最新肛肠科病历模板
肛肠科病历模板
主诉：肛周肿胀疼痛2天
现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg
神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。
余未见明显异常。
辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。
血常规＋凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%,余未见明显异常。
尿常规：葡萄糖3＋，酮体2＋，蛋白质2＋。
初步诊断：肛周脓肿
住院医师：
主治医师：
主任医师：
主诉：肛周肿胀疼痛2天
现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg
神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。
余未见明显异常。
辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。
血常规＋凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%,余未见明显异常。
尿常规：葡萄糖3＋，酮体2＋，蛋白质2＋。
初步诊断：肛周脓肿
住院医师：
主治医师：
主任医师：
主诉：间歇性便血、肛门疼痛2年
现病史：缘于2年前患者因大便干燥,排便努挣,出现便血
，量少，色鲜红，肛门疼痛，痛如撕裂，无肛内肿物脱出,无畏冷发热，经自服“凉茶”数日后症状消失。
此后每因食辛辣食物或劳累后出现便血、肛门疼痛，呈间歇性发作，有时肛门刺痛需2－3个小时才能缓解，经常就诊当地医疗站，诊断为“肛裂”，经口服“消炎、止痛、止血”等药物〔具体药物不详〕及外用“马应龙麝香痔疮膏”治疗后，症状可缓解，但不能根治，故于今日就诊我院门诊要求手术治疗，门诊拟“陈旧性肛裂”收住入院。
辰下患者便血，量少，色鲜红，肛门刺痛，大便干燥,小便通畅，纳可，寐安。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压病、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
嗜食辛辣食物，无吸烟、酗酒。
婚育史:28岁结婚，未生育。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压病、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
Ｔ36.6℃Ｐ76次/分Ｒ20次/分ＢＰ130/70mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，检体合作，语声清晰。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，舌质红、舌苔黄腻、脉弦数。
颈软，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及,肠鸣音5次/分。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
肛门情况见专科检查，外生殖器未见异常。
神经系统检查：双侧跟膝腱反射正常,巴宾斯基征阴性,霍夫曼征阴性。
专科检查:视诊：肛门12点沿皮肤皱褶有一梭形裂口，长约1厘米，基底色红，边缘增厚，裂口下缘有一约花生仁大小的结蹄组织形成。
指诊：未查。
镜诊：未查。
辅助检查：
血常规：WBC：7.7×10^9/L，HB:140g/L,PLT:181×10^9/L，N:70.1%，L:23.1%。
尿常规:PH:5.0, 尿胆原:0.2EU/DL。
初步诊断：中医诊
断：肛裂
湿热下注
西医诊断：陈旧性肛裂
住院医师：
