非计划再次手术案例分析报告
非计划再次手术分析报告-PDCA
非计划再次手术分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因，同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。
创建一个安全有效的医疗卫生保健体系，减少医疗风险是医院致力达到的目标。
“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总，并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。
一、 2016 年全院非计划再次手术分布图按月份统计32211 1000000000 01月2月3月4月5月6月7月8月9月 10月 11月 12月按科室统计322111000000000 0内一内二内三内四外一外二骨科中医感染儿科五官妇产二、原因分析（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实，术前准备不充分、术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。
手术级别医师操作操作难度大操作不谨慎伤口裂开复杂性强责任心不强术前诊断不年龄大充分病情重感染防范处理不到位并发症非计划再次手术原因分析围术期管理患者自身三、整改措施1.为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素2.加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。
3.加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。
4.加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。
非计划再次手术分析报告-PDCA
非计划再次手术分析报告非计划再次手术是引起医疗纠纷的常见原因， 同时增加了患者的痛苦和医疗费用开支。
创建一个安全有效的医疗卫生保健体系， 减少医疗风险是医院致力达到的目标。
“非计划再手术”能充分反映医院的安全与质量管理，医院要求手术科室对非计划再次手术进行统计并上报医务科汇总， 并据此评价科室及医师的手术能力，通过探索“非计划再次手术”的原因，致力于提高医院手术病人的医疗质量、降低非计划再手术的发生率。
一、2016年全院非计划再次手术分布图1231月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月121按月份统计123内一内二内三内四外一外二骨科中医感染儿科五官妇产112按科室统计二、原因分析（1）与手术级别有关，手术操作难度大、复杂性强的非计划再次手术发生率高；（2）与手术医生操作有关，手术医生手术操作不谨慎、大意、 疏忽导致相连脏器受损或止血不彻底导致术后再出血；（3）围手术期管理未落实， 术前准备不充分、 术后针对防范措施处理不到位等；（4）与患者自身情况有关，患者年龄大、病情重、体质差、既往病史较严重者其发生率高。
手术级别医师操作围术期管理患者自身操作难度大复杂性强操作不谨慎责任心不强术前诊断不充分防范处理不到位年龄大病情重并发症感染伤口裂开三、整改措施1. 为减少非计划再次手术发生，防止此类医疗纠纷的发生，手术科室术前应严格执行三级查房、术前讨论等核心制度，术前对患者的病情、生理、心理耐受及特殊情况等进行系统和完整性的评估，在准确评估的基础上，制订手术方案，认清并尽可能掌控各种手术风险因素2. 加强手术者安全意识，如术中妥善止血，术中止血时对创面的结扎缝扎比电凝止血要牢靠；缝合切口前要再次检查术野。
3. 加强科室间沟通，如甲状腺、乳腺以及术中探查包块高度怀疑肿瘤者，应联系病理科，行术中冰冻病理诊断。
4. 加强手术室管理，如手术消毒管理，特别是重大、无菌条件高的手术，做到手术室消毒达标。
非计划再次手术原因分析及改进措施
非计划再次手术原因分析及改进措施
一. 患者：吴绒花，女性，51岁。
主因“间断性右上腹疼痛1
年复发加重7天”.入院诊断：胆囊结石；胆囊炎.患者于2011.3.27日因突发剧烈咳嗽致切口裂开，经科内会诊后急诊行切口裂开减张缝合，术后十天痊愈出院。
原因分析：1.该患者胆囊切口选择直切口较斜切口易裂开。
2.患者术后突发剧烈咳嗽是引起切口裂开的主要原因。
改进措施：1.胆囊切除术尽可能选择肋缘下斜切口.2.术后向患者交代若有剧烈咳嗽等增加腹内压的情况；首先应告知主管医师以便及时处理防止切口裂开。
二. 患者：于发奎，男性，57岁。
主因“双侧腹股沟区复发性
肿块约2年”.入院诊断：双侧腹股沟斜疝。
入院后于2011.9.1行双侧腹股沟斜疝高位结扎，补片修补术。
