糖皮质激素引起的骨质疏松症-赵东宝
2023糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范
2023糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是长期使用糖皮质激素相关的以骨强度下降和骨折风险增高为特征的骨骼疾病，是最常见的继发性骨质疏松症,严重影响患者生活质量。
中华医学会风湿病学分会组织相关专家制定了《糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范》，旨在指导G1OP的防治，改善患者整体预后。
GIOP的典型症状疼痛GIoP患者可有腰背痛或周身骨骼痛，负重增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。
脊柱变形严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。
胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可改变腹腔解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和饱胀感等。
脆性骨折多数患者早期无明显症状，骨折后经X线或骨密度检查才发现已有骨质疏松。
患者在轻创伤或^暴力情况下（如轻微跌倒或因其他日常活动）发生骨折即为脆性骨折。
骨折常见部位为胸椎、腰椎、髓部、挠尺骨远端和肱骨近端。
发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即明显增加。
GIOP的最佳防治时期由于激素具有强大的抗炎作用，在类风湿关节炎、风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘或某些肿瘤疾病中均广泛应用，故临床医生在使用激素的同时，需注意GIOP的防治。
GIOP的管理应以早期、规范防治、定期评估、病情可控的前提下尽可能减少激素使用剂量和疗程为原则。
A无论激素剂量高低及给药途径如何，建议对所有需要长疗程（≥3个月）激素治疗的患者行GIOP的预防和治疗。
A而对激素治疗前已有骨量减少、骨质疏松或脆性骨折病史者，应遵循中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版）的治疗原则进行规范治疗。
A值得注意的是，对老年风湿免疫病患者，发病前可能已经存在骨量异常，若使用激素骨质丢失进一步加快，骨折或再发骨折的风险显著增加，此时需更加关注骨质疏松性骨折的防治。
GIOP的治疗方案存在低骨折风险患者的治疗在初始治疗中，对存在低度骨折风险的患者，建议调整生活方式，补充钙剂和维生素D o调整生活方式＞均衡饮食，摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0∙8~1.0g/kg体重，并每天摄入牛奶300m1或等量的奶制品；A体重指数维持在推荐范围内；A戒烟，限制酒精摄入；A定期进行承重或对抗性训练；A适当接受日光照射；＞防IhS失倒。
糖皮质激素-骨质疏松
案例二
体格检查：一般情况差，推入病房，贫血貌， 腰椎处可见长约5.0cm两条纵行手术切口瘢痕， 附近可触及两个鸽蛋大小肿块、有波动感， 左肩关节红肿热痛、可见3*3.0cm包块、波动感， 脊柱畸形，各棘突区无压痛， 双手肿胀畸形， 双下肢凹陷性水肿， 双脚前掌及外踝可见4枚大小约1.5*1.5m陈旧性压疮。
糖皮质激素诱发骨质疏松案例分析
瑞慈医院肾内科
夏志银
案例一
张xx 男性 26岁 2010年1月29 入院 临床表现： 患者入院前两月出现蝶形红斑，发热（体温最高达39.0℃） 伴有畏寒、干咳，胸闷、气急，腹胀明显伴有阵发性腹痛，两足跟、背部肌肉疼痛， 双下肢浮肿。 实验室检查结果：血常规：WBC 3.5*10^9/L,N 1.58*10^9/L,Hb 116g/L,PLT 113*10^9/L， 尿常规：尿蛋白3+,尿隐血2+,管型-， 尿蛋白24小时蛋白定量 ： 2.20g ANA谱：ANA+,抗ds-DNA+,抗核小体+， 补体C3 0.19g/L,C4 0.03g/L， 肝功能：A 31.0g/L,G 27.3g/L,ALT 74U/L,AST 85U/L， 肾功能：BUN 2.20mmol/L,Cr 84umol/L， 胸部CT：两下肺炎症，两侧胸腔积液， 心超：少量心包积液， 腹部彩超：盆腔见少许积液。 肾活检：系统性红斑狼疮， 狼疮肾炎（Ⅳ~Ⅴ型） 临床诊断： 系统性红斑狼疮， 狼疮性肾炎
骨盆片正常
胸片正常
以上案例提示
罗盖全®有效预防低—高剂量糖皮质激素诱导骨质疏松
骨质疏松临床表现
症状隐匿且不典型，主要表现为腰酸背痛、乏力
、肢体抽搐或活动困难
严重时出现骨痛及非暴力型骨折，骨折部位多见
糖皮质激素的副作用及并发症治疗_马茂森
中国城乡企业卫生２０１１年６月第３期（总第１４３期）臭氧注射治疗椎间盘突出症可获得良好的近期临床效果，是一种安全有效的微创治疗方法。
因此，对腰椎间盘突出的患者采用联合治疗方法，可以取得更加满意的效果。
但是由于施行时间较短、病例数较少，尚未能与其他介入方法的综合性治疗进行对照分析。
此外，需要在胶原酶和臭氧的注射剂量、腰椎间盘突出的形态、位置、突出程度和疾病的严重程度与疗效的关系上做深入探讨。
