内科学-内分泌与代谢疾病

第六单元内分泌与代谢疾病

甲状腺功能亢进症

病因与发病机制

临床表现

实验室检查及其他检查

诊断及鉴别诊断

治疗

病因与发病机制

甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多，引起甲状腺毒症（以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现）的一组临床综合征，以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）为最常见病因。

Graves病（GD）为器官特异性自身免疫病。以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，产生自身免疫反应，出现针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，不断刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加而致Graves病。

临床表现

甲状腺毒症表现

高代谢综合征：怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和疲乏无力；

精神神经系统：神经过敏、多言好动、烦躁易怒、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进，甚至幻想、躁狂症或精神分裂症。

心血管系统：心悸、气短、胸闷；心动过速；第一心音亢进，心尖区常有2/6级以下收缩期杂音，脉压增大，可见周围血管征，心脏肥大和心力衰竭，心律失常。

消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。

肌肉骨骼系统：肌无力和肌肉萎缩。

甲状腺肿大：

弥漫性、对称性肿大，质地多柔软，无压痛，肿大的甲状腺随吞咽而上下移动。

甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为甲状腺功能亢进症的特异性体征。

眼征：

单纯性（良性、非浸润性）突眼

浸润性（恶性）突眼两类：

单纯性突眼：轻度突眼

Stellwag征（瞬目减少、睑裂增宽）

Graefe征（双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落）

Joffroy征（向上看时前额皮肤不能皱起）

Mobius征（两眼看近物时眼球聚合不良）。

浸润性突眼：

突眼度超过正常值上限4mm，一般在18mm以上，左右眼可不等（相差＞3mm）。

严重者眼睑肿胀肥厚、闭合不全，结膜充血水肿，角膜溃疡或全眼球炎，甚至失明。

甲状腺危象：

诱因：有感染、手术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。

临床表现：

高热（体温＞39℃）、心率增快＞140次/分、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻，休克、嗜睡或谵妄，甚至昏迷。

淡漠型甲亢：

高代谢表现、甲状腺肿大及眼征不明显。

多见于老年人，起病隐匿，以纳差、乏力、消瘦、淡漠为主要表现，易发生心绞痛、心力衰竭、房颤等。

亚临床甲亢：无自觉症状，血T3、T4正常，但TSH显著降低。

实验室检查及其他检查

血清甲状腺激素测定

TT3、TT4；FT3和FT4：是诊断甲亢的首选指标。

TSH测定：是鉴别原发性与继发性甲亢的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢的诊断具有更重要意义。测定高敏TSH（sTSH）灵敏度更高。

甲状腺自身抗体测定：TSH受体抗体（TRAb）是诊断GD的指标之一。TSH受体刺激抗体（TSAb）更能反映自身抗体对甲状腺细胞的刺激功能。

甲状腺摄131Ⅰ率：甲状腺毒症131Ⅰ摄取率增高。

放射性核素扫描。

诊断与鉴别诊断

甲亢的诊断：高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清TT3、FT3、TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上3项诊断即可成立。

GD的诊断

①甲亢诊断确立；

②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）；

③眼球突出和其他浸润性眼征；

④胫前黏液性水肿；

⑤TRAb、TSAb阳性；

⑥TGAb、TPOAb阳性。

①②项为诊断必备条件。③④⑤项虽为诊断的辅助条件，但是为GD甲亢诊断的重要依据。

鉴别诊断

亚急性甲状腺炎：发病与病毒感染有关。多有发热，短期内甲状腺肿大，触之坚硬而疼痛。白细胞正常或升高，血沉增高，131Ⅰ摄取率下降，TGAb、TPOAb正常或轻度升高。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎：发病与自身免疫有关。多见于中年女性，甲状腺弥漫肿大，峡部肿大更为明显，质较坚实。TGAb、TPOAb阳性，且滴度较高。B超显示甲状腺内部不均匀低密度回声，核素扫描显示甲状腺功能减低，甲状腺细针穿刺可见成堆淋巴细胞。本病常可逐渐发展成甲减。

治疗

一般治疗

甲状腺功能亢进的治疗

抗甲状腺药物（ATD）

硫脲类（如丙硫氧嘧啶）、咪唑类（如甲巯咪唑）

适应证：

病情轻、中度患者；

甲状腺轻、中度肿大；

年龄＜20岁；

孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；

手术前和131Ⅰ治疗前的准备；

手术后复发且不适宜131Ⅰ治疗者。

放射性131Ⅰ治疗：

适应证：

成人GD伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；

ATD治疗失败或过敏；

甲亢手术后复发；

甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；

甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；

甲亢合并肝、肾等脏器损害；

拒绝手术治疗或有手术禁忌证者；

浸润性突眼者。

禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。

并发症：为甲状腺功能减退。

手术

适应证：

中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；

甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；

胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；

细针穿刺细胞学检查疑恶变者。

药物治疗无效或过敏的妊娠患者，需要在妊娠4～6个月施行手术。

禁忌证：

伴严重Graves眶病；

合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术；

妊娠初3个月和第6个月以后。

Graves眶病的治疗

轻度Graves眶病局部治疗，治疗包括：

畏光：戴有色眼镜；

角膜异物感：人工泪液；

保护角膜：夜间遮盖；

眶周水肿：抬高床头；

轻度复视：棱镜矫正；

中、重度Graves眶病强化治疗，包括甲状腺制剂、免疫抑制剂、放射治疗和眶减压手术。甲状腺危象的治疗抢救措施包括：

抑制TH合成：首选丙硫氧嘧啶；

抑制TH释放：抗甲状腺药物、复方碘溶液和碘化钠；

阻滞儿茶酚胺释放，降低周围组织对甲状腺激素的反应性：如普萘洛尔；

肾上腺糖皮质激素：常用氢化可的松；

对症治疗；

其他如血液透析、腹膜透析或血浆置换等。

糖尿病

概念与分类

病因与发病机制

临床表现

并发症

实验室检查及其他检查

诊断及鉴别诊断

治疗

糖尿病酮症酸中毒