医院医疗质量检查方案参考版
医院医疗质量考核方案范文（精选5篇）
医院医疗质量考核方案医院医疗质量考核方案范文（精选5篇）为保证事情或工作高起点、高质量、高水平开展，通常需要预先制定一份完整的方案，方案是阐明行动的时间，地点，目的，预期效果，预算及方法等的书面计划。
那么问题来了，方案应该怎么写？以下是小编精心整理的医院医疗质量考核方案范文（精选5篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
医院医疗质量考核方案1为规范我院病历质量控制与管理，提高医疗内涵质量，保护医患双方的合法权益。
根据国家卫计委《医疗质量管理办法(20xx年版)》、《湖南省病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(2010年版)》及我院《病历管理制度》，特制定本方案。
1．病历质量控制组织体系1．1科室的一级病历质量控制由科主任、护士长和质控员（质控员名单见附件3）等组成一级病历质量控制小组，负责科内病历的环节质控和终末质控，及时自查、自检本科的病历质量，严格要求科内医师的病历书写。
1．2院级病历质控领导小组的二级病历质量控制1．2．1院级病历质控领导小组（名单见附件2）不定期或定期抽查全院各科病历，审查和评估各科的病历质量，特别是内涵质量。
重点检查有重大抢救记录的病历、疑难病例、死亡病例、手术后10天内死亡病历或有缺陷、纠纷的病历。
1．2．2医务科、质控科负责质控平台的建设和完善，借助信息化手段实行全面病历质量控制，及时反馈，及时更正，每月形成质控考核通报。
1．2．3不定期参加各病房教学查房，主任查房，参加病房重大抢救、全院会诊、疑难病例讨论、新开展的风险手术讨论、死亡病例讨论等，督查各种记录完成情况。
1．2．4定期开展围术期管理检查、危急值检查、临床合理用血检查等，督查各种制度执行情况。
2．全院病历质量控制日常工作由质控科负责，包括全院性病历质控培训、定期的全院性病历质量检查组织、每月质控病历的总结分析和持续改进。
3．医院对病历检查的具体实施3．1环节质控：以质控平台的实时控制为主，现场检查病历为补充，原则上要求质控平台的实时质控要做到全面覆盖；现场检查每月2至3次，病历数每个科室不少于5份。
医疗质量专项检查方案
一、背景为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者生命安全，根据国家卫生健康委员会相关文件精神，结合我市实际情况，特制定本医疗质量专项检查方案。
二、检查目的1.全面了解我市医疗机构医疗质量现状，查找存在的问题和不足；2.推动医疗机构加强医疗质量管理，提高医疗服务水平；3.规范医疗机构诊疗行为，保障患者合法权益。
三、检查范围1.全市各级各类医疗机构；2.重点检查二级及以上综合医院、中医医院、妇幼保健机构、专科医院。
四、检查内容1.医疗机构依法执业情况；2.医疗质量安全管理情况；3.医疗技术操作规范情况；4.医疗文书书写质量情况；5.药品、器械管理情况；6.医院感染防控情况；7.其他需要检查的内容。
五、检查方法1.查阅相关资料，包括医疗机构资质、人员资质、规章制度、病历、处方等；2.实地考察，包括医疗设施、医疗环境、医疗流程等；3.访谈相关人员，了解医疗机构医疗质量管理情况；4.开展问卷调查，了解患者对医疗服务的满意度。
六、检查步骤1.成立检查组，明确各组职责；2.制定检查计划，明确检查时间、地点、内容等；3.开展检查工作，认真记录检查情况；4.整理检查结果，形成检查报告；5.对存在问题进行整改，跟踪整改效果。
七、检查要求1.各医疗机构要高度重视，积极配合检查工作；2.检查组要严格按照检查内容和方法进行，确保检查质量；3.对检查中发现的问题，要及时反馈给医疗机构，并督促整改；4.对整改不到位的医疗机构，将依法依规进行处理。
八、时间安排本次医疗质量专项检查时间为2023年X月至2023年X月。
九、保障措施1.加强组织领导，成立医疗质量专项检查工作领导小组；2.加大宣传力度，提高医疗机构对医疗质量专项检查的认识；3.加强监督检查，确保检查工作顺利进行；4.加强信息报送，及时汇总、上报检查情况。
通过本次医疗质量专项检查，进一步规范医疗机构诊疗行为，提高医疗服务水平，保障患者生命安全，为我市医疗卫生事业发展做出积极贡献。
医疗质量管理方案范本（三篇）
医疗质量管理方案范本1、采用随机抽样的方式，依据考核表逐项进行评估，通常每月对每个医疗团队进行___次考核；最终质量评估主要由病案室质量控制组负责执行。
2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，评估各质控点控制措施的执行情况，按照合格、轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷（___）四个等级进行定性标准化，并在质量控制考核表中扣除相应分数。
3、质量控制科每季度对各质控点缺陷发生情况进行一次统计分析，并进行排名，公布结果。
科室考核分数与科室绩效直接关联。
4、重大医疗质量问题将根据医院相关规定，视情节严重程度给予罚款，取消优秀科室评选资格，以及对责任人进行行政处分等处理。