参考文献[1]李继亮，赵建春，王欣，等.CT 引导下注射臭氧(O 3)治疗腰椎间盘突出症[J].实用医学影像杂志，2004，5(6):326-327.[2]Alexandre B,Buric J,Paradisl R,et al.Intradiscal injection of O 2~O 3to treat lumbar disc herniations[J].Rivista Italiana and di Ossigeno-Ozonoterapia,2002,1:165.[3]杨安礼，姚勐炜，蔡珉巍，等.腰椎间盘突出症的等离子消融治疗[J].中华中西医杂志，2006，7(6):494.[4]杨安礼，蔡珉巍，郭震，等.髓核低温消融联合经皮髓核切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中国医药指南，2005，7(4):984.[5]Andreula C F,Simonetti L,De Santis F,et al.Minimally invasive Oxygen-Ozone therapy for lumbar disk herniation [J].American Jour －nal of Neuroraiology,2003,24(5):996.[6]鲁玉来，孙永华.最新腰腿痛诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社，2007：208-228.[7]高岩峰，张红宇，赵卫东，等.CT 导引下盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制、适应证和限度[J].山西医药杂志，2007，36(2):145-146.[8]Chen YC,lee SH,Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine,2003,28(7):661-665.[9]Buttermann GR.Lumbar disc herniation regression after successful epidural steroid injection.Spinal Disord Tech,2002,15(2):469-476.[10]Butermann GH.Treatment of lumbar disc herniation:epidural steroidinjection compared with discectomy.A propective randomized study.Bone Joint Surg Am,2004,86(1):670-679.[11]路静，常晓涛，李义凯.胶原酶髓核溶解术的穿刺方法及存在问题[J].颈腰痛杂志，2004，25(3):209-211.[12]虞乐华，吴南顺，宋琦，等.胶原酶注入椎间盘突出物治疗腰椎间盘突出症[J].中国物理医学与康复杂志，2004，266(9):538-539.[13]毛秀，王莉，孟月，等.不同部位和途径注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症有效性与安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2007，7(1):53-60.[14]吴在良，赵培钢，吴晓东，等.胶原酶硬膜前后注射法治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志，2001，22(2):137-139.[15]吴智群，王执民，陈军.二次注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].介入放射学杂志，2007，14(4):258-259.[16]俞志坚，李彦豪.医用臭氧经皮椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症[J].介入放射学杂志，2004，13:562-564.[17]Bonetti M,CottcelliB,ValdanassiL,et al.Magnetic resonance with gadolinium administration assessing the efficacy of O 2~O 3therapy in lum －ba disc herniation[J].Rivistadi Neuroradiologia,2001,14:109-111.糖皮质激素的副作用及并发症治疗马茂森作者单位：天津生物化学制药有限公司，天津300309摘要：长期大剂量使用糖皮质激素可引起高血压、低血钾、骨质疏松、消化性溃疡出血或穿孔、创口愈合不良、诱发或加重感染、精神兴奋、内分泌功能紊乱等。
关注糖皮质激素引起的骨质疏松
14
性激素分泌减少，导致骨吸收增加
糖皮质激素抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，抑制ACTH并使肾 上腺皮质萎缩，使血循环中雄烷二酮和雌激素水平降低， 进而导致骨吸收增加，影响细胞外间质形成和钙盐的沉积
Hum Genet,2010,127:249-285 中国中医骨伤科杂志，2005,13:23-27
15
新指南，新启示
关注糖皮质激素引起的骨质疏松
（GIOP）
1
糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因
GC是继发性骨质疏松症的首要原因，GIOP在所有骨质疏松中占第三位， 仅次于绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松
2
HANSEN L B, VONDRACEK S F. Prevention and treatment ofnonpostmenopausal osteoporosis[ J]. Am J Health Syst Pharm,2004, 61(24): 2637-2654.