入院诊断：中医诊断：肛裂
湿热下注
西医诊断：陈旧性肛裂
主治医师：
2010.02.04。
肛肠科住院病历模板
排粪后（ ）性质：跳痛（ ）刺痛（ ）胀痛（）隐痛（）
灼痛（ ）坠痛（ ）抽掣痛（ ）
肛外肿物：无（ ）有（ ）
肿胀：无（ ）有（ ）部位： 自行破溃（ ）切开（ ）
伤口愈合（ ）愈合后又破溃（ ）
脱出物：无（ ）有（ ）性质：粘液（ ）脓液（ ）脓血（ ）气味： 味
凤翔县糜杆桥镇卫生院
肛肠科住院病历（一）
姓名：病室：床号：住院号：
住址：联系电话：
入院时间： 年 月 日 时记录日期： 年 月 日 时
病变陈述者： 可靠程度：
主诉：
现病史：发病日期： 病因或诱因：
便 血：无（）有（）排粪前（）排粪时（）排粪后（）射血（）
滴血（ ）拭纸染血（ ）血色： 时间（经常、间断）
T ℃P 次∕分R 次∕分BPmmHg(或kpa)
一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）浅表淋巴结
姓名： 病室： 床号： 住院号：
住院病历（二）
头颅： 五官：
颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无）气管（居中、偏左、偏右）
甲状腺（正常、肿大）
胸部：双侧肺呼吸音（清晰、粗糙）（干、湿）性罗音（有、无）胸膜摩擦音
流出部位：由肛门流出（ ）由瘘口流出（ ）由阴道流出（ ）
流出物（间断、经常）
发热：天瘙痒：白天（ ）夜间（ ）持续（ ）天
大便： 次、 质：
其他叙述：肛门坠胀（ ）肛门潮湿（ ）肛门干燥（ ）肛周皮疹（无、有）
既往史： 输血史（有、无）手术外伤史（有、无）
药物过敏史（有、无） 月经史：
体 格 检 查
痔疮门诊病历模板范文
痔疮门诊病历模板范文一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]二、就诊日期[具体年月日]三、主诉患者一扭一扭地走进诊室，满脸痛苦地说：“大夫啊，我那屁股啊，就像着了火一样，疼得我坐立不安，而且还老觉得有个东西在那儿堵着，就像肛门里塞了个小辣椒似的，这种情况已经有[X]天了。
”四、现病史患者自述，最开始的时候只是偶尔觉得肛门有点痒痒的，就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去，没太当回事儿。
可是过了几天，就开始有点疼了，尤其是在大便的时候，那简直就是一种“酷刑”，感觉就像在拉玻璃碴子一样。
每次上完厕所，都得小心翼翼地擦，稍微用点力就疼得直冒汗。
这几天，肛门那里还肿起来了，肿得像个小核桃似的。
患者说自己都不敢正常走路了，只能迈着小碎步，活像个刚学走路的小企鹅。
患者还提到，自己平时的生活习惯不太好，经常在马桶上一坐就是半小时，刷手机刷得不亦乐乎，而且还特别爱吃辣的，什么火锅、麻辣烫，那是三天两头就得来一顿，就像上瘾了似的。
五、既往史患者既往身体还算可以，就是有点小毛病。
之前得过一次便秘，那时候也是折腾了好一阵子才好。
没有什么重大疾病史，也没有做过什么手术，就是偶尔感冒发烧，吃点药就扛过去了。
六、家族史家族里没有痔疮的遗传病史，不过患者的爸爸有高血压，妈妈有点糖尿病，但是这些和他现在的痔疮应该没什么直接关系，患者自己也这么觉得，还打趣说：“我这痔疮可不能怪我爸妈，纯粹是我自己作出来的。
”七、体格检查1. 视诊让患者趴在检查床上，撅起屁股，一眼就看到肛门周围有明显的红肿，就像一个愤怒的小火山口，周围的皮肤还有点发亮，好像随时都会喷发一样。
在肛门边缘，可以看到一个小肉球，大约有花生米大小，颜色有点暗红色，就像一个偷偷冒头的小怪兽。
2. 指诊在指诊之前，我告诉患者可能会有点不舒服，让他放松。
可是我刚一伸进去手指，患者就像被踩了尾巴的猫一样，“嗷”的一嗓子，差点把屋顶掀翻。
不过我还是仔细地检查了一下，发现直肠黏膜有点松弛，在齿状线附近能摸到一些柔软的肿物，没有明显的硬块，初步判断没有恶变的迹象。
肛肠科住院病历模板
