术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点

肝功能异常病人麻醉管理
• 肝A提供25%的血流量，45%~50%的氧供。门静脉提供75% 的血流量，55%~45%的氧供。
• 任何减少肝血流都可加重肝功能损害。 • 无论全麻或硬麻，都可降低全肝血流量。 • 减少肝血流量的有：低血容量、低碳酸血症、正压通气、手
术牵拉、β-受体激动药、病人体位等。
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麻醉科 孙小珊
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讲这个内容的出发点
• 麻醉医生对肝功能异常，特别是术前会诊发现ALT异常 时，应能作出初步判断。
• 要了解肝胆系统疾病麻醉的特殊性。
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血清肝细胞酶类的检查
• 肝细胞损伤时，细胞膜通透性增加，细胞内酶释放入血以 致血清中酶活性升高。
• 不同病因（病毒、毒品、淤血）可引起类似的肝细胞病变， 但酶的变化规律不同。
毒性肝炎。 • 如果ALT高于正常3倍以上，应谨慎处理，
延期手术和重复相关检查。择期手术应取消。 • 急性无黄疸肝炎，手术死亡率高，除非急症，不宜手术。
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• 显性肝病病人围术期风险评估很难十分精确，并发症和死 亡率依赖于：手术类型及潜在肝病严重程度。
• 肝汁淤积性肝病病人，围术期可能发生严重循环不稳定。 • 慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化，这类病人的病情较稳定，
• 常用重要血清酶有：ALT—主要存在于肝细胞质中； AST—50%存在于肝细胞线粒体中，也存在于心、肝、骨 骼肌、脑、肾细胞内。
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• 术前会诊发现ALT异常，首先想到病人是否存在病毒性肝炎？ • ALT升高是肝脏损伤的重要指标，其原因：
感染寄生虫、病毒性感染（肝炎病毒、巨细胞病毒等）、药 物毒性作用、化学药品中毒、免疫功能异常、胆道疾病、肿 瘤、血液循环障碍、肝脂肪性变及肝豆状核变性等。
• 病人无明显临床症状，术前检查却显示一项或几项肝功能 异常，对这类病人应谨慎处理。
• 应详细询问病史。 • 单凭血清学检查，诊断病毒性肝炎有其局限性。
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• 根据可能引起ALT异常的原因，逐一排查。 • 排除一些原因，如果ALT升高<正常3倍，
AST/ALT>1，可能不是急性病毒性肝炎。 • 如果ALT>正常3倍以上，或AST/ALT<1， 有可能是急性病
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• 根据一项酶检查结果，难于判断引起肝损伤的可能原因。 • 有主张查三种血清酶，可识别99%的肝胆疾病病人。 • ALT增高：常说明肝实质细胞损伤。 • r-GT（血清r-谷氨酰转胺酶）增高：可说明胆汁淤积。 • CHE（假性胆硷酯酶）增高，肝脏蛋白合成功能降低。
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• 又有学者主张比较不同血清酶变化结果来提高血清酶试验 的应用价值。
• 急性肝炎病人，AST/ALT<1，是由于ALT升高快，半衰期 长。
• 慢性活动性肝炎和肝硬化，该比值>1，是由于肝细胞进一 步坏死。
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急性肝细胞损伤的检验指标
原因：感染—如病毒性肝炎 中毒—药物及化学毒物中毒 乙醇
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术前药物治疗可致肝损伤的有： • 致肝损伤及小叶中心坏死药—扑热息痛、异烟肼、甲基多
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9Hale Waihona Puke • 急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎，AST/ALT比值为0.56。 • 肝脂肪性变，慢性病毒性肝炎，转氨酶轻度升高（3倍以
内）。 • 急性肝炎和慢性肝炎急性发作时的转氨酶明显升高（3-22
倍）。 • 慢性肝病病人，若出现线粒体AST（mAST）升高，提示活
动性肝细胞损伤。
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• LDH活性增高，亦出现在许多肝外疾病。 • 谷胱甘肽-s-转氨酶（GST）用于检测药物引起的肝
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• 异氟烷、七氟烷有保护肝血流和氧供。 • 恩氟烷、地氟烷均有降低肝血流和氧供。 • 没有肝缺氧情况下，N2O不会造成肝损伤。 • 静脉麻醉药(异丙酚、咪唑安定、依托咪酯)不会明显影响
肝功能。 • 阿片类药物只要不影响肝血流的氧供，就基本对肝功能
无影响。
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• 全麻时选择单用吸入麻醉(异氟烷、七氟烷)或与小剂量芬太 尼联合麻醉是合理的。
巴。 • 致细胞毒性药—酚丁、异烟肼、罂粟碱、苯妥英钠、吲哚
美辛。 • 致胆汁淤积药—阿米替林、氯丙嗪、保秦松、红霉素。
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检验指标： • ALT、AST、LDH • 急性肝细胞损伤时，ALT最敏感 • 正常人血清AST、ALT活性增高大正常20倍时；
急性肝炎、药物性肝损伤：AST/ALT<1 重症肝炎、乙醇性肝炎：AST/ALT>1
围术期注意护肝治疗下，可行急症，择期手术，其预后与 Child分级及护肝治疗效果有关。
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肺功能障碍程度（改良的Child-Pugh评分）分 级
A级=5-6分 B级=7-9分 C级=10-15分 淤胆性肝病病人，1分=4mg/dl，pp2t课分件=4-10mg/dl，3分≥10mg/dl 15
• 浅麻醉或手术应激可减少肝血流，这是由于交感、肾素-血 管紧张素-醛固醇系统被激活和血管加压素的释放，损害内 脏循环的结果。
• 腹腔内手术对内脏的牵拉和操作，可降低肠道和肝脏血流， 引起肝损伤和肠系膜血管收缩及肝和肠血流减少有关。
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• 术中缺氧、浅麻醉、药物毒性(恩氟烷)、输血、感染等均 可引起肝损伤。
• 控制性降压不当，血管扩张时间长，降压幅度大，降低灌 注压和血流速度，胃肠道各组织摄取氧增加，使门静脉血 含氧量下降。而肝功能障碍病人，肝动脉缓冲反应功能障 碍，对肝缺血非常敏感，不能通过增加肝动脉血流和自身 调节机制去代偿门静脉血氧或血流下降。
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细胞损伤，具有较高的敏感性和特异性。也可以查 尿葡萄糖二酸（U-GA），但时间长可能查不出。 • 药物引起肝损伤，GST与转氨酶的升高不成比例。 • 碱性磷酚酶（ALP）对评估胆管系统疾病具有较高 的敏感性，缺乏特异性。 • 急性肝炎时，血清铁增高，血清F抗原浓度升高。
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肝功能异常的无症状肝病病人及显性肝 病病人的术前评估