糖皮质激素使骨血管生成减少
24
Robert S. Weinstein, Glucocorticoids, osteocytes, and skeletal fragility: The role of bone vascularity. Bone 46 (2010) 564–570
糖皮质激素导致骨微观结构的改变
19
Krishnan, V. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:1202-1209
糖皮质激素促进破骨细胞介导的骨吸收
20
Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.
糖皮质激素影响RANKL/RANK/OP通路， 促进破骨细胞的表达
糖皮质激素性骨质疏松症及其治疗
表 3 干预措施预防 /减少 GC所致骨量丢失的疗效比较 Table3 ComparisonofinterventionsforbonelosscasedbyGC
治疗药物
二膦酸盐 二膦酸盐 +维生素 D
维生素 D 降钙素
降钙素 +维生素 D 氟化物
临床试 验数目
12 6
10 7 4 4
接受治 疗人数
2002年 Amin[ 7]对 45个 随机临床 试验采 用 Meta分析 , 比 较预防和治疗 GIOP药物的疗效 , 结 果显示二膦酸 盐是最有效 的药物 , 与维生素 D联用 有协同 作用 , 降钙 素和维 生素 D较 不治疗或单用钙剂有效 , 但效果差于二膦酸盐 (见表 3)。 3 4种指南的异同
干预措施 钙剂
钙 +维生素 D 1 -αD3 钙三醇 HRT 睾酮
羟乙膦酸钠 阿仑膦酸钠 利塞膦酸钠 帕米膦酸钠
氯膦酸钠 降钙素 PTH 氟化物
雷洛昔芬
椎体 BMD 未发现
系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估分析
中国骨质疏松杂志2020年12月第26卷第12期Ch$J Osteoporos,December2020,V026,No12 1768Published online doi：10.3969/j.issn.1006-7108.2020.12.009-论著-系统应用糖皮质激素患者的FRAX骨折风险评估分析徐鹏慧1张清1孔祥艳1叶彬1楚燕芳1卢敏辉1屈文龙2周惠琼1!1.中国人民解放军总医院第四医学中心风湿科，北京1000482.解放军总医院研究生院,北京100853中图分类号：R593.2文献标识码：A文章编号：1006-7108(2020)12-1768-05摘要：目的通过使用糖皮质激素(glucocorticoid,GC)校正的骨折危险性评估工具(fracture risk assessment tool,FRAX),评估系统应用GC对风湿病患者群体骨折风险的影响)方法纳入2019年1月至2020年1月于解放军总医院第四医学中心就诊且行髓部和腰椎骨密度检测的风湿病患者180例和同期健康体检者180例，风湿病患者均系统性使用GC治疗超过3个月，按照日均GC剂量(等同于醋酸泼尼松)分为GC"7.5mg组,7.5mg<GC<30mg组和#30mg组，并对剂量超过7.5mg的两组进行骨折风险校正，使用FRAX评估系统评估未来10年主要骨质疏松性骨折(PMOF)和髓部骨折(PHF)发生概率，并比较组间的差异。
结果①激素使用组PMOF和PHF高于健康对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；②按GC使用时间分为>2年组和"2年组，GC使用>2年组PMOF和PHF均高于"2年组,且差异有统计学意义;③FRAX校正前GC"7.5mg组的PMOF与PHF高于另外两组，差异有统计学意义；④FRAX校正后GC"7.5mg组PMOF与PHF仍高于另外两组,与GC#30 mg组相比差异有统计学意义；⑤按骨质疏松治疗阈值PMOF20%、PHF3%计算，激素使用组达到PMOF和PHF治疗阈值者分别为0例和9例(5%)；按2017年GIOP推荐的骨质疏松治疗阈值PMOF10%、PHF1%计算，达治疗阈值者分别为8例(4.44%)和41例(22.78%)0结论经GC校正后可提高基于FRAX计算出的风湿病患者的骨折风险，且校正后增加了达到骨质疏松治疗阈值的人数，能更有效的预测使用GC的风湿病群体骨折概率，尽早实施预防骨质疏松，从而降低骨折概率。
糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗新进展(1)
