临床病例-胁痛-2017.10
胁痛（肋间神经痛）病案
胁痛（肋间神经痛）病案荆州徐峰姚*平男 47岁初诊：2017年8月17日患者做体力活，砖瓦厂做搬运的，用力不当，致右侧肋间及前胸疼痛,按压加重，咳嗽疼，翻身疼，呼吸疼，口服芬必得三天效果不显，伴腹胀，大便三天未解，舌黯脉沉弦。
来我处中药治疗，给予内服中药，外敷自制活血止痛散。
中医诊断：胁痛病因病机：气滞血瘀肝经受阻治疗原则：疏肝理气活血通络处方用药：复元活血汤加减柴胡30克当归30克桃仁20克红花20克花粉30克土鳖15克大黄20克甘草15克玄胡20克青皮30克川楝子15克。
三剂煎服方法：将上药除大黄外，加水1500ml浸泡半小时，大火熬开，再用小火熬20分钟，加入大黄，再熬10分钟即可关火，每次150ml,每天3次，饭后半小时服药。
二诊：2017年8月25日患者当天服药2次，夜间大便通，次日又解3次，来我处敷药，疼痛减轻，后每隔一天敷药一次，肋间疼痛逐渐缓解，令其第三付药不用大黄，今天过来药已经服完，只开2剂巩固疗效。
原方去大黄加瓜蒌。
柴胡30克当归30克桃仁20克红花20克花粉30克土鳖15克瓜蒌20克甘草15克玄胡20克青皮30克川楝子15克。
体会：临床总是经常遇到因扭伤或摔跤引起的肋部软组织损伤，刚开始疼痛不明显，随着不停活动，过2-3天，肋间疼痛牵扯致前胸、呼吸疼、咳嗽疼、翻身则更疼，并出现大便秘结，小腹胀痛，这时候往往病人才开始重视，西医服芬必得，B1片，局部擦药、贴膏药等效果不显，来我处采用内服肋损汤（少腹逐瘀汤去炮甲加土鳖、川楝子、玄胡、大黄）疗效确切，本方主治瘀血停于肋下，痛不可忍，去炮甲价格太高，易土鳖破血行瘀，加川楝子、玄胡入肝经行气止痛，共奏疏肝理气，活血止痛的功效。
2方治愈难忍胁痛
2方治愈难忍胁痛胁痛是临床上比较多见的一种自觉症状，可一侧疼痛，也可两侧胁肋部都疼痛。
如果只是轻微的、一过性的疼痛，可能对患者影响不大，若是长久疼痛，那便不一样了。
王某，女，55岁。
2017年11月8日初诊。
主诉：右胁肋牵拉抽掣揪痛感1年余。
现病史：患者近2年来经常性情急躁，渐次出现胃痛、反酸、饭后嗳气、便秘等症，服中西药可减轻，某天进食莲菜时自觉有卡食及异物梗阻感，渐至吞咽困难、声哑等症，去年5月7日在当地做钡餐造影，发现食管占位，随即到省某医院诊治，确诊为食管癌。
先予化疗2个疗程使病灶缩小，后静滴斑蝥素及口服中药，5月20日采用腔镜微创术，因在右胁部等部位打孔及术后放置引流管等多处，术后相继出现右胁等处牵拉疼痛，昼轻夜重，每于凌晨1时左右疼痛难忍而夜不成寐，采取多种姿势睡眠均感难受疼痛，仅能采取半卧位睡眠稍可忍受，由于西药无合适的药物治疗，医生建议采用神经阻断术（神经阻滞方法），患者因畏惧不愿接受而来诊，曾服半夏厚朴汤、半夏泻心汤等效不佳。
现在症：右胁部抽掣揪痛，因痛甚而不能动，患侧上肢不能抬举，吞咽不利，不能进食固体食物，不思饮食且不能多食，乏力消瘦，面色萎黄，大便稍溏，体重消瘦至30kg。
舌质淡，苔薄白，脉细弱。
中医诊断：胁痛（气滞血瘀，脉络挛急证）。
西医诊断：食管癌术后粘连。
处方：芍药甘草汤合金铃子散加味。
炒白芍20g，炙甘草5g，延胡索15g，川楝子9g，炒白术30g，茯苓20g，芡实20g，郁金15g。
5剂，水煎服。
二诊：2017年11月13日。
右胁部等处疼痛减轻大半，纳食增加，渐有食欲感，大便正常，上方炒白芍加量至30g，炙甘草10g，炒白术减至20g，加香附20g，佛手15g，青皮15g，鸡血藤30g，诃子15g。
