基本医疗保险外伤申报审批表
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
南阳市基本医疗保险意外伤害登记表
注：1、参保人员因意外伤害住院，应在入院后三日内填报此表和个人承诺书，否则发生的医疗费用医保中心不予支付；此表一式二份，医院和个人各持一份。
2、主治医师应根据患者主诉并结合伤情如实填报，由医院医保办审核把关后签署意见并加盖公章，经查与事实不符或有欺骗行为的，将以此作为处理依据。
3、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
外伤情况填写表
内江市医院
外伤、骨折病人相关情况填写表
病人姓名：性别：年龄：
参保单位：入院时间：
受伤时间及地点：
受伤原因：
伤情描述：
主管医师意见（签名）：是否属于基本医疗保险支付范围：是（）、否（）
年月日科主任意见（签名）：
年月日医保办公室复核意见（签名）：
年月日说明：
1.凡因外伤、骨折入院治疗的内江市医疗保险参保人员（刷卡结算与手工结算均需填写），主管医师需如实填写以上项目，医院医保办于48小时内将此单送至医保中心登记、存档（资中、隆昌、威远三县参保人员，医保办可电话申报。
节假日顺延），无此单者，医保中心不予支付本次医疗费用。
2.主管医师应如实描述伤情，根据受伤原因及伤情现状认真分析，对不能科学合理解释伤情的，要认真追询受伤原因，确认是否符合基本医疗保险基金支付范畴。
3.凡一经查实主管医师隐瞒实情，伤情分析缺乏科学依据而造成医保基金流失的，除拒付本次住院医疗费用外，按医疗服务协议第十四条予以处罚，触犯法律的报有关部门处理。
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺摘要：1.居民医保人外伤住院的必要条件2.居民外伤审批表的内容和作用3.外伤无第三方责任承诺的含义和重要性4.填写注意事项和流程正文：居民医保人外伤住院的必要条件居民医保是指在我国城乡居民基本医疗保险制度框架下，为城乡居民提供基本医疗保障的一项制度。
当居民因意外伤害需要住院治疗时，居民医保可以提供一定的医疗费用报销。
为了确保医疗资源的合理使用以及防止欺诈骗保行为的发生，居民在进行医保人外伤住院之前，需要满足一定的条件。
居民外伤审批表的内容和作用居民外伤审批表是居民医保人外伤住院的重要文件之一，需要详细填写相关信息。
该表主要包括以下内容：患者基本信息、伤害原因、伤害时间、就诊医院等。
在填写过程中，应确保信息真实、准确，以便医保部门进行审核。
居民外伤审批表的作用主要体现在以下几个方面：1.确认伤害事故的真实性，排除人为制造伤害事故的行为；2.了解患者的伤害情况，为医疗救治提供基本信息；3.作为医保报销的依据，确保医疗费用的合理支出。
外伤无第三方责任承诺的含义和重要性外伤无第三方责任承诺是指患者在填写居民外伤审批表时，需承诺本次伤害事故不存在第三方责任人，即患者自行承担伤害事故的责任。
这一承诺对于居民医保人外伤住院具有重要意义，因为它可以确保医保资金不被滥用，避免欺诈骗保行为的发生。
同时，这一承诺也有助于简化报销流程，提高报销效率。
填写注意事项和流程在填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺时，应注意以下事项：1.确保信息真实、准确，不得虚构或隐瞒事实；2.填写过程中应详细描述伤害事故的发生过程，以便医保部门进行审核；3.承诺无第三方责任时，应认真阅读承诺书内容，并在确认无误后签字。
总的来说，居民在进行医保人外伤住院前，需要认真填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，确保信息的真实性和准确性。
医疗保险参保人员外伤性疾病住院登记表
姓名 医院名称 入院时间 外伤原因：
救治经过及现状
身份证号码：
性别
年龄 科室
身份 床号
在职/退休/离休 住院号
外伤发生时间
年月日时分
入院方式 □120 接诊 □他院转入 □其他
□自行就诊
入院诊断：
患者或家属签字： 联系电话： 医院医保办公室审核意见：
医师签字： 与患者关系：
年月日
年月日
调查人： 医保处登记：
负责人：
日期：
（盖章）
受理人签字（章)：
日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，定岗医师在 3 日内填写此表，交医保处登记后
方可网络上传住院信息。
说明：附 120 院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明 2、见证人证明 3、
交通伤的提供交警部门证明等。
意外伤害审批表新
邹城市田黄镇卫生院基本医疗保险意外伤害住院审批表
人员类别：职工居民
患者姓名性别年龄身份证号
家庭住址联系电话
参保单位住院科室住院号
受伤时间年月日时分受伤详细地址
到院方式□救护车□自行到达拨打急救车时间年月日时分入院时间年月日时申报时间年月日
主诉：
受伤原因及经过：
既往相关病史：
体检所见：
临床诊断：
接诊医生: 伤情陈述人：与患者关系：
科室主任审核意见：
科室主任: 年月日医疗机构医疗保险办公室审核意见：
（章）
经办人: 年月日
社会保险经办机构审批意见（章）：
初审人（签字）：复审人（签字）：审批人（签字）：年月日。
【范本】医疗保险外伤病人情况调查表(标准模板)
附表14莆田市医疗保险外伤病人情况调查表姓名性别联系电话身份证号家庭住址诊治医院入院时间年月日时分科室床号医院住院号外伤诊断受伤时间、地点、原因、过程及治疗事实：□若是工作期间受伤，受伤后，□有□无报12333备案；□已认定为工伤□若是交通事故或刑事案件，事故发生后，□有□无报公安或交警处理。