灼痛（）坠痛（）抽掣痛（）
肛外肿物：无（）有（）
肿胀：无（）有（）部位：自行破溃（）切开（）
伤口愈合（），愈合后又破溃（）
脱出物：无（）有（）性质：粘液（）脓液（）脓血（）气味：味
流出部位：由肛门流出（）由瘘口流出（）由阴道流出（）
流出物（间断、经常）
指诊：肛周压痛（有、无）,食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱）
肿物（触及、未触及）大小硬度（软、中、硬）,活动度；
表面（光滑、粗糙），血染指套（有、无），其它
肛门镜检：肿物（有、无），大小颜色位置渗血（有、无），糜烂（有、无）
裂口（有、无）长度内口（有、无）位置
Hale Waihona Puke 其它探针检查：辅助检查：
（截石位）
发热：天。瘙痒：有(),无().白天（）夜间（）持续（）天
大便：次、每日，质：
其他叙述：肛门坠胀（）肛门潮湿（）肛门干燥（）肛周皮疹（无、有）
既往史：输血史（有、无），手术外伤史（有、无）
药物过敏史（有、无）月经史：
体格检查
T℃P次∕分R次∕分BPmmHg(或kpa)
一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）
双侧肾区、叩击痛（有、无）
脊柱四肢：（正常、不正常）外生殖器：（正常、不正常）
神经系统：生理反射（存在、不存在）;病理反射（引出、未引出）
专科情况
肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小
肿物（有、无）大小位置颜色外口:有( )、无( )
位置:脱出物（有、无）形态大小颜色其它：
入院诊断
科主任：主治医师：住院医师：
痔疮病历书写范文
痔疮病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这屁股啊，简直是像着了火一样难受。
感觉菊花那里好像塞了个小刺猬，坐也不是，站也不是，走路都得小心翼翼的，就跟踩在刀尖上似的。
”四、现病史。
患者大概在[X]周/月前，开始感觉到肛门周围有些轻微的瘙痒和坠胀感，当时没太在意，以为就是吃多了辣椒上火，过几天就好了。
就自己随便吃了点降火药，可是呢，这症状不但没减轻，反而越来越严重。
现在啊，每次上大号的时候，就像在拉玻璃渣子一样，那叫一个疼啊，疼得直冒汗。
而且还发现肛门那里多了个小肉球，有时候能塞回去，有时候就卡在那儿，可别扭了。
这几天便血也越来越频繁，刚开始是手纸上有点血印子，现在马桶里都能看到红红的一片，可把我吓坏了。
五、既往史。
患者既往身体还算不错，不过就是平时特别爱吃辣的，无辣不欢那种。
还经常久坐，一坐就是好几个小时，工作忙起来水都顾不上喝。
之前也没得过啥大病，就是偶尔感冒，吃点药就好了。
没有做过手术，也没有药物过敏史。
六、家族史。
家族中无类似痔疮等肛肠疾病病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神状态尚可，就是因为屁股疼有点烦躁。
体温、血压、心率等生命体征都正常。
2. 肛门局部检查。
视诊：肛门外观可见一紫红色肿物脱出，大小约[具体大小，如花生米大小]，部分黏膜表面有轻度糜烂。
指诊：在肛门齿线附近可触及柔软的肿物，有明显压痛，未触及硬性肿物及条索状肿物，指套退出无染血（轻度染血情况需如实描述）。
八、辅助检查。
1. 直肠指诊。
结果同上述体格检查中的指诊情况。
2. 肛门镜检查。
可见齿线上方黏膜充血、水肿，有[X]个痔核，其中[具体哪个痔核]较大，黏膜表面有少量出血点。
九、初步诊断。
混合痔（内痔[具体分期]、外痔[具体类型]）十、诊断依据。
1. 患者有肛门瘙痒、坠胀、疼痛、便血以及肿物脱出等典型的痔疮症状。
痔疮病历书写范文
痔疮病历书写范文患者信息：姓名：[XXXXX]性别：X年龄：XX岁主诉：肛门疼痛、出血XX月，加重XX天。
现病史：患者自诉肛门疼痛、出血症状已持续XX月，近XX天症状明显加重。