7剂，水煎服。
三诊：2017年11月20日。
右胁部等处疼痛进一步减轻，纳食增加，乏力好转，大便正常。
此后以此方略事加减服药近3个月，右胁痛等症消失。
按语：本案胁痛特点为牵拉抽掣揪痛感，郭教授认为其核心病机有二，一为局部粘连引起的挛急性疼痛，二为术后局部气血不畅所致，采用芍药甘草汤以缓解挛急而止痛。
病案之胁痛
08题干：第一站：病案书写（60分钟）李××，男，45岁，职员，2002—02—12初诊。
既往有乙型肝炎病史三年，半年前因丧偶一直郁郁寡欢，近五个月来反复肝区胀痛，疼痛每因情志变化而增减，部位走窜不定，因工作忙，未予诊治。
近二周来肝区胀痛加重，伴乏力，饮食减少，嗳气频作，遂来就诊。
查见：T：36℃，P：80次∕分，R：18次∕分，Bp：120∕75mmHg。
神志清，体态偏瘦，舌质淡红，苔薄，脉弦。
肝肋下2Cm，质中光滑，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他阳性体征。
实验室检查：HBsAg（+）。
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IU∕L(0—60 IU∕L), 谷草转氨酶（AST）62 IU∕L(0—50 IU∕L),总胆红素（SB）正常。
反复肝区胀痛5个月，加重二周。
辨病辨证依据：患者近来因情志刺激，肝气失于条达，阻于胁络，而成胁痛。
气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定。
情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减。
肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气。
脉弦为肝郁之象。
西医诊断依据：1、既往有乙型肝炎病史三年。
2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。
3、肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：75IU∕L，谷草转氨酶（AST）62 IU ∕L，总胆红素（SB）正常。
HBsAg（+）入院诊断：中医诊断：胁痛—肝气郁结西医诊断：乙型病毒性肝炎治则：疏肝理气方药：柴胡疏肝散加减：柴胡6g香附9g枳壳9g陈皮6g川芎12g白芍15g垂盆草15g郁金12g青皮9g甘草3g09题干：第一站：病案书写（60分钟）曹××，女，38，干部，2002—03—19初诊。
平素嗜好高粱厚味，今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛，开始时疼痛主要在上腹部，后逐渐转移至右上腹，疼痛放射至右肩背部，刻下右上腹疼痛2小时，发热，伴纳呆，口苦，恶心呕吐，溲黄，遂来诊。
查见：T：39℃P：96次∕分，R：20次∕分，Bp：130∕80mmHg。
胁痛 病例分析
病例分析
吕某，男，43岁，右上腹部肝区疼痛一年余，半年前体检诊断为中度脂肪肝，疼痛以胀痛为主，时发时止，近来饮酒后疼痛加重一周，伴汗多，胸闷太息，心烦易怒，纳眠可，小便黄热，大便粘，便后肛门有灼热感。
舌红，苔黄厚而腻，脉弦滑。
