病历书写常见错误
病历书写常见问题
病历书写常见问题——中国政法大学赵卯生教授第一、医疗行为记录错误例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。
第二、诊断结果错误医疗机构对病情的判断出现错误，是病历错误中的实质性问题。
第三、病历制作人员不具有法律资质例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。
第四、病历涂改错误《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。
第五、病历上的签名问题病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。
另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。
第六、病历保管和整理错误例如，病历内容缺少必备项目；夹杂其他患者病历；病历丢失损坏……合法病历书写规范一、病历合法合规的六要素：客观、真实、准确、及时、完整、规范二、合法合规病历书写规范1、用医生的专业呈现病情与医疗行为，并真实完整记录。
病历的关键部分有两点。
（1）病人的病情及其变化，包括入院时的状况、住院期间的病情变化、术前术后的变化、出院时的状况。
（2）医师处理的情况，包括大小手术以及重大处置的文字记录、图形图像等。
以上两方面要相互验证，医师处理情况与病人病情变化是有逻辑关系的，同一事实由两个医护人员或两个以上分别记录时，必须事先核对。
2、用法律的严谨性规范病情与医疗行为一脉相承的逻辑。
病历在法律上的严谨性，表现在：病人病情与治疗过程中的记录和各项资料，要能够成为证明病历上医生的诊断以及用药的依据；医护的医疗行为要与病历中的文字记录以及图像资料符合逻辑，且有因果关系；用连续性的逻辑呈现或审核病历：包括病情的开始、变化、结果，医疗措施的开始、变化、结果，变化病历的连续性等。
病历书写一会检查中常见错误分析
查病人应写拟诊讨论，写成诊断依据。
3.诊疗计划：合理用药问题，主要是抗 菌素，还有辅助用药(严格适应症)。如联 合使用抗菌素，常就写入院病原菌不明， 遂二联抗菌治疗，依据不充分。如头晕 病人入院给予营养心肌治疗等等。
病程记录
9.低级错误，如部位出错，左右前后颠 倒，男女写错等。
10.治疗方案变更，医嘱有体现，但病程 无体现。
11.入院七天诊断不明，或是病重治疗效 果不好的病人，未及时行疑难危重病例 讨论。
1.病程分析不足（最常见），如血钠水 平高，渗透压高，病程无任何分析，也 无相应的处理，血糖、血脂、尿酸、尿 酮体、电解质……
2.病程记录不及时 3.病程书写与医嘱不一致，如患者查尿
酸高，病程书写改为低嘌呤饮食，但医 嘱并无体现，病程书写监测血压，但医 嘱无体现。
病程记录
4.对血糖、血压等基础疾病不够重视， 特别是外科较为明显，如患者有糖尿病， 医嘱未改为糖尿病饮食，医嘱未体现任 何治疗，甚至使用葡萄糖水作为溶媒而 未给予胰岛素对冲，入院后也未监测血 糖情况，或是监测了，病程里根本未记 录，或是记录了，没有分析。血压也是 如此。
1.主诉时间与现病史时间不一致：如主 诉确诊肺癌1月余，现病史描述因反复咳 嗽、咳痰3个月……
2.主诉超过20个字 3.主诉不能导致第一诊断
现病史常见错误
1.主要症状特点描述不详（最常见），如头痛， 没有描述头痛的性质、持续时间、缓解因素、伴 随症状等，还有呕吐、腹泻、尿少、浮肿等。
体格检查
3.体检有发现异常，但描述不够，如发现肝肿 大，无进一步描述肿大的肝脏质地如何，有无 触及结节，肝脏表面情况怎样。又如体检有胸 水，叩诊浊音的位置未描述。
常见病历书写错误
常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定1、顺序颠倒。
2、不分段落。
3、内容不全。
①有诊断、无体征，也无病史。
②出院证中无入院诊断。
二、遗漏1、漏字、句、行、段。
漏书写时间。
2、漏填项目。
3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。
5、漏检查单位和检查日期。
6、住院次数和入院次数不符7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。
8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。
9、各种签名遗漏。
三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。
常见非医学术语觉如下：1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。
2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。
3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。
4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。
5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。
四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。
五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。
六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。
七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。
病历存在的问题及整改措施之病历填写不规范
病历存在的问题及整改措施之病历填写不规范病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全至关重要。
然而，在实际应用中，我们常常会发现病历填写存在不规范的问题，给医疗质量带来一定的隐患。
本文将探讨病历填写不规范的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历填写不规范的问题1. 缺少必要的信息：有些医生在填写病历时，只注重主要病情，忽略了一些重要的背景信息，如患者过敏史、既往病史等。
这将给后续的治疗和用药带来困扰，增加了医疗风险。
2. 记录不准确：有时医生在记录病历时，往往出现笔误、概念错误等问题。
这会导致后续医护人员对病情的理解出现偏差，给诊疗带来困扰，甚至可能造成患者的不适或安全事故。
3. 信息重复或重叠：有些医生在填写病历时，常常出现信息重复或重叠的情况，导致病历冗长而混乱，增加了医护人员阅读和理解的困难。