出血量有所增加，疼痛呈持续性，排便时尤甚。
无发热、腹泻等症状。
患者曾自行使用痔疮膏等药物治疗，症状有所缓解，但未完全消失。
既往史：患者有高血压病史X年，目前服用降压药物治疗，血压控制良好。
无其他慢性病史及传染病史。
体格检查：体温：X℃脉搏：XX次/分血压：XX/XXmmHg肛门检查发现肛门周围皮肤红肿，肛门外痔核突出，大小约XX×XXmm，表面充血，质地柔软，触之疼痛明显。
指检未发现肛门狭窄及肿物。
初步诊断：痔疮（混合痔）诊断依据：根据患者症状、体征及肛门检查，初步诊断为痔疮（混合痔）。
患者长期便秘，导致腹压增加，静脉回流受阻，形成痔疮。
痔疮发生后，由于炎症刺激，出现肛门疼痛、出血等症状。
鉴别诊断：1. 肛门裂：肛门裂常表现为排便时肛门疼痛，但无出血。
检查可见肛管皮肤裂口，易于鉴别。
2. 肛门息肉：肛门息肉常表现为无痛性便血，息肉可脱出肛门外。
肛门镜检查可发现息肉样肿物，易于鉴别。
3. 直肠癌：直肠癌早期常无明显症状，进展后可出现便血、肛门疼痛等症状。
肛门镜检查及病理检查可确诊。
治疗计划：1. 药物治疗：给予消炎止痛药物，缓解症状。
2. 手术治疗：对于症状较重、保守治疗无效的患者，考虑手术治疗。
手术方式为外剥内扎术或吻合器痔上黏膜环切术等。
肛肠科病历
主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ 125/75mmHg神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
肛肠科病历
主诉：肛周肿胀疼痛2天现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。
家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。
肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
肛肠科病历
肛肠科病历患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：肛门不适、便血现病史：患者李某男性，45岁，因肛门不适、便血，于XX年X月X日来我科就诊。
患者称近期出现肛门不适感，主要表现为肛门疼痛、灼热感，排便时有异物感，并伴有鲜红色便血。
患者未伴有其他明显症状，如恶心、呕吐、腹痛等。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无肛肠疾病家族史。
此前体检未发现异常情况。
个人史：患者平时饮食习惯较好，没有暴饮暴食的习惯。
工作性质为办公室工作，较少进行剧烈体力活动。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查：查体时患者一般情况良好，面色正常。
腹部无压痛，肛门周围无明显红肿、溃疡等异常情况。
指检时，肛门括约肌紧张度正常，直肠壁平滑，无明显肿块。
辅助检查：1. 大便常规检查：大便隐血试验阳性。
2. 肠镜检查：直肠黏膜充血水肿，可见散在糜烂，未见明显肿块。
诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为肛糜烂伴出血。
治疗方案：1. 给予口服止血药物，如消炎止痛药和血管紧张素转换酶抑制剂，以减轻患者的疼痛和出血症状。
2. 建议患者调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，以改善排便情况。
3. 患者需保持肛门清洁，避免过度擦洗和使用刺激性化学品。
4. 定期复查大便隐血试验和肠镜检查，以监测病情变化。
预后与随访：大多数肛糜烂患者经过适当治疗后症状可得到缓解。
患者需定期复查，密切关注病情变化。
如出现病情加重、持续出血或其他不适症状，应及时就医。
