第三章 以人为中心的健康照顾

以人为本（以病人为中心）的健康照顾
的人格和权利。
一、医生的关注中心
案例一：患者，男性， 52 岁，工人。高血压史 十余年，服用2种降压药，但服药不规律，血压控制 在 150/90mmHg 左右。吸烟 20 支／天。近一年来出现 过数次胸闷、心前区不适，至大医院门诊和急诊就 诊。心电图：ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血。 心超示左室壁增厚。心脏科专科医生诊断为冠心病， 予以硝酸甘油、阿司匹林和丹参治疗。近半年来胸 闷发作次数增多，血压也上升至 160/95mmHg 左右。 心脏专科医师建议病人住院行冠状动脉造影，如冠 状动脉有狭窄需要放置支架，并增加一种降压药物。
一、医生的关注中心
全科医师给予病人心理疏导，主要让病人 倾诉内心感受，给予支持、鼓励，劝其戒烟，给 予适当的缓解焦虑的药物，同时让病人做到坚持 规律服药。数周后，经过上述治疗病人血压降至 正常，睡眠改善，焦虑情绪缓解，胸痛发作次数 明显减少。 思考题： 该案例患者主要健康问题有哪些？ 其影响因素来自哪些方面？心理、职业、家庭 和社会环境因素对患者病情的影响如何？ 全科医生的处理体现了何种哲学方法？
三种情况可以单独、同时或交替存在
案例3-1-2：疾病/疾患/患病 一位早期肝癌患者，可以说是有严重的 “疾病”，但他自己并无明显不适，无“病 患”；因而未就医，别人也不“知情”，就没 有人知道他“患病”，他也不被视为“病人”。 一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医，确 诊为肝癌（疾病），那么他就“患病”了。
西西弗斯是古希腊神话传说 中的一名暴君，死后堕入地狱， 被罚推巨石上山，当巨石接近山 顶时又被踢下，被迫重新再推， 如此循环不息。
西西弗斯反应是指奋力拼搏接近成功时遭
遇惨败，而且屡战屡败时的心态。西西弗斯反应 很容易促成冠状动脉痉挛，甚至发生心源性猝死。
生物医学模式的缺点
忽视了病人的需求
医师致力于搜索各种资料作为 病人被动接受医师的检查和处 疾病证据，来解释就诊者的症 强调症状、体征和实验室检查 理，医师的关注重点在于疾病 状和体征，作为评价病人健康 的客观意义，而忽略了与病人 的病理生理变化，对疾病的热 状况的标准。而对于病人心理 密切相关的人格、个人经历、 衷和对病人的冷漠，致使医患 和社会方面的问题，如生命质 经济情况、家庭和社会支持等 关系疏远，必然导致病人依从 量，不予评价。医师忽略了病 因素，导致促进健康的措施收 性的降低。 人的主观感受和需求，致使诊 效甚微。 疗过程机械化和失人性化。
3. 全科医师应诊的四项主要任务
4. 全科医疗的问诊方式
5. 健康信念模式对就医/遵医行为的作用
6. 医患交流中如何体现以病人为中心？
‘
第一节
病人与疾病：两个不同的关注中心
两 个 中 心
专科医疗
以疾病为中心 以病人为中心
全科医疗
一切以人为出发点，一切以人作为最终目的。人是目的不是手段。 每一个人生而平等，是最基本的人道平等原则。 承认每一个人都是一个生物的、心理的与社会的有机体。 • 维护服务对象的生命权和健康权。 承认人类生而自由。 所有的人均有追求自由平等，自我发展，自我决定以幸福生活之权利。 • 在社区卫生服务提供过程中爱护人的生命、尊重人
医患关系疏远，病人依 从性降低
医师思维的局限和封闭 有效性？？
将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成 了该模式的重要缺陷。
三、生物-心理-社会医学模式
（bio-psychosocial model）－－以病人为中心
生物心理社会医学模式：是 从生物学、心理学和社会学 的角度来分析和处理病人的 健康问题。 其哲学基础是系统论、整体 综合方法。
同样的，医师们用大量的临床研究和科学 实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越 分越细，医师的关注中心也自然而然地从病人 转移到了疾病。
二、生物医学模式——以疾病为中心
生物医学模式（biomedical model） －－以疾病为中心
医学模式：医学整体思维方式，即解 释和处理医学问题的方式。 生物医学模式：把人作为生物体进行 解剖分析，力图寻求每一种疾病特定 的生理、病理变化，研究相应的生物 学治疗方法。
三种情况可以单独、同时或交替存在。