附页1：门诊医师职责（1）严格遵守首诊医师负责制。
（2）详细询问病史，认真进行物理检查，给出初步诊断。
（3）确保门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理安排检查，填写规范的申请单。
（5）在病历中详细记录具体用药。
（6）确保药物用法、用量、疗程和配伍的合理性。
（7）合格地书写处方。
（8）第二次就诊诊断不明确者，接诊医师应建议专科就诊或请上级医师诊视。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应安排患者住院或在患者拒绝住院的情况下执行签字手续。
（10）根据专科要求收治病人。
2. 病房住院医师职责（1）病人入院___分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）对急、危、重病人立即处理并向上级医师报告。
（3）在规定时间内完成病历书写（普通病人___小时，危重病人___小时内完成；首次病程记录需在当班完成，急诊病人需在手术前完成）。
（4）确保病历书写完整、规范，无遗漏项。
（5）___小时内完成血、尿、便常规检查，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其他专科检查。
（6）按照专科诊疗常规制定初步治疗方案。
（7）每天至少对所管病人进行上、下午各一次查房。
（8）按照规定时间和要求完成病程记录，包括会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等所有医疗活动的详细记录。
医院医疗质量检查方案版
医院医疗质量检查方案版一、背景和目的医院是人们寻求医疗保健的重要场所，医疗质量的优劣关系到人民群众的生命安全和身体健康，也关系到医院的信誉和发展。
为了保障医院医疗质量，提高医院的综合实力和服务水平，我们制定了医院医疗质量检查方案，以建立科学、有效的医疗质量监管机制，促进医院的改进与发展。
二、检查范围和内容1.医院管理层：检查医院的组织架构、管理制度和流程，包括人员配置、职责分工、工作流程等，以评估医院内部的管理效能和协作机制的健全性。
2.医务人员：检查医务人员的资质和执业证照、专业技能和培训情况，以及其在临床实践中的表现和患者评价，以评估医务人员的综合素质和医疗能力。
3.医疗设备和技术：检查医院的医疗设备是否符合国家标准和规定，包括设备的选型、安装、维护和检修等；同时检查医院的医疗技术水平和应用情况，以评估医疗设备和技术的可靠性和创新性。
4.临床质量管理：检查医院的临床路径制度、病案管理、医嘱执行、药品管理等，以评估医院的临床质量管理水平和风险控制能力。
5.患者安全管理：检查医院的感染控制、用药安全、手术安全、医疗事故处理等，以评估医院的患者安全管理水平和应急处置能力。
三、检查方法和程序1.预检查：医院管理层提供相关文件和数据，并配合检查组组织预检查工作，明确检查内容、时间和要求。
2.现场检查：检查组按照检查计划和方法进行现场检查，包括实地查看、询问、检验、抽样等方式，确保检查全面、客观、可操作。
3.数据分析：对收集到的相关数据和信息进行梳理和整理，并运用统计方法和质量管理工具进行数据分析和综合评价。
4.撰写检查报告：检查组根据检查结果撰写详细的检查报告，包括存在的问题、改进意见和建议，并提出整改措施和时间要求。
5.反馈和整改：检查组向医院管理层和相关部门反馈检查结果，并要求医院制定整改计划和落实整改措施，确保问题得到解决和改进的落实。
四、检查频次和周期1.每年至少进行一次医院医疗质量检查，确保对医院的全面、系统的检查和评估。
医疗机构质量检查方案
医疗机构质量检查方案1. 引言医疗机构的质量检查是保障医疗服务质量的重要手段之一，通过对医疗机构的各项工作进行全面检查和评估，能够发现问题、改进管理，提升医疗服务水平，确保患者的健康和安全。
本文档旨在制定医疗机构质量检查方案，建立合理的评估指标和流程，确保检查工作的科学性、有效性和公正性。
2. 目标和原则2.1 目标医疗机构质量检查的目标是全面评估医疗机构的各项工作，包括医疗技术水平、医疗设备和设施、医疗管理和服务质量等方面，获取医疗机构的优势和不足，为进一步改进提供依据，确保医疗机构的正常运行和优质服务。
2.2 原则医疗机构质量检查应遵循以下原则：1.全面性：评估指标应涵盖医疗机构各个方面，确保检查结果的全面性。
2.客观公正：评估过程应严格按照规定程序进行，评估人员应具备专业素质，确保评估结果的客观公正性。
3.可操作性：评估指标应具有可操作性，方便评估人员进行评估工作。
4.时效性：检查周期应固定，确保能够及时发现问题，促使医疗机构改进。
5.风险导向：评估重点应聚焦于重大风险点，确保全面把握医疗机构的风险状况。
3. 检查内容和评估指标3.1 检查内容医疗机构的质量检查内容应包括但不限于以下方面：1.医疗技术水平：包括医疗技术人员的资质和培训情况、医疗技术设备和仪器的完好性和正常使用等。
2.医疗设备和设施：包括医疗设备的种类和数量、设施的安全性和合理性等。