诊为胁痛、证属肝气郁结、湿热中阻，治以疏肝理气，清利湿热，方用柴胡疏肝散加味：柴胡14g、白芍9g、制香附12g、川芎9g、枳壳12g、陈皮14g、甘草10g、青皮10g、川楝子12g、延胡索12g、浮小麦30g、麻黄根30g、白茅根30g、虎杖10g，6剂，水煎服，日一剂。
二诊：右上腹疼痛减轻，汗出减轻，腹胀，舌淡苔黄厚而腻，脉弦滑。
前方去麻黄根、浮小麦加炒苍术6g、厚朴12g，继服6剂后右上腹疼痛消失。
按：本病因肝气失于疏泄，气机滞阻不畅，饮食不调，湿热内蕴，湿蕴生痰，痰湿瘀滞。
故胁部肝区疼痛，胸闷太息，心烦易怒，小便黄热，舌红、舌苔黄厚而腻，脉弦滑均为肝气郁结，温热中阻之象。
老师以柴胡疏肝散疏肝理气、活血止痛，加青皮破气化滞、川楝子行气泄热、延胡索活血行气止痛。
以增强行气活血之功，又加麻黄根、浮小麦止汗，白茅根、虎杖清利湿热。
后用炒苍术、厚朴与方中陈皮相伍取平胃散之行气化湿运脾之功。
诸药合用，共奏疏肝理气，活血止痛、清利湿热之效。
使气机畅、湿热除，疼痛消。
指导老师批阅意见（不少于100字）：
签名：
年月日
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胁痛
临床若对导致胁痛的病种尚不能确定时，可以胁痛待查作为初步诊断，并进行辨证论治。
辨病思路：１．胁指胸壁两侧，其下界为肋缘尽处，故胁痛一般应与胸痛、胃脘痛、腹痛、肩背痛、腰痛相区别。
２．肝胆病变一般都可见右胁痛，然其确切痛位多在胁之内，体表肌肤一般无压痛等表现。
（１)肝痈（肝脓肿）、肝热病（甲型肝炎、乙型肝炎转氨酶显著增高；运气胁痛？）、肝瘟（治肝脏温病，阳明毒，先寒后热，颈筋挛牵，面目赤黄，身重直强）等之胁痛，常有急起发热，多见黄瘅等症。
（２)肝癌、胆癌出现右胁痛时，并见纳呆，进行性消瘦或见黄疸者，多已进入晚期，通过B超、ＣＴ等检查能发现肝胆占位性病变，肝癌甲胎蛋白阳性并持续增高，胆癌转氨酶一般轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。
（３)胆瘅（胃术后碱性返流性胃炎、胆汁返流性胃炎、返流性食道炎及胆系感染性疾病）、胆胀（慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆囊结石）之胁痛，呕恶明显，常可触及肿大之胆囊，压痛明显，B超等检查有助鉴别。
（４)右下肋绞痛，寒战发热和黄疸，彩超确认。
（胁痛病又称作胆总管结石，是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。
胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。
发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。
）（５)肝积（肝硬化）之胁痛，右胁下可有较平滑而坚硬的肿块，腹胀纳少，脾肿大，贫血，蜘蛛痣，或见肝掌。
（６)肝痨出现右胁痛，有痨病史，或有盗汗、潮热等症者，X线右上腹检查或可见钙化点，结核菌素试验阳性。
（７)蛔厥，小儿或青年突起胃脘偏右部位阵发剧痛，而压痛等体征不明显，伴呕吐等症者。
（８)肝著，（其人常欲蹈其胸上），有肝热病病史，以右胁长期隐痛，有肿块，常以拳自捶，肝功能异常等为特点。
３．非肝胆病变出现胁痛，其常见者有：胸胁饱满，呼吸困难，检查发现胸腔有积液者，为悬饮。
【病案分析】之胁痛—慢性胰腺炎李某，男，...