术后2011.9.8因导尿管内口堵塞，再次导尿失败，经科内会诊后行“膀胱造瘘术”。
原因分析：1.该患者75岁合并有前列腺增生，因手术麻醉术后并发急性尿潴留，故行导尿术。
2.导尿后因导尿管内口堵塞尿液不能排出。
改进措施：1.此后属高龄患者应术前导尿，或术前告知患者在床上锻炼自行小便。
2.若术后再次出现急性尿潴留应尽早行导尿术以防导尿失败。
外科。
非计划再次手术调查分析报告4.6.8.3c1
3患者知情□完全知晓□隐约知晓□不知晓□隐瞒实情
4患者情绪□理解□勉强理解□不理解□引发医疗争议
5医疗争议□免予赔偿□减免费用□协议赔偿□事故鉴定
6不良影像□病人身心伤害□医师信誉受损□科室信誉受损□医院信誉受损
7影像范围□病房内□病区内□医院内□社会反响
济南市第五人民医院非计划再次手术调查分析报告
分析报告人：报告日期：20年月日
一：患者一般资料
1一般信息：姓名性别年龄病区床号住院号
2临床信息：
（1）主诉：
（2）诊断：
二：初次手术情况：
（1）手术指证：
（2）手术名称：
（3）手术结果：
手术医师：
职称：
手术分级：
切口分类：
三：非计划再次手术情况
1非计划再次手术原因：
2非计划再次手术名称：
3非计划再次手术结果：
手术医师：
职称：
手术分级
切口分类：
四：调查分析
1调查情况：
（1）调查背景：
（2）急需解决问题：
（3）采取措施：
2原因分析：
3调查结果：
五：事件性质及不良影响
1事件性质：□手术失误□手术并发症□设备因素□不可预计□其他原因
2事件影响：
1住院事件□正常范围□延长□大于30天□未知
六：科室集体讨论意见
科室负责人签字：20年月日
妇科非计划再次手术原因分析及整改措施
妇科非计划再次手术原因分析及整改措施大家好，我是一名从事妇科工作的专家。
今天，我想和大家谈谈一个大家都比较关心的话题——妇科非计划再次手术的原因分析及整改措施。
希望通过我的分享，能够帮助到大家，让大家对妇科手术有更深入的了解。
我们来了解一下什么是非计划再次手术。
非计划再次手术是指在第一次手术后，患者因为某些原因需要再次进行手术的现象。
这种情况在妇科领域中是比较常见的，尤其是在一些大型医院。
那么，为什么会出现这种情况呢？我们又应该如何去整改呢？接下来，我将从以下几个方面进行分析。
一、手术技术问题1.1 操作不熟练有些医生可能由于经验不足，或者没有接受过系统的培训，导致手术操作不够熟练。
这种情况下，手术过程中可能会出现一些意外情况，从而导致患者需要再次进行手术。
为了避免这种情况的发生，我们应该加强对医生的培训，提高他们的手术技能。
1.2 术中处理不当在手术过程中，医生可能会因为各种原因而忽略了一些细节问题。
比如，术中止血不彻底，导致术后出血；或者术中感染控制不力，导致术后感染等。
这些问题都可能导致患者需要再次进行手术。
因此，我们应该加强对医生的监督，确保他们在手术过程中能够严格遵守操作规程。
二、患者因素2.1 个体差异每个人的身体状况都是不同的，有些人可能因为身体的特殊原因，导致术后恢复较慢。
这种情况下，患者可能需要更长的时间才能恢复正常生活，从而增加了再次手术的可能性。
因此，在手术前，医生应该充分了解患者的身体状况，制定个性化的治疗方案。
2.2 术后护理不当术后护理对于患者的康复至关重要。
如果术后护理不到位，可能会导致术后并发症的发生，从而增加再次手术的风险。
因此，我们应该加强对患者的术后护理指导，确保他们能够正确地进行术后护理。
三、医院管理问题3.1 医疗资源分配不合理在一些大型医院中，医疗资源可能会出现分配不合理的现象。
比如，部分医生可能会因为工作量过大，导致手术质量受到影响；或者部分科室可能会因为缺乏足够的设备和人员，导致无法为患者提供高质量的医疗服务。
非计划再次手术案例分析报告
非计划再次手术案例分析报告摘要：随着医疗技术的进步和手术操作水平的提高，手术失败和再次手术的发生率应该是逐渐降低的，然而，现实情况却常常出乎我们的意料。
非计划再次手术成为不容忽视和解决的重要问题。
本文基于具体案例，对非计划再次手术进行了分析，旨在探讨其原因及解决方案，以期提高手术安全和患者满意度。
1. 引言非计划再次手术是指在完成首次手术后，由于各种原因需要进行额外的手术。
这种情况可能会导致患者的身体状况、心理状态和术后康复都受到不同程度的影响。
为了更好地理解非计划再次手术的原因和解决方案，我们选择了一个具体案例进行分析。
2. 案例描述患者，男性，56岁。
首次手术是为了治疗膝关节骨折，手术进行了正常并且术后恢复也相对顺利。
然而，在术后第二周，患者出现了剧烈的疼痛和关节功能障碍。
经过详细检查，发现手术部位出现了感染，并且需要进行紧急的非计划再次手术。
3. 原因分析3.1 感染控制不力首次手术后期，手术部位的感染控制不力可能是再次手术发生的原因之一。
手术室的卫生条件、手术器械的消毒和医护人员的操作技巧都对感染控制起着重要作用。
在本例中，可能存在手术室环境恶劣、器械消毒不彻底以及医护人员操作不规范等问题。