4. 用词不规范：病历中应使用准确、规范的词汇，但有些医生在填写病历时使用了一些俚语或不专业的词汇，导致后续医护人员难以理解或误解病情。
5. 缺少具体的治疗计划：有些病历中，医生只简单记录患者病情，而没有提出具体的治疗计划和建议。
这样会给后续医生带来困扰，无法有效展开治疗工作。
二、整改措施为了解决病历填写不规范的问题，我们应采取以下整改措施：1. 加强医生培训：医疗机构应定期开展医生培训，重点强调病历填写的规范性和重要性。
通过培训，提高医生对病历填写的注意力，增强规范意识。
2. 提供规范的模板：医疗机构应制定统一的病历填写模板，明确各项内容的要求和顺序，避免信息的缺失和重复。
医生在填写病历时可以依照模板进行操作，提高填写的准确性和规范性。
3. 引入信息化系统：建立完善的电子病历系统，将病历填写转为电子化操作，减少人工录入错误和病历丢失的风险。
同时，电子病历系统可以提供自动校验和检查机制，帮助医生及时发现并改正填写错误。
4. 加强质控审核：医疗机构应设立专门的质控部门，对医生填写的病历进行审核和评估。
病历书写中的常见错误
改错：
1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现 变化。
2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1 月”，于2019年7月第四次入院前面有交代，可省略。
3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到 就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后 病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精 神状态，体力，体重等六方面。前三项已 基本成习惯，后三种易遗漏。
• 既往史错误举例 • 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无
外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。
改错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
休克。
个人史错误举例
• 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒
嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。
改错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血 有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多 少酒龄和烟龄。
体格检查
T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg， P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作， 自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2， 浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端 正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状 腺无肿大。
记录者：张××
改错：格式不对
1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记 录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验 室检查日期和结果）。
2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴 别要点
3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治 疗
病历存在的问题及整改措施之病历中的手写错误
病历存在的问题及整改措施之病历中的手写错误病历是医疗服务过程中不可或缺的一环，它记录着病人的病情、治疗过程以及医生的诊断和建议。
然而，在实际应用中，病历中常常出现手写错误的问题，给医疗工作带来了一定的困扰和风险。
本文将针对病历中的手写错误问题进行分析，并提出相应的整改措施，以期改进病历质量，提升医疗服务水平。
一、病历中手写错误的问题1. 错别字和拼写错误：医生在忙于临床工作的同时，可能会出现手写错误的情况，如错别字和拼写错误。
2. 数字和符号混淆：医疗过程中，数字和符号的使用非常频繁，医生在填写病历时，可能会因为匆忙或判断错误而混淆数字和符号，导致病历信息错误。
3. 笔迹不清晰：一些医生的书写习惯可能较为潦草，导致病历中的文字不清晰，造成信息的模糊或者无法辨认。
4. 物理损坏：由于病历的长期保存或者频繁查阅，纸质病历可能会出现损坏、折叠或污渍等情况，导致手写文字无法阅读。
二、整改措施及建议为了解决病历中手写错误的问题，我们可以采取以下整改措施：1. 推广电子病历系统：电子病历系统可以有效减少手写错误，提高病历质量。
医院可以投资购买专业的电子病历系统，并开展培训，让医生逐步习惯使用电子病历记录。
2. 规范医生书写：医院可以组织培训，加强医生的书写规范，教授正确的字体书写技巧和速度掌握，保证病历中的文字清晰可辨。
3. 引入文字识别技术：借助文字识别技术，可以将纸质病历转换为电子版，提高文字识别和整理的准确性，减少手写错误对病历质量的影响。
4. 加强病历质量监控：医院应设立病历质量监控岗位或委员会，定期对医生的病历进行审核和评估，及时发现和纠正手写错误。
5. 建立数字签名系统：医生在填写病历时，可以通过数字签名系统对病历进行认证，避免病历篡改或者错误信息的产生，保证病历的真实性和准确性。
6. 加强纸质病历的保护：对于纸质病历，医院应设立病历保护区域或档案室，定期整理、分类和存放病历，避免物理损坏对病历信息的影响。
病历书写中容易出现的错误
• 以该病人入院记录时间是2011-03-30，13：00为例 • 主诉：头痛头晕6年，心慌、气短3年，加重10天。 • 现病史：因头晕、头痛3年，心慌气短、下肢水肿20天， 以“高血压病”、“高血压动脉硬化性心脏病”—与2007 年12月5日第一次住院。当时情况----入院后治疗情况---于 2007年12月18日出院。 患者自上次出院后诊断不曾----治疗，10天前又因何原 因 ---加重，又---治疗症状未见好转，来院，自本次发病 以来-- 如果是第三次住院，那么要在现病史中记录连续多次次入 院的情况。不少医生只写一次是不规范的。