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搞好技术练兵、技术比武和技术革新，积极引导企业工会开展岗位技能比武；继续争取奖励资金，举办全街道的劳动技能大赛，鼓励企业职工积极开展技术革新。
二是继续开展“劳务工大讲堂”活动,提升职工技能和素质。
着力推进以技能竞赛、职工培训、技术鉴定一体化的职工技能提升计划。
陆渊雷医案--胁痛
陆渊雷医案--胁痛吴太太初诊月事二旬一行，行辄十日不止。
昨从蜀中来，持螯顾曲，遂胸胁痛连背，至今胁满不已。
脉弦而鼓，舌色尚无他。
胃有水声，子宫有疣。
制川乌6克，赤白芍各6克，苏全9克，炙鳖甲12克，高良姜3克，枳实6克，当归9克，姜夏9克，柴胡9克，炙草3克，川芎4．5克。
二诊胸背痛皆愈，今苦胁下硬痛，不可按。
脉右弦左平，舌色平。
此肝脏肿大，病甚至发黄，今眼白甚清。
柴胡6克，赤白芍各6克，姜夏12克，桂枝4．5克(后下)，鳖甲12克(炙)，制香附6克，云苓12克，生姜铜元大三片，枳实6克，陈皮6克，炙草3克。
三诊肝脏之肿痛，平卧时已瘥。
行动时未能无痛，则亦向愈矣。
适值经行，只差三日，色始黑继淡。
脉舌尚无他。
软柴胡6克，当归9克，白芍9克，制香附6克，炙鳖甲9克，川芎6克，熟地9克(砂仁拌)，陈皮6克，枳实6克，艾叶9克，红花6克。
四诊肝部肿痛痊愈。
月水行五日已止，然故事第六日又稍见，必淋沥至十许日乃已。
西医诊是子宫疣，云须割，今内治之。
有咳嗽，食无味。
川芎6克，苡仁15克，炙紫菀9克，高良姜3克，当归9克，红花4．5克，川贝母9克，赤白芍各6克，莪术4．5克，谷麦芽各9克。
五诊药治匝月，向者月事二旬即行，今乃足期，则方中肯。
近以人浴冒寒，头痛而咳，喉痒。
脉不数，体质寒也，先解外。
麻黄2．1克，炙草3克，当归9克，水蛭两头，黑附块6克，桔梗4．5克，川芎6克，地鳖五枚(去足)，细辛2．4克(后下)，象贝6克，赤白芍各6克。
六诊月事下块物，较前时尤多，此或疣消蚀，反是好象。
口苦，咽干，然此时不宜过予寒凉。
全当归9克，淡芩6克，水蛭两头，桔梗4．5克，川芎3克，桃仁12克，地鳖五枚(去足)，干姜6克，赤白芍各4．5克，红花4．5克，天冬6克(去心)，生草3克。
【按】持螯顾曲：即吃螃蟹，喝老酒之意。
患者原有月经淋漓不尽的血虚宿疾，现舟车劳顿，未加休息，即暴饮暴食，以致寒食积滞，胁痛不舒。
法当温脾散寒，舒肝止痛。
（四十六）胁痛
（四十六）胁痛(四十六）胁痛例一马××，男，70岁。
脘胀胁痛，左侧较甚，微觉发热，吸气时及饮食后胁痛更甚，脉沉滞。
辨证：气滞血凝作痛。
治法：活血理气。
方药：归须15克红花3克赤白芍各9克没药6克丹皮6克炮甲珠4．5克元胡4．5克郁金3克枳壳3克黄芩4．5克云苓9克天麦冬各15克朴花2．4克二诊：已不发热，胁痛腹胀均减轻，仍觉口干。
前方去炮甲珠、黄芩，加花粉15克。
三诊：诸症均减，前方去丹皮、赤白芍改白芍12克。
(时振声整理：时逸人医案，《江苏中医》11：11，1965）例二王××9女，42岁。
患慢性肝炎3年，胸胁痛，经常卧床休息，吃高营养食物，半年来身体渐胖，头晕胸闷，胸胁疼痛加剧，食欲好，大使秘结，身倦不愿活动。
检查：体质肥胖，肝大肋下四横指，质软，化验肝功能正常。
腹腔镜肝活检：肝细胞脂肪浸润，诊为脂肪肝。
脉弦滑。
舌质淡红，苔黄腻。
辨证：肝郁气滞，痰湿阻络。
治法：舒肝理气，祛痰通络。
方药：丹参15克青皮12克栀子、枳实、郁金、乳香、没药、五灵脂、三棱、沉香各9克甘草6克二诊：连服5剂，胸胁疼痛减轻，脉音如前。
仍依前方治疗、加礞石、大黄、皂刺、丹皮、减栀子、没药、沉香、丹参。
又服5剂，每日溏便3～4次，便中有油腥物，胁痛大减、胸闷消失，脉沉缓。
舌质淡，苔薄黄。
是瘀浊下行，气血畅通之象。