ＧＣ广泛应用于多种疾病如类风湿关节炎、风 湿性多肌痛、炎症性肠病和慢性阻塞性肺疾病治 疗。据不完全统计。全球５０岁以上人群中约３％使 用ＧＣ。８０岁以上人群提高到５．２％。英国约３５万 人．美国超过１００万人存在ＧＩＯＰ风险阁。尽管如 此．许多长期接受ＧＣ治疗的患者没有接受任何预 防或治疗ＧＩＯＰ的干预措施。有研究显示。ＧＩＯＰ患 者中仅近１１３患者进行骨密度（ＢＭＤ）检查或补充 钙剂和维生素Ｄ嘲。同样。应用双膦酸盐治疗者少之 又少，尤其在男性和年轻女性中更为明显【４】。 骨质丢失程度与ＧＣ剂量、疗程和使用方法有 关。临床上最常用的ＧＣ为泼尼松。就发生ＧＩＯＰ来 说，相当于泼尼松剂量≤２．５ ｍｅＣｄ为小剂量．２．５。
ｉｎｄｕｃｅｄ
研究把泼尼松７．５ ｍｇ／ｄ作为引起ＧＩＯＰ的阈值．但 未达成共识，认为无最小安全剂量；疗程＜３个月为 短期使用，３－６个月为中短期，＞６个月为长期使用； ＧＩＯＰ最易发生在长期大剂量口服人群．但隔日疗 法或冲击疗法并不能阻止骨丢失。虽然有一些研究
ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ．ＧＩＯＰ）被认为是
一种最严重的灾难性不良反应．发生率为３０％。 ５０％。可增加椎体和非椎体骨折风险（为正常人的 ２．５倍）。目前。ＧＩＯＰ的发生率仅次于绝经后、老年 性骨质疏松症，占第３位，是常见的继发性骨质疏 松．其预防和治疗已引起广泛关注。自２００１年美国 风湿病学会首次发表ＧＩＯＰ指南Ｉｌｌ以来．有关ＧＩＯＰ 的病理生理、骨代谢细胞和分子学机制、以及预防 和治疗ＧＩＯＰ的干预手段均取得了显著进展．２０１０ 年年底美国风湿病学会发布了新版ＧＩＯＰ指南［２１． 增加了包括咨询和评估项目、骨折风险评估、分类 分级干预等内容。本文从循证医学角度就有关 ＧＩＯＰ的临床特征、预防和治疗作一阐述，供各科医 师在选择治疗时参考。 临床特征
糖皮质激素引起骨质疏松的发病机制及防治
糖皮质激素引起骨质疏松的发病机制及防治
田静;高洁生
【期刊名称】《国际内科学杂志》
【年(卷),期】2001(028)004
【摘要】糖皮质激素可直接作用于成骨细胞和破骨细胞,并在分子水平调节骨微环境局部因子,导致骨吸收大于骨形成而发生骨质疏松.随着对其发病机制的深入研究,新的药物不断开发研制,有力地促进了临床治疗.
【总页数】4页(P166-168,封三)
【作者】田静;高洁生
【作者单位】湖南医科大学附属第二医院风湿免疫科,湖南,长沙,410011;湖南医科大学附属第二医院风湿免疫科,湖南,长沙,410011
【正文语种】中文
【中图分类】R589.5
【相关文献】
1.糖皮质激素可引起骨量减少,导致骨质疏松——糖皮质激素性骨质疏松的特点及风险评估 [J], 张学武
2.系统红斑狼疮应用糖皮质激素致骨质疏松的流行情况及发病机制研究进展 [J], 李思;邹延峰
3.糖皮质激素引起骨质疏松的发病机制及其防治措施 [J], 孔德诚;王莉;白人骁;徐澄
4.糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制及其防治措施 [J], 戴滨
5.糖皮质激素性骨质疏松发病机制与预防 [J], 方楚玲
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GIOP
50% of glucocorticoid users lose bone (genetic variability) 30-50% of glucocorticoid users sustain vertebral
fractures Rate of bone loss: up to 15% per annum Bone loss most pronounced in the first 6 - 12 months of
therapy
GIOP Dose and Duration Dependent
Prednisone > 7.5 mg will double the fracture risk Cumulative dose affects the severity of bone loss Alternate day dosing does work Inhaled steroids do result in bone loss 1000 μg /day per year ↓ BMD 0.1 SD Significant loss over 10 - 20 years
经调整RR (95%CI)
2486
1.36 (1.28-1.43)
526
1.04
(0.93-1.17)
1.77 494
(1.55-2.02)
2.59 440
(2.16-3.10)
高剂量组 （n=87,949）
病例数
经调整RR (95%CI)
1665
1.64 (1.54-1.76)
273
1.19
(1.02-1.39)
2.27 328
(1.94-2.66)
5.18 400
(4.25-6.31)
J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.