3.医疗管理和服务质量：包括医疗机构的管理制度和规范、患者安全管理、医疗过程的规范性和标准化等。
3.2 评估指标根据检查内容，制定相应的评估指标，具体包括以下方面：1.医疗技术水平评估指标：–医疗技术人员的资质要求和培训情况；–医疗技术设备的完好率和使用情况；–病历记录的完整性和规范性。
2.医疗设备和设施评估指标：–医疗设备的种类和数量是否满足需要；–医疗设备的维护保养情况；–医疗设施的安全性和合理性。
3.医疗管理和服务质量评估指标：–医疗机构的管理制度和规范是否得到落实；–患者安全管理措施的完善程度；–医疗过程的规范性和标准化程度。
医院医疗质量考核方案
医院医疗质量考核方案医院医疗质量考核方案（精选14篇）为了确保工作或事情有序地进行，通常需要预先制定一份完整的方案，方案是计划中内容最为复杂的一种。
方案应该怎么制定呢？下面是小编帮大家整理的医院医疗质量考核方案，欢迎阅读与收藏。
医院医疗质量考核方案篇1一、活动主题强化环节质量控制持续提升服务品质二、活动时间11月1—11月30日三、组织领导为加强医疗质量管理工作，成立市第三人民医院医疗质量持续改进月活动领导小组四、活动内容（一）继续推进“三基三严”训练。
于11月9日安排医院全体医、药、技人员进行“三基”知识考试，保基础、促质量、提水平。
（二）病历评比展评。
时间：11月5日—11月30日病历检查评比方法：1、以《市第三人民医院病历检查评分表》为主，并增加单项否决项。
2、本次展评病历形式（项目）占40分（如首页、病程记录时间、阶段小结、抢救及死亡记录等），内容占60分（如现病史、诊断依据、鉴别诊断、三级查房、治疗及手术记录、各种协议书等）。
3、本次病历检查评比活动，所抽取6-10月份出院病历。
每个科室提供5份出院病历，每个专业提供的病历应是该专业前五位病种，进入临床路径的病历为首选。
4、由医院病案质量管理委员会，组织各委员，按照卫生部《病历书写基本规范》《卫生厅住院病历书写质量评估标准》（《卫生厅病历书写基本规范》）进行评比。
（三）各级医师规范查体大比武。
时间：11月12日—11月18日参加人员：所有医生1、评委从外院聘请，采取五名评委均分制。
2、竞赛选手从体格检查中、心脏检查、胸肺检查、腹部检查、头颈部检查、背部四肢检查五项中随机抽取一项进行比赛。
3、每场次有两位选手同时比赛，比赛时间为15分钟，超时实行倒扣分。
（四）深入开展我院特色的优质护理服务工程。
1、首先安排优质护理服务专题讲座，于11月第一周请护理学老师讲课，目的是规范护理行为，深入了解现阶段护理工作的进展，更好的落实优质护理服务。
2、安排各科室护士长及护理骨干到优质护理病房观摩护理人员为患者提供的护理服务，如：入院护理、住院期间责任护士对危重病人的管理；出院护理等，时间安排在第一周。
医院医疗质量检查方案参考版
医院医疗质量检查方案参考版1.引言本方案旨在确保医院医疗质量的标准化、科学化、规范化，提高医院医疗质量水平，保障患者的权益，满足社会公众对于医疗服务的需求。
本方案适用于各级医院的医疗质量检查工作。
2.背景医院医疗质量检查是评估医疗质量水平和发现问题的重要手段。
通过建立合理的医疗质量检查方案，可以及时发现和纠正医疗质量问题，提高医院医疗服务质量，增强医院的竞争力。
3.检查目的通过医疗质量检查，旨在达到以下目的：3.1 评估医院医疗质量水平，发现问题并采取改进措施；3.2 确保医院的各项管理制度和工作流程符合相关法律法规和标准要求；3.3 保障医院医疗服务质量，提高患者满意度。
4.检查内容4.1 医院基础设施和环境- 检查医院的建筑物、设备设施是否符合安全、卫生和便利性要求；- 检查医院的环境卫生状况，包括院内清洁、垃圾处理、空气质量等；- 检查医院的消防设备和安全出口是否符合标准。
4.2 人员管理- 检查医务人员的资质、聘用手续是否合规；- 检查医务人员的规范化操作和相关培训情况；- 检查医务人员的个人工作记录和考核情况。
4.3 医疗服务质量管理- 检查医院的医疗质量管理体系，包括质量目标的设定、责任分工、过程控制等；- 检查医院的医疗质量监测和评估情况；- 检查医疗服务的文书管理和信息化建设情况。
4.4 护患关系与患者满意度- 检查医院的护患关系管理制度和落实情况；- 检查医院的患者投诉处理和满意度调查情况；- 检查医院对患者信息的保护和隐私权的尊重情况。
5.检查方法5.1 文件审查：对医院的相关文件进行审查，包括管理制度、工作流程、培训记录等。
5.2 现场检查：对医院的各个科室进行现场检查，检查相关设施、工作情况和操作规范是否符合要求。
5.3 问卷调查：针对医院的患者、医务人员等进行问卷调查，了解他们的满意度和意见建议。
6.检查报告与改进措施根据实地检查和文件审查的结果，编制医疗质量检查报告。
医疗质量监督、检查、评价方案
医疗质量监督、检查、评价方案1、院科两级质量管理组织对院科二级医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，由院质控办主管，医务部、护理部组织具体实施。
2、医院质量管理委员会，每季度一次召开质量管理会议，科室医疗护理质量管理小组每月召开一次质量管理议会，由科主任主持，查找工作中有无质量问题存在，特别是医疗不安全因素或环节，提出改进措施。