方药：钩藤；丹参各15克礞石、皂刺、三棱、莪术、郁金：乳香、“五灵脂个南星各9克、甘草6克连服5剂，症状消失；肝肋缘下二横指，质软；仍以前方配成丸药，又服一个月，肝肋缘下一横指、体童较前咸20）市斤。
肝功能化验正常。
(《邢锡波医案选》）例三陈ｘｘ，女，34岁。
1960年8月因纳减乏力，肝痛、肝大，肝功能异常诊为慢性肝炎。
经西药治疗有好转，1963年1月开始加用中药，症见头晕目眩，神疲乏力，两胁胀痛，午后低热，口燥咽于，舌苔根黄腻，前半薄，质红带紫。
脉象细数。
辨证：肝邪久羁，瘀凝气滞，营阴耗伤。
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同仁堂系内师承
临床病例（跟师□独立□）
患者姓名：段某某性别：女年龄：66岁
就诊日期： 2017年10月10日
主诉：肝区疼痛2年
现病史：2年来肝区时时胀痛隐隐，查CT：肝内钙化灶，脂肪肝；两年来ALT、CG、AST均升高，糖尿病病史，服二甲双胍、拜糖平，FPG:8.0mmol/L，PPG：12.0mmol/L，口干口渴，眼干涩，腹微胀，纳食不香，大便调，眠差，早醒，舌暗苔薄白，脉弦细。
既往史：脂肪肝、糖尿病
过敏史：无
中医诊断：胁痛
证候诊断：肝失疏泄，湿热蕴结
西医诊断：脂肪肝
治法：疏肝解郁，清热祛湿
处方：逍遥散合一贯煎加减
柴胡10g 白芍15g 当归10g 炒川楝子10g
元胡15g 莪术10g 茵陈15g 赶黄草5
半枝莲15g 虎杖15g 荷叶15g 炒决明子15g
泽泻15g 知母15g 天花粉15g 炒苍术10g
枸杞子15g 炒枣仁20g 柏子仁30g 灵芝10g
丹参15g
10付
复诊：
复诊日期（第1次）：2017年10月31日
肝区疼痛减轻，进食油腻则加重，伴恶心，纳差，肝区有钙化灶，脂肪肝，甲状腺结节，桥本氏病，睡眠增进，大便调，PFG:7mmol/L;PPG:12mmol/L；眼睛干涩，头痛，头胀，舌淡暗苔薄，脉弦细。
处方：
上方：茵陈加至20g，灵芝加至15g
减赶黄草、炒苍术
加竹茹10g、黄连10g、炒鸡内金10g、垂盆草20g。
柴胡10g 白芍15g 当归10g 炒川楝子10g
元胡15g 莪术12g 茵陈20g 半枝莲15g
虎杖15g 荷叶15g 炒决明子15g 泽泻15g
知母10g 天花粉15g 枸杞子15g 炒枣仁20g
柏子仁30 灵芝15g 丹参15g 黄连10g
竹茹10g 炒鸡内金10g 垂盆草20g
7付
结果及转归
胁痛是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。
古又称胁肋痛、季肋痛或胁下痛。
肝居胁下，其经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，所以，胁痛多与肝胆疾病有关。
胁痛也是肝胆疾病中常见的症状，临床有许多病证都是依据胁痛来判断其为肝病或系与肝胆有关的疾病。
该患者胁下隐痛2年余，有肝功异常、脂肪肝合糖尿病病史，近来肝区疼痛较前明显。
其病机为肝失疏泄，气机郁结而至胁下隐痛。
肝病久则伤脾，脾胃运化功能失常，影响其运化水湿，而使湿从内生；又脾主少腹，脾气虚弱，肠胃之气澭滞而腹胀痛隐隐。
脾乃水谷之海，运化水谷精微而化生气血，以营养五脏六腑，现肝病犯脾，影响脾胃化生气血，导致气血日益亏虚，正气不足，而邪毒偏盛，故导致患者肝功异常，考虑患者正气尚可，故治以扶正祛邪，疏肝解郁，祛湿解毒，李老师予逍遥散合一贯煎疏肝解郁止痛，虎杖、荷叶、炒决明子、泽泻等除湿降脂；加炒鸡内金助脾胃运化；佐以茵陈、半枝莲、垂盆草、赶黄草等清解肝毒之品，经治疗患者症状悉数缓解，肝功转氨酶、血脂等各项指标最后均有望恢复正常，收效令人满意。
签名：陈立杰
2017年 11 月 8 日。