主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院 记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼 痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病 多年）， （这里就牵扯再次入院记录和多次入院 记录书写不规范的问题，再次或多次入院记录是 指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院 书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按 照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断 列入既往史中）规范写法举例：
首次病程记录
• 目前共性最大的问题就是粘贴（虽然原则上都能
够说明问题包括病情也好、诊断也好，但就是不 规范，病历质量不高）。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进 行全面分析、归纳、和整理后写出本病例特征， 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征。应高度概括、突出重点，不能简单重复入 院记录的内容，目前多数把整个现病史搬过来了， 诊断依据又把整个病例特点搬过来。
• • • • •
出院记录： 年龄不写具体，不注明“岁”； 入院时间和出院时间不写具体； 住院天数：10天 出院诊断不全（如在入院诊断中没记录的， 而且在住院过程中也发现或做了治疗的新 病情没有诊断）
病历书写一会检查中常见错误分析
2.主诉超过20个字 3.主诉不能导致第一诊断
现病史常见错误
1.主要症状特点描述不详（最常见），如头痛， 没有描述头痛的性质、持续时间、缓解因素、伴 随症状等，还有呕吐、腹泻、尿少、浮肿等。
2.过敏史与一般项目不一致。 3.手术外伤史与现病史矛盾
个人史、月经史、婚育史、家族史
主要是月经史，书写月经史格式不对， 或是漏写月经史。
婚育史、家族史书写简单。
体格检查
1.生命征与首程记录不符或是大病例体 检与首程体检不一致（有一处未及时修 改）。
2.现病史描述与体格检查结果不一致， 如现病史检查患者有重度贫血，查体无 体现，或是现病史有黄染，但入院查体 无体现。
9.低级错误，如部位出错，左右前后颠 倒，男女写错等。
10.治疗方案变更，医嘱有体现，但病程 无体现。
11.入院七天诊断不明，或是病重治疗效 果不好的病人，未及时行疑难危重病例 讨详），甚至上个 月刚从我院出院的病人再入院也写治疗不详
3.第二现病史与既往史混淆，比如高血压、糖尿 病，目前有在治疗的疾病，需写第二现病史，很 多医生写在既往史
既往史
1.与现病史相矛盾，如现病史提到该患 者有肾功能不全病史，既往史写未发现 心、肝、肾等重要器官疾病史，可能与 模板有关，但书写时注意修改。
病历检查常见错误分析
南平市第一医院质管科
邱必成
一般项目常见错误
1.家庭住址不详，要求记录至门牌号，很多 仅写到村，甚至县、区。
2.过敏史与既往史中过敏史前后不一致。 3.婚育史与婚姻状况前后不一致。 4.病史采集时间、病史记录时间一致不合理，
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纠错
诊断学
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年 前开始描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至 分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用 词欠准确，渐感或突感。
现病史主要症状特点
诊断学
患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约 为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家 聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗， 内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大 出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而 做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR” 结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳， 大小便基本正常。
病例书写中的常见错误
诊断学
一、入院记录：一般项目中的错误举例
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
病史陈述者：患者本人
改错
诊断学
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完全病历
病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平 卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽 出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果 LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数 25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停 用，改为链霉素及利福平。
张XX
改错
5年前第一次症状出现后病情如何演变， “ 反复发作”每到冬春季上述症状反复出现
症状不重而未治疗。
诊断学
7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力， 出冷汗，反映病情轻重。
8.病情的发展与演变：加重，减轻， 止血，后来继续出血。
诊治经过
诊断学
9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“” 括出。
10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。 11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判断多少毫
改错
诊断学
1. T、P、R、BP应有固定顺序。 2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是重