3、医疗、护理、医技质量，行政后勤监督、检查、评价按医院质量管理标准执行。
4、医疗、护理质量每月检查一次，评估结果由医务部主任在每季度《医疗质量管理与持续改进会议》上向科主任反馈。
1）评价标准：按卫生部下发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》。
评估科室医疗质量管理工作，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理质量标准、技术操作规程、病历书写标准、医疗安全管理、传染病管理、医院感染管理等。
2）评价方法：采用平时检查、不定期抽查相结合的方法；对每位员工质量评价主要在科室进行，由科主任，护士长掌握。
①诊断是否正确、全面、及时；②治疗是否正确、及时；医疗工作各项指标完成状况；有无并发症，院内感染管理，传染病管理，医疗护理缺陷、医疗差错事故的发生等。
④医技科评价内容包括整体工作质量和每个病人的报告是否及时、准确。
⑤药剂科对药品的供应、保管、储存、为临床服务情况。
⑥临床检验科要开展室内质控，达到上海市检验质量控制中心要求。
⑦放射科质量控制是否达到沈阳市放射质控中心要求。
⑧后勤工作是否达到保障临床工作的要求。
（题目：医疗质量监督、检查、评价方案编号：C4.1.1.1 制定日期：2006年7月25日；修订次数：2；修订日期：2012年11月12日；修订部门：质控办；审批者：高爱国）。
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医院医疗质量检查方案为进一步加强对临床、医技科室医疗质量水平的监督考核、动态监管和科学评价，建立健全并深化落实系统、规范的医疗质量指标控制体系和评价办法，建立医疗质量管理的长效工作机制，根据相关文件要求，结合医院实际，制定本方案。
一、医院管理办公室、医务科、质控办负责对全院临床、医技科室的医疗质量进行检查，为加强组织领导，成立以医院管理办公室负责人为组长、医务科、质控办为副组长、选取的临床专家和工作人员组成的医疗质量检查小组（见附件）。
二、检查形式：（一）依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量检查，每月对全院临床医技科室的医疗质量检查不少于1个轮次。
（二）不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查。
（三）利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。
（四）根据年度或阶段医疗工作重点任务进行专项检查。
（五）邀请院外专家进行医疗质量专项检查。
（六）针对患者对医师的投诉或举报内容，每月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量检查考核中。
三、检查考核结果应用（一）医院管理办公室每月将检查考核结果提交院务会汇报并呈送医院领导。
（二）医院管理办公室每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与安全委员会，进行研究分析，提出整改措施。
（三）通过院周会、纸质材料科主任签收、医院内网公示等形式向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改措施作为科室医疗质量管理的重要内容。
（四）医疗质量检查考核结果每年汇总报人事科，纳入科主任任期考核内容。
（五）检查考核结果每月15日前汇总报医院管理办公室，纳入科室、医疗组、医务人员绩效管理体系。
（六）医疗质量检查考核结果年度排名后三位科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任及医疗组成员先进个人评选资格。
（七）医疗质量检查考核结果纳入医务人员职称晋升医疗量化赋分内容中；实行积分制，根据每年检查频次，每人全年累计医疗质量分数200分。
每年累计扣分超过60分，全院通报批评，取消其评优选先资格；每年累计扣分超过120分，全院通报批评，取消科主任及主诊组成员评优选先资格，取消主诊组成员职称晋升资格一次。
四、医疗质量检查赋分原则说明（满分100分）（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科：45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。
（二）电子病历书写规范质控点：10分。
（三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室20分。
（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。
（五）单病种、临床路径管理：内、外科各为10分；其中单病种5分、临床路径5分。
