适及并发症。
阻生牙复杂牙拔除术知情同意书
临安市中医院
阻生牙复杂牙拔除术知情同意书
姓名性别出生日期年月日
病历号地址电话
诊断
阻生牙复杂牙拔除术包括：阻生牙、劈裂牙、死髓牙、多生牙、畸形牙、错位牙、埋伏牙等拔除。
此类手术是较为复杂、创伤较大、术后局部反应及并发症较重的牙槽外科手术。
1.我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿
承担一切后果。
2.若有以下情况应禁忌或暂缓手术：严重的心脏病、高血压、血液病、糖尿病、
肝肾疾病、妊娠期、月经期、急性炎症期、长期服用抗凝药物或肾上腺皮质激素治疗等。
3.我已了解手术时可能会出现不适，愿与医生配合。
4.我理解并同意治疗如出现并发症或意外，医生有权进行相应处理。
（常见并发症或意外包括：局部注射麻醉药物发生晕厥和过敏反应、血肿、暂时性面瘫、暂时性复视或失明、疼痛、肿胀、出血、牙冠（根）折断、牙移位进入邻近间隙、口腔上颌窦相通、软硬组织损伤如口角拉伤等、邻牙或对颌牙损伤、颌骨骨折、神经损伤导致下唇或舌麻木、感染、开口受限、吞咽困难、全身反应、全身原有疾病的激化或加重等。
）
5.术后注意维护口腔卫生，按医生要求定期复查。
6.我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流
7.需拔牙的牙位：
以上各项内容我已仔细阅读并理解，我同意接受该治疗，愿意承担可能发生的风险并遵从医嘱。
患者签字：
受委托人/法定监护人签字：与患者关系：
医生签字：
年月日
我作为经治医生保证：将以良好的医德为患者治疗，严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。
医生签字：
年月日。
拔牙知情同意书四篇
拔牙知情同意书四篇篇一：拔牙知情同意书姓名＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿1，因为患牙＿＿＿＿＿＿＿＿存在以下问题，我在此请求并授权给＿＿＿医生，并在他指定的助手帮助下，与＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日对＿＿＿牙齿实施外科拔除术。
2，我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。
也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。
3，我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4，我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。
5，我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。
6，我在次声明手术医生在进行全面术前评估时我提供的信息是正确的。
7，我同意尽我最大的能力在上述手术前、术中和术后遵从手术医生给我的建议，并在出现任何可以情况是尽快通知医生。
8，手术医生已经向我详细告知了牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项，在次，我也理解了拔牙是一种不可逆的手术过程，医生已经用我能明白的方式充分解释了拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏，麻药中毒反应）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿，短根移入上颌窦、舌侧软组织或下颌管，神经损伤和感觉异常，疼痛和张口受限，皮下气肿）。
尽管这些风险和并发症发生率很低，但我理解口腔手术与精密的科学是有区别的，即使是著名的口腔医生也不能确保手术的结果，我知道任何人都不会对我授权于此的手术给予担保。
9，我在此允许＿＿＿医生或他指定的助手为了诊断和手术的目的拍摄照片或完善口腔记录。
我同意这些照片的所有权归就诊科室所有，如果手术医生认为使用这些资料对牙科研究，教育或科学有益，我也准许手术医生在教学或撰写科学论文，书籍或演讲中使用这些照片。
10，对以上内容中的任何问题，我均进行了询问，我对所得到的回答感到满意。
拔牙知情同意书
1、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日2、根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
牙齿拔除知情同意书
牙齿拔除知情同意书尊敬的患者：感谢您选择本医院进行治疗。
在进行特定的治疗过程中，我们需要把您的牙齿拔除。
在进行牙齿拔除前，为了确保您充分了解治疗过程和可能出现的风险，并做出知情决策，我们需要您签署本知情同意书。
1. 拔除牙齿的理由●牙周疾病：牙周疾病可能导致骨质吸收和松动，进而导致牙齿松动和脱落。
●牙齿损伤或腐蚀：牙齿可能因为外伤或龋齿而损伤或腐蚀，使得拔牙是必要的处理方式。
●智齿横生或拥挤：智齿可能因为位置不当或拥挤导致口腔疾病的发生，此时拔牙是必要的处理方式。
2. 拔牙的风险●治疗后可能会发生疼痛、肿胀和出血等不适症状。
●在拔牙过程中，牙齿周围软组织和牙槽骨可能会受到损伤。
●在拔牙后，可能会发生口腔感染。
如果您存在免疫不力、糖尿病和其他口腔疾病等情况，则感染的风险会增加。
●在拔牙过程中，神经和血管可能会受到损伤，导致口腔麻木和出血。
●部分骨质碎片可能被遗留在牙槽骨中，导致出血和感染。
3. 拔牙的治疗方案在拔牙前，我们将会对您的牙齿和口腔进行全面检查，并制定最适合您的治疗方案。
治疗方案通常包括：●局部麻醉：使用药物使局部麻醉，使您在治疗过程中不会受到疼痛和不适。
●牙齿拔除：医生将使用特殊的工具逐步拔出您的牙齿。
●速切：在某些情况下，医生可能会使用速切以减少治疗时间和不适。
●拔牙后止血：医生将使用止血剂使口腔止血。
4. 知情同意书我已经充分了解治疗过程和可能出现的风险。
我也已经听取了医生的解释。
我决定同意进行牙齿拔除治疗，并理解可能出现的相关风险，并承担由此产生的责任。
我已经明确知道治疗费用，并将按照医院要求支付相关费用。
患者姓名（签字）：________________________日期：________________________医生姓名（签字）：________________________日期：________________________。
拔牙知情同意书
1、拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日2、根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
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《阻生牙拔除知情同意书》
上、下颌骨阻生牙拔除术是一项较为复杂的手术拔牙。
在手术操作过程中或术后可能出现如下的问题，需要患者理解：
1、术中采用传导麻醉+局部麻醉，手术过程中患者处于清醒状态，需要配合手术
2、术中因病情需要去除部分骨组织（阻力）以及将牙齿劈开分别取出，需要在病人的合作
下进行操作。
2、因上下颌阻生齿与上颌窦底及下齿槽神经解剖位置关系密切，部分患者存在变异因素如
引起损伤可造成出血和下唇局部麻木，一般情况均可恢复。
3、因阻生牙发育过程中，使之颌骨、颊舌侧骨板变薄易发生骨折。
4、术中及术后出血，其主要原因为止血棉球咬的不紧加之唾液较多，混入凝血块中，造成
质量不佳的凝血块所致。
患者手术后需要等待30分钟待血块凝固后，方可离院。
5、由于拔牙的创伤操作时间较长，口腔清洁卫生护理欠佳有可能引起术后感染，需要抗炎
治疗。
6、复杂阻生牙拔除过程中，根1/3以下折断，在不影响创口愈合和病人健康情况可以不取出
以免给病人造成额外痛苦。
7、邻牙已有龋坏或松动，拔除阻生齿后需行邻牙的牙体或进一步治疗。
预防措施：
1、医生将在麻醉完全无痛下实施拔除手术，取得病人合作。
2、手术过程中仔细、认真、负责操作，尽力减少病人的痛苦，保护组织，尽量避免损伤重
要血管和神经。
3、严格遵守无菌消毒规程进行操作，以防止感染。
4、术后给予适量抗生素，控制感染发生。
5、术后如有干槽症发生，需进一步刮治换药治疗。
是否同意手术拔牙：患者签字：日期：。