要的阴性体征，不能一带而过。 3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省 4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序
不能先描写胸再返回至颈部。
病程记录常见错误 诊断学
首次病程记录 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚 可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出 血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软， 肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎， 准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治 疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗 方案。
诊断学
1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠、 饮食等，及新症状出现；
2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病 人反应；
3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应 加以分析；
4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说 明更改理由。
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中 描述。
2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气 反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
诊断学
现病史中的常见错误举例
主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，
感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出 暗红色血水。
等。 3.一般项目12项，缺婚姻状况及可靠程度。 4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
诊断学
主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时 吐酸水，打嗝；
2.风心病10年，活动后心悸气促1年， 下肢浮肿3月；
3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周。
改错：主诉应为最主要的症状， 诊断学 最明显的体征+持续时间
升，如为血块约多少克。 12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式译名的症
状，体征，病名可用外文书。
诊断学
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大 小便，精神状态，体力，体重等六方 面。前三项已基本成习惯，后三种易 遗漏。
诊断学
既往史错误举例
患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无 外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。
定义
诊断学
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字，符号，图表，影像切片 等资料的总和。
病历书写的基本规定
诊断学
A. 客观、真实、准确、及时、完整 B. 蓝黑、碳素墨水书写 C. 字迹清晰，语句通顺，标点准确 D. 入院、再入院记录，入院后24h内完成 E. 24h内入出院记录，出院后24h内完成 F. 24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成
系统描述不详是最普遍的错误
诊断学
1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。 2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段10-20分钟，半
小时不等。 3.有无放射，放射部位。 4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。 6.病情描述不连续，时间，转折无交代。
记录者：张XX
改错
诊断学
1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录， 总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查 日期和结果）。
2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别 要点
3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗 4.“记录者”改为“医师签名”
日常病程记录错误举例 诊断学
改错
诊断学
1.传染病根据病人现患“消化道出血”， 应特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
休克。
诊断学
个人史错误举例
曾到过广州、深圳，无疫水接触史， 有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本 职工作。
改错
诊断学
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，化 道出血有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟， 有多少酒龄和烟龄。
体格检查
诊断学
T 37.5℃, BP100/60mmHg， R 21次/分，P
90次/分，发育一般，营养中等，神清合作，自
动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表
淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸
廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无
肿大