GC剂量越大,骨折风险越高
非脊椎 前臂 髋骨 脊椎
低剂量组 （n=50,649）
病例数
经调整RR (95%CI)
2192
1.17 (1.10-1.25)
531
1.10
(0.96-1.25)
0.99 236
(0.82-1.20)
1.55 191
(1.20-2.01)
中剂量组 (n=104,833)
病例数
糖皮质激素引起的骨质疏松症-赵 东宝
概述
糖皮质激素（GC）广泛用于风湿病、肾脏病、哮喘等的治疗 英国报道，口服GC者约占该国成人人口的1% 在年龄70-79岁的老人中增加到2.4% 该国约有35万人存在GIOP的风险 长期使用GC易出现许多并发症，其中GIOP最常见
发生率(%)
GC治疗常见并发症
剂量及疗程
骨质丢失程度及GC剂量、疗程和使用方法有关，但对个体来说， 根据GC剂量和疗程很难预测患骨质疏松及其程度
就发生GIOP来说，相当于泼尼松剂量≦2.5mg/d 为小剂量,2.57.5mg/d为中等剂量, ≧7.5mg/d为大剂量
多数研究把泼尼松7.5mg/d作为引起GIOP的阈值，但未达成共识， 认为无最小安全剂量
疗程小于3个月为短期，3-6个月为中短期，超过6个月为长期使用
流行病学
GIOP发病率仅次于绝经后和老年性骨质疏松症，居第3位 但医生和患者均未对此引起足够的重视 一项调查显示，仅5%采用激素替代（HRT）和1.8%采用二磷酸盐来预防和
治疗 强的松≥7.5mg／日，使大部分人出现明显骨丢失，BMD下降 及绝经后骨质疏松症比较，GIOP发生骨折的BMD阈值明显提高，即T-score
30 26 26
25
20
20 19
15
13
10
10 9
8
8
7
6
5
2
2 0.5
0
膜
成
缩
状
缩
病
黏
形
萎
症
萎
腔
栓
肉
神
肤
/糖尿
高 血 压
眼
光
肠 疾病
肿
水
骨 折
感 染 问 题
/青
骨 质 疏
库松 兴样 变 化
口
血
肌
精
皮
胃
高 血 糖
白 内 障
Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.
骨质疏松症（OP）分类
glucocorticoidsGIOP发病率来自发生率（％）60
50
46.4％
40
P=0.05 30
20％ 20
10
0 糖皮质激素治疗
未糖皮质激素治疗
徐胜前等，临床内科杂志 ，2004，21， 11.
GC治疗明显提高骨折的风险
非脊椎 前臂 髋骨 脊椎
糖皮质激素治疗组 （n=244,235） 病例数 比例(%)
GIOP
Trabecular bone is affected earlier and more severely than cortical bone
Glucocorticoids often coexist with other risk factors Rheumatoid arthritis and glucocorticoids increase vertebral
6395
2.0
1338
0.4
1072
0.3
1033
0.3
对照组 （n=244,235） 病例数 比例(%)
8595
1.3
2190
0.3
1102
0.2
465
0.1
经调整的 相对风险
率
1.33
1.09
1.61
2.60
95%可信 区间
1.291.38 1.011.17 1.471.76 2.312.92
J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.
fracture risk by 4- 5 fold compared to RA alone Rheumatoid arthritis and glucocorticoids double hip fracture
risk compared to RA alone Men and women are equally susceptible to the effects of
原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等 继发性骨质疏松症：如甲旁亢、GIOP（最常见） 特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等
GIOP指南
美国风湿病学会（ACR，2001年） 英国皇家医师学会（伦敦，2003年） 美国退伍军人医学部（VAMC，2003年） 荷兰风湿病学会（荷兰，2002年）