以上情况属实，如有不实外伤职工（或申请人）愿承担相应的法律和经济责任。
代理人与参保人关系：代理人联系电话：参保人或代理人签名：年月日以下由经治医生判断：是否病人自诉与受伤原因是否吻合□□病人症状体征与受伤原因是否吻合□□主管医生：（签名）年月日定点医院医保科审核意见：调查人：科室负责人：年月日（盖章）填表须知：1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有公安、交警部门或参保单位的书面证明粘贴在背面，外伤原因及经过可另纸书写附后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
外伤申请刷卡须知:一、定点医院不予刷卡结算以下外伤医疗费用：1、交通事故、医疗事故或其他责任事故造成的伤害；2、吸毒、打架斗殴、违规违法造成的伤害；3、因自伤、自残、酗酒、戒毒造成的伤害；4、工伤等造成的伤害；5、第三方责任的伤害。
二、申请人(或代理人)须如实申报外伤原因,如因申报不实造成医保基金流失将追究其相关法律责任。
三、如有需要可要求参保单位或参保人居住的社区提供相关证明：参保单位或所在社区证明:参保单位或所在社区：签章年月日四、定点医院如对外伤情况的认定有疑问，可及时与协议医保中心联系。
五、《工伤保险条例》（2011年1月1日起施行）关于“工伤认定”的条文：第三章工伤认定第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；(四)患职业病的；(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；(六)在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
户籍地址：
居住地址：
申请医疗机构信息：
医疗机构名称：
医疗机构地址：
申请就医信息：
就医科室：
就诊医生姓名：
初步诊断：
就医时间：
住院治疗开始时间：
住院治疗结束时间：
是否手术治疗：
手术名称：
手术时间：
患者住院号：
患者门诊号：
申请理由：
（请详细说明申请异地就医的原因，例如当地医疗资源紧张、需要特殊的医疗技术、对儿童、孕妇、老年人等特殊人群的医疗需求）本人郑重声明，所填写的全部内容真实、准确，对所提供的相关证明材料的真实性负责。
如有虚假不实之处，愿意承担相应的法律责任和经济赔偿。
申请人签名：日期：
审批意见：
审批单位：
审批人：
审核意见：
审批日期：
注意事项：
1.本申请表为北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申请专用，需由患者本人填写。
2.请务必填写完整、准确的信息，如有遗漏或填写错误，会影响审批结果。
3.申请人需确保所提供的相关证明材料真实可靠，如有虚假不实的情况，将承担相应的法律责任和经济赔偿。
4.申请人需保留好相关证明材料的原件，以备日后需要。
5.申请人所提供的个人信息只用于医疗保险异地就医的审批及相关事务处理，保密处理。
请将填写完整的申请表及相关证明材料提交至所在居民社区或经办机构，经审核通过后，会有相关工作人员通知申请人具体的就医流程和相关费用结算事宜。
特此申请。
常熟市农村合作医疗保险外伤报销登记表
姓 名
性别
参保险种
□职工医保 □居民医保
身份证号
申请渠道
微信客服
联系地址
联系电话
代理人
姓名
代理人Байду номын сангаас
身份证
代理人电话
报销款支付
信息
支付人类型
□本人□直系亲属（请说明，并上传关系证明）：
支付非本人原因
□报销人死亡 □报销人因重病、瘫痪等导致无法激活社保卡、领取报销款
支付卡类型
□社保卡 □市民卡 □银行卡（选择银行卡需填写下面内容）
开户名（姓名）
身份证号码
开户行名称
（异地开户，填开户城市）
银行账号
（不支持存折）
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门诊
资料名称
数量
住院
资料名称
数量
医疗机构门诊发票原件
张
医疗机构住院发票原件
张
发票金额
元
发票金额
元
如有中药，需提供药品清单
医疗费用汇总清单
本人承诺以上内容及所提供的医疗费用等材料真实有效，并同意上述报销款付款方式。如有虚假，由此引发的一切后果及法律责任由本人承担。
申请人（代理人）：年月日
开户账号
友情
提醒
1、微信客服预审通过后，请将此表和相应的材料在15天内邮寄至：常熟市香山北路9号 政务服务中心二楼E区。收件人：医保综合213窗口 联系电话：0512-52715600。
二选一
门（急）诊病历
二选一
出院记录
处方底方
诊断证明
二选一
本人社保卡复印件
二选一
本人社保卡复印件
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机构
填写
入院时间
收治医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时间年月日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时间：年月日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时间：年月日
就诊医院
意见
经办人：
时间：年月日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患者姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家庭住址
定点