专科医院
生物医学
疑难杂症
无法解释种种身心不适，生物学与行 为学的相关性

全科医疗 需特定的照顾方式以及立体的、全方 位的思维方式，解决病患，即有病的感觉 问题
（四）全科医师的“病人”范畴
进入病人的世界，了解人的个性
——以人为中心的基本点
中医：
整体观念 认为人体是一个多层次的整体， 人体各部分结构上不可分割， 功能上相互协同，病理上相互影响， 阴阳五行等学说 注重人与周围环境的统一
关注中心的变化
科学的分化是在16世纪文艺复兴以后，特 别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越 分越细，应当说这个分化推动了自然科学的发 展。我们今天所享受的各种物质文明，都是近 三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果。
三、生物-心理-社会医学模式
原因： 公害、交通事故、自杀、吸毒、
酗酒、饮食过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”， 是许多心因性疾病的心理社会因素。必须把人 作为包括自然环境和社会环境在内的生态系统 的组成部分，从生物的、心理的、社会的水平 来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的 措施来防治疾病，增进人类健康。
（四）全科医师的“病人”范畴
1.“疾病”、“疾患”和“患病”
疾病 disease 病患 illness 患病 sickness
可以判明的人体生物学上的异常情况，是 医学术语。（可以从体格检查、化验或其 他特殊检查加以确定） （有病的感觉），指一个人的自我感觉和 判断，认为自己有病。（可能确实有病， 也可仅仅是一种心理或社会方面的失调 ） 指一种社会地位，即他人（社会）知道此 人现处于不健康状态。
• 特定的背景
宏观 世界
人类学 心理学 社会学 经济学 伦理学 法学
社区、文化
社会科学
社会 属性
家庭
向上 (复杂、多元、难以量化) 系统 向下
个人
器官
组织
自然 物质
蛋白质 脂肪 碳水化合物 矿物质
生物医学
（研究、量化和精确测定)
自然 属性
微观 世界
细胞
分子
（三）以病人为中心模式的基本点 生物——心理——社会医学模式
全科医学概论
第三章
以人为中心 的健康照顾
南阳医专
以人为中心的健康照顾
第中心的健康照顾 健康信念与医患交流
重点内容： ．全科医生应诊中的四项任务 ．生物医学模式与生物心理社会医学模式优缺点
问
题
1. 以疾病为中心和以病人为中心有何不同？
2. 生物医学模式的优缺点？
案例二
美国一位著名的心脏科医生佩奇博士，一 贯将自己的血压、血脂、血糖等指标控制在正 常范围之内。他注意饮食控制，烟酒不沾，宁 可步行也不乘车，宁愿爬楼也不乘电梯，并热 爱网球运动。他说自己是执行健康生活方式的 典范。 但有一天，59岁的他需赶往 异地会诊，可因天气原因航班延 误了8小时。他在机场烦躁不安， 紧张焦虑，突发剧烈的胸前区疼 痛。检查结果证实他患了广泛性 急性心肌梗死，经抢救后脱险。
病人背景与社会关系
生物医学模式 (疾病为中心)
生物—心理—社会医学模式 (以人为中心)
（三）以病人为中心模式的基本点
总之，全科医师要了解病人所患的疾病， 更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程 中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是 作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一 部分而发挥作用，是维护人的整体健康和提高 人的生命质量的艺术家。
全科医生的关注中心
全科医疗 病人第一，疾病第二
病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体， 病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心 理和社会学特征。
“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了 什么病重要得多” ——希波克拉底
中西医的关注中心
西医：
籍贯、经历、体质状况、 生活方式、职业、经济
康产生影响。
因此，不了解病人的个性、背景和关系就不可能完整地认识 病人，也就无法全面了解和理解病人的健康问题。
生环 态境
社国 会家
社文 区化
家经 庭历
个 人
系 统
器 管
组 织
细 胞
分 子
疾病定位
宏观世界
人 类 学 社 会 学 心 理 …… 学 解 剖 学 学
微观世界
微 生 物 学 生 理 学 生 物 …… 学
该模式以疾病为中心来解释病人的健康 问题，视疾病为独立于社会行为的实体。
以疾病为中心
研究病因、症状、 体征及高科技的 医疗手段
系统 器官
组织
病理生理学 理论 实验室检查 影像学检查 病理检查 尸体解剖 细胞 分子生物学
治疗或控制疾病
生物医学模式的优点
1．以生物医学为基础，具有客观性和科学性 2．理论和方法简单、直观，易于掌握 3．资料（实验室检查、活检或尸检结果）可 以得到科学方法的确认 4．可使医生治愈许多原来是致命的疾病，并 控制许多尚不能治愈的疾病。
（三）以病人为中心模式的基本点
病人是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的
生物体，精神和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、
相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康。 因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程，还需要了 解病人的心理过程。 具有独特个性的病人有完整的社会背景，这些也将对人的健
三、生物-心理-社会医学模式
（一）生物—心理—社会医学模式是人类发展的必然趋势
二十世纪中期以后，人口老龄化、疾病谱和死因谱的改变 卫生费用无法遏制的增长 人类健康水平在提高，但对卫生服务满意度却在降低 社会呼唤医生的关注中心重新回到“病人”！