（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：（1）医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数据指标各为5分。
（2）无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常见的2种疾病（5分）。
（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加院周会情况和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为5分。
（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100分）。
（九）抽查整改落实情况（赋分）：不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数。
（十）前6项中的单项分数，扣除分数可超过单项分数限制，但单项累计扣分不五、具体检查方案（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（25分）1．医疗制度知晓情况5分（每次检查，准备10道应知医疗制度题目，现场作答签名、出成绩）。
２．技术操作规范、诊疗指南落实情况20分（每次检查，抽查以下制度落实情况中的10项，项目累计总分20分。
内科系统此项分数为40分，分项分数加倍）。
（1）会诊制度（2分）①检查会诊后医嘱落实情况（1分）；②检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）；③会诊记录中无签字可扣至2分。
（2）三级医师负责制（2分）①检查科室医疗分组是否有三级医师框架（0.5分）；②检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）；③检查诊疗计划是否有上级医师审核确认（0.5分）；④检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）；⑤每处不签字扣0.5分，累计可扣至2分。
（3）查房制度（2分）①检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）；②检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）；③检查术者术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分；④检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）；⑤无上级医师签名，可直接扣至2分。
（4）医嘱制度（4分）①检查医嘱下达后是否及时签名（每处不签名可直接扣分至4分）②检查病危、护理级别是否准确（0.5分）③检查用药医嘱是否合理、是否用商品名（药学部人员参与，每处0.5分，可累计扣分至2分）④检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分）⑤检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（一处无说明可直接扣至2分）（5）疑难危重病例讨论制度（2分）①疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1分）；②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分）；③讨论是否有主持人结论性意见（0.5分）。
（6）值班、交接班制度（2分）①对照上交医务科排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不明确扣0.5分）；②询问值班人员是否知晓二线听班人员，电话是否接通三线听班人员（0.5分）；③对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交接班未能落实可直接扣至2分）；④检查值班人员是否符合资质（0.5分，不符合资质值班可直接扣至2分）。
（7）医疗技术临床应用管理制度（2分）①检查二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（发现1项，直接扣2分）；②检查工作人员是否在授权范围内进行高风险技术操作（发现1项，可直接扣至2分）；③检查工作人员是否在授权范围内进行手术（发现1人可直接扣2分）；④检查科室有创操作（手术前）是否进行了术前讨论（发现1项，可直接扣至2分）。
（8）新技术准入及临床应用管理制度（2分）①检查新技术开展有无申报和审批（0.5分，无则可扣至2分）；②检查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（1分）；③检查新技术开展有无授权开展（0.5分，无则可扣至2分）。