总结：通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，结合临床经验，初步诊断患者为肛糜烂伴出血。
在治疗过程中，患者需注意个人卫生，合理饮食，定期复查以监测病情。
并且，患者应重视生活方式的调整，保持良好的生活习惯，以预防肛肠疾病的发生。
肛肠科住院病历模板
专 科 情 况
肛门外观：肛周皮肤色素沉着（均匀、不均匀、变浅、变深）肿胀（有、无）范围大小
肿物（有、无）大小 位置 颜色 外口
（有、无）位置 脱出物（有、无）形态 大小 颜色 其它：
指诊：肛周压痛（有、无）食指、小指（能、否）纳入肛门，进指感（强、弱）
脱出物：无（ ）有（ ）性质：粘液（ ）脓液（ ）脓血（ ）气味： 味
流出部位：由肛门流出（ ）由瘘口流出（ ）由阴道流出（ ）
流出物（间断、经常）
发热：天瘙痒：白天（ ）夜间（ ）持续（ ）天
大便： 次、 质：
其他叙述：肛门坠胀（ ）肛门潮湿（ ）肛门干燥（ ）肛周皮疹（无、有）
既往史： 输血史（有、无）手术外伤史（有、无）
药物过敏史（有、无） 月经史：
体 格 检 查
T ℃ P 次∕分 R 次∕分 BP mmHg(或kpa)
一般情况：发育、营养（良好、中等、不良）查体（合作、不合作）皮肤（正常、黄、苍白）浅表淋巴结
姓名： 病室： 床号： 住院号：
住院病历（二）
头颅： 五官：
颈部：对称（是、否）软（是、否）颈静脉怒张（有、无） 气管（居中、偏左、偏右）
双侧肺呼吸音清晰粗糙干湿性罗音有无胸膜摩擦音有无心率心律齐不齐病理性杂音有无腹部
凤翔县糜杆桥镇卫生院
肛肠科住院病历（一）
姓名： 病室： 床号： 住院号：
住址： 联系电话：
入院时间： 年 月 日 时 记录日期： 年 月 日 时
病变陈述者： 可靠程度：
主 诉：
现病史：发病日期： 病因或诱因：
便 血：无（ ）有（ ）排粪前（ ）排粪时（ ）排粪后（ ）射血（ ）
痔疮病历书写模板范文
痔疮病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室白领、出租车司机等]二、主诉。
“大夫啊，我这屁股啊，简直就是个‘灾难现场’。
肛门那块儿老是不得劲儿，就像有个小怪兽在里面捣鼓似的。
我这便血都有一段时间了，上厕所的时候就跟那恐怖片似的，血滴答滴答的，吓得我都不敢使劲儿了。
而且啊，肛门那儿还肿起来了，就像塞了个小核桃，坐也不是，站也不是，走路都得小心翼翼的，就跟走在刀尖上一样，可把我折磨惨咯。
”三、现病史。
患者自述肛门不适、便血及肿物脱出情况已持续[X]月/周/日。
起初，便血症状偶尔出现，通常在大便干结时发生，血液多为鲜红色，附着于大便表面，量不多，未予以重视。
随着时间推移，便血频率逐渐增加，有时呈点滴状出血，严重时甚至呈喷射状出血，但能自行停止。
同时，肛门处开始出现肿物脱出，初期可自行回纳，近期肿物脱出频繁且不易回纳，需用手推回。
每次排便时疼痛明显加剧，伴有肛门坠胀感，如同肛门里塞了个铅球，沉甸甸的。
排便后疼痛稍有缓解，但仍有持续的不适感。
日常活动如久坐、久站或行走时，肛门处异物感明显，感觉就像屁股里夹着个东西，非常难受。
患者尝试过自行使用痔疮膏涂抹，但效果不佳。
四、既往史。
既往身体健康状况：患者平素身体还算可以，就像一辆正常行驶多年的小汽车，偶尔有点小毛病，但都不严重。
之前就有点便秘的小毛病，就像那小汽车偶尔会遇到点小堵塞一样，经常好几天才拉一次大便，每次拉大便都得费好大的劲儿，感觉就像在跟什么顽强的敌人作战似的。
既往疾病史：无高血压、糖尿病、心脏病等重大慢性疾病史。
曾经患过几次感冒，吃点药就好了，就像一阵小风刮过，身体晃悠一下就又站稳了。
手术史：无。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
生活习惯：患者的生活习惯有点像个“夜猫子”，经常熬夜，每天晚上都抱着手机或者对着电脑，不到十二点以后都不睡觉。
饮食方面呢，那可是无辣不欢，辣椒就像是他的“亲密伙伴”，每餐都离不开，还特别爱吃那些油炸的东西，像炸鸡、薯条之类的。