3.2 术前准备不充分由于首次手术是紧急情况下进行的，可能存在术前准备不充分的情况。
术前的详细评估和准备工作对手术的顺利进行非常重要。
在本例中，由于时间紧迫，术前评估和准备可能没有充分进行，导致手术的局限性和不完善性，进而引发了感染的发生。
4. 解决方案4.1 加强手术室管理提高手术室的卫生条件至关重要。
定期进行消毒和清洁，确保手术室环境的洁净度和无菌度。
同时，加强对医护人员培训，确保操作规范和正确，减少操作中的错误和失误。
4.2 严格遵守手术操作规范在手术操作过程中，医护人员应该严格遵守手术操作规范，避免术中交叉感染和器械污染的发生。
术前的准备工作应该充分，包括术前评估、患者的病史调查以及手术器械的准备和检查等。
医院非计划再次手术分析模板
XX县第一人民医院科年非计划再次手术分析我科2016年共发生5例非计划再次手木，均主动书面上报医务科。
无漏报情况。
一、基本情况1.一般资料:非计划再次手术中男性5例，年龄46-73岁，平均年龄62岁，最大年龄73岁。
2.非计划再次手术原始疾病，有2例为直肠或结肠癌，2例为腹股沟疝，1例腹外伤(脾破裂)(表1)，四级手术2件、三级手术2例，二级手木1例。
(表2)**科2016年非计划再次手术原始疾病分类（表1）**科2016年非计划再次手术级别统计（表2）二、5例非计划再次手术汇总:1. 5例非计划再次手术首次手术为急诊手术1例，择期手术4例（表4），手术切口路径（表3），腹腔镜4例，剖腹1例；再次手术距首次手术时间＜24小时3例，＞24小时1例（表4）；2.非计划再次手术原因分析（表5）3.5例非计划再次手术效果统计（表6），治愈2例，好转3例，死亡0例；三、5例非计划再手术分析1.我科2016年共开展手术台次1605.非计划再手术发生率为0.3%.均为医源性。
2.从5例非计划再次手术原因分析:2.1手术后出血是发生非计划再次手术最主要的原因。
术后出血虽与疾病严重程度密切相关，但同时术中止血不彻底，木中精细操作不够是导致非计划再手术重要因素之一.2.2其次吻合口瘘的发生，与结肠、直肠癌术前合并有梗阻，手术时肠管扩张，吻合困难，对术后可能出现的吻合口瘘估计不足，没有分次手术。
2.3吻合口瘘的产生还与结肠癌术后支持与营养治疗力度不足，未能确保患者足够营养支持。
应执行会诊制度，及时请营养科会诊，给予术后膳食指导，确保营养支持。
四持续改进1.从2016年我科手术台次较去年增加12%，而非计划再次手术发生率较去年降低1%，通过再次手术，补救了首次手术产生的缺陷，未发生患者死亡的情况，无医疗纠纷的发生。
2.针对今年我科发生的非计划再次手术，我科医疗质量与安全小组运用头脑风暴法，对其产生原因进行根因分析如图所示：3、非计划再次手术发生后，要及时上报科主任，由科主任组织全科进行讨论，必要时全院多学科会诊，尽量准备充分，再次手术主刀医师一般不安排首次主刀医师担任，但首次主刀医师担任第一助手，降低再次手术的风险。
非计划再次手术报告表3篇
非计划再次手术报告表（一）非计划再次手术报告表手术医生：XXX手术时间：XXXX年X月X日手术方式：XXX手术部位：XXX手术原因：在做完XXX手术后，患者出现了XXXXX症状，经过多项检查和讨论后，决定进行再次手术。
手术过程：在手术前，对患者进行了全面的体格检查和相关检查，确定患者的身体状况符合手术要求。
手术中，经过细致的检查和判断，发现XXXXX的情况，需要进行进一步的手术治疗。
手术后：患者的手术后恢复情况良好，无明显不适。
术后检查表明，手术效果良好，患者符合出院标准。
注意事项：患者需要在出院后按照医嘱进行定期复查和治疗，避免复发。
（二）非计划再次手术报告表手术医生：XXX手术时间：XXXX年X月X日手术方式：XXX手术部位：XXX手术原因：患者因XXXXX，曾在过去进行了手术治疗。
但是在近期复查中，发现XXX症状再次出现，需要进行再次手术治疗。
手术过程：在手术前，对患者进行了全面的身体检查和相关检查，确认患者的身体状况符合手术要求。
手术中，经过细致的检查和判断，发现XXXXX的情况需要进一步进行手术治疗。
手术后：患者的手术后恢复情况良好，无明显不适。
术后检查表明，手术效果良好，患者符合出院标准。
注意事项：患者需要在出院后按照医嘱进行定期复查和治疗，避免复发。
（三）非计划再次手术报告表手术医生：XXX手术时间：XXXX年X月X日手术方式：XXX手术部位：XXX手术原因：在患者原先的手术治疗后，出现了XXXXX情况，经过细致的检查和讨论，决定进行再次手术。
手术过程：在手术前，对患者进行了全面的身体检查和相关检查，确认患者的身体状况符合手术要求。
手术中，经过精细的检查和判断，发现XXXXX的情况需要进一步进行手术治疗。
手术后：患者的手术后恢复情况良好，无明显不适。
术后检查表明，手术效果良好，患者符合出院标准。
注意事项：患者需要在出院后按照医嘱进行定期复查和治疗，避免复发。