（9）关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2分）①检查入院记录是否有患者签名确认（0.5分），无则直接扣至2分；②检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意（1分，每项0.5分）；③检查患者隐私保护情况（0.5分）。
（10）处方制度（2分）根据药学部每月处方点评情况予以赋分，每份不合格处方扣0.5分。
（11）患者病情评估制度（2分）①检查危重患者评估是否进行，无进行则直接扣至2分；②新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至2分。
（12）临床输血管理办法（2分）①检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查（1分，无则扣至2分）；②输血科提供科室、医疗组用血评估情况（1分，达不到医院规定，扣1分）。
（13）医患沟通制度（2分）①询问患者或家属是否知晓主管医师（0.5分）；②询问患者或家属是否知晓贵重耗材价格（0.5分）；③询问患者或家属是否了解疾病状况、治疗情况、主刀是谁（1分，每项0.5分，累计可扣至1分）。
（14）病历管理制度（2分）根据每月病案室检查结果①乙级病历，每份扣4分；②丙级病历，每份扣6分；③因个人原因，申请电子病历解锁修改病历，每次1分，可累计扣至4分。
（15）医师定期考核制度（2分）每年进行一次考核，科室参考人员平均考核成绩折算后计入（16）危重病人抢救制度（2分）①检查病危、病重医嘱下达是否及时、合适（0.5分）；②检查抢救是否有上级医师参加（1分）；③检查有无抢救记录、记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕。
（0.5分）。
（17）危重患者收治、转科制度①检查有无转出、转入记录（0.5分）②检查有无告知患者、家属及签署意见（1分）③检查转出前是否有相关科室会诊意见（0.5分）（二）电子病历书写规范质控点（10分）根据每月电子病历质控情况，电子病历质控每降低5分，扣电子病历书写规范质控点分数1分，可累计扣至10分。
（三）围手术期管理（20分）1．手术安全核查制度（2分）（1）检查三方是否进行了核查并审核确认（0.5分）；（2）检查核查是否在三个阶段进行（1.5分，每一时间0.5分）。
2．手术分级管理制度（2分）（1）检查病历中手术医师级别是否符合资质（1分，不符合可直接扣分至2分）；（2）检查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（1分）。
3．重大手术审批报告制度（2分）（1）检查重大手术是否进行了科内讨论（1分）；（2）检查有无审批报告（1分，无则直接扣至2分）。
4．非计划再次手术管理制度（2分）（1）检查非计划再次手术有无科室讨论（0.5分）；（2）检查非计划再次手术是否上报（1分，无上报则可直接扣至4分）；（3）检查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（1.5分，每项0.5分）。
5．手术风险评估制度（2分）（1）检查有无对手术风险进行评估并审核确认（1分）；（2）高风险患者，检查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施。
（1分）。
6．急症手术管理规定落实（2分）（1）检查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）；（2）检查急症手术是否按规定留取血样，血样留取有无确切时间（1分，2项中一项无可直接扣至2分）。
7．手术标示制度（2分）（1）到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（1分，未按要求可直接扣至2分）；（2）询问患者及家属是否参与了标示（1分）。
8．手术知情同意书（2分）（1）检查知情同意有无替代方案及替代方案风险说明（1分，每项0.5分）；（2）询问患者是否是主刀进行的谈话（1分，非主刀谈话可直接扣至2分）；（3）无签字者直接扣至2分。
9．术前术后准备情况（4分）（1）检查术前是否按要求进行了常规检查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常规、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分）；（2）检查术前讨论是否按要求进行，是否明确由谁主刀和手术名称和诊疗计划等（1分），无签字者直接扣至1分；（3）检查手术医嘱是否是参与手术者下达（0.5分）；（4）检查术后首次病程记录、手术记录是否按时完成（0.5分）。
（四）抗菌药物临床应用管理（10分）依据抗菌药物临床应用指导原则和卫生部38号文件要求，每月由临床药师抽查各个临床科室30份当月病历，检查以下内容：1. 清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率：（1）≥90% 3分；（2）71-89% 2分；（3）51-70% 1分；（4）≤50% 0分。