同时，要保持良好的心态，积极面对治疗和康复。
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• 实施（D）： • 1、加强对手术医师预防和避免非计划再次手术的
风险教育，从思想上认识非计划再次手术一旦发 生不但会给病人造成严重后果的危害性和还将导 致医疗纠纷及事故，对医院、科室及个人声誉造 成极坏的影响； • 2、加强专科业务技术培训，制定非计划再次手术 应急预案及处理流程； • 3、加强医患沟通，详细告知手术知情同意书中的 手术风险及并发症相关内容。
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非计划再次手术案例分析 外二科
1
成都双楠医院 案例一 非计划再次手术
Shuangnan Hospital of Chengdu
观察时 2014.06 2015.2 间年度
住院号 0020640 0028584
问题叙述（P）：2014年6月及2015年2月，我科发生2起非 计划再次手术病例，一位是26岁女性住院患者杨晶行左侧 内外踝骨折切开复位内固定手术，术后发现踝关节对位较 差，有可能影响患者以后踝关节活动功能；另一例36岁男 性住院患者行胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定手术， 术后因患者家属未遵医嘱搬动患者所致。2例病例经过科室 详细讨论，制定了详细的手术方案，并及时与患者及家属 有效沟通好后再次实施了手术，术后复查达到了预期手术 效果，2例患者拆线后愉快地出院回家休养。
手术操作不细致，判断失误；工 作责任心不强，设备调试欠妥。
主要原因是手术核查制 度执行不力，核心制度 没有落实。
术中显像设备（调试欠妥） 影像学知识（缺乏）
非 计划再次 手术
医患沟通（技巧） 病历书写（签字）
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放映结束 感谢各位批评指导！
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• 检查（C）： • 2015年2月以后，我科无非计划再次手术病
例。 • 改进（A）：1、反复加强对手术医师预防
和避免非计划再次手术风险教育，加强责 任心，最大限度保障患者安全；2、通过反 复学习，持续改进，对2015年2月以后51例 手术准备充分，操作细心及严格把关，未 再发生类似病例。
2
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• 原因分析（P）：
• 1、手术医师在手术操作中不够细致，对内固定螺钉位置 是否正确植入估计不足；
• 2、对不稳定的骨折内固定欠牢固； • 3、术中对显像设备调试欠妥，影像学显示螺钉位置判断
失误； • 4、工作责任心不强。 • 计划（P）： • 1、应加强手术医师手术解剖、手术入路及内固定置入知
主要原因是手术核查制度执行不力， 三级医师查房制度没有落实
科室医生 对非计划再次手术认识 明显提高，责任心明显加强。
加强手术医师 培训增强责任心， 上级医师严格把关，放手不放眼。
原有水平
现在水平
认真学习、进行考核。制定预案， 进行演练。贯彻落实核心制度。
持续改进将来水平
PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题
谢 谢！
让我们共同进步
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知识回顾 Knowledge Review
（人、机、料、法、环）的过程就是水平逐步上升的过程，永远 没有最好，只有更好！
6
成都双楠医院 Shuangnan ital of Chengdu
科室医生对非计划再 2例非计划再次手术病 次手术认识明显提高， 例引起的医疗不良事件。 责任心明显加强。
手术操作不细致，判断失误； 工作责任心不强。设备调试欠妥
5
成都双楠医院医疗质量与安全管理持续改进
Shuangnan Hospital of Ch典en型gd案u 例追踪（技术水平）
加强对手术医师风险教育，从 思想上认识非计划再次手术危 害性 。
2例非计划再次手术病例引起的医疗不良事件。
手术操作不细致，判断失误； 工作责任心不强，设备调试欠妥。
2015年2月以后，我科无非计 划再次手术病例。
主要原因是手术核查制 度执行不力，三级医师 查房制度没有落实。
2015年2月以后，
我科无非计划再 次手术病例。
加强手术医师培训 增强责任心， 上级医师严格把关， 放手不放眼。
认真学习、进行考核。 制定预案，进行演练。 贯彻落实核心制度。
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