美国MRSA感染治疗指南解读
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读
IDSA 2011 抗MRSA感染指南解读医院获得性感染的重要病原菌。
1961 年在英国发现了首例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，之后以惊人的速度在世界范围内蔓延。
据美国疾病控制与预防中心2003 年统计，每年大约数十万人因为感染MRSA 而住院治疗，引起院内感染的金黄色葡萄球菌MRSA 的分离率高达80 % 以上。
MRSA 目前已成为医院内感染重要的革兰氏阳性细菌，并且多重耐药现象日益严重，部分地区已经出现对万古霉素耐药、中介耐药以及异质性耐药的MRSA 。
近年来，世界各地相继出现了致病力很强的社区获得性M RSA ，并且流行范围不断扩大。
我国是MRSA 感染的流行强度较高地区，抗菌药物不规范使用比较普遍，防治形势十分严峻。
事实上，如何面对耐药细菌，甚至是"超级细菌"的挑战，已经成为全球公共卫生领域面临的共同难题。
2011 年1 月美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America , IDSA ) 发布了MRSA感染的治疗指南(以下简称指南) ，就成人及儿童各种MRSA 感染治疗提出推荐意见，以便指导临床更加合理用药。
本文将对照该指南中的具体细节做一解读。
一、成人皮肤和软组织感染(skin and soft tissue infections ,SSTIs) 的治疗近年来皮肤软组织MRSA 感染的发生率明显上升。
对于有服肿形成的皮肤软组织感染，切开引流仍然是最主要的治疗手段。
抗生素治疗推荐用于严重、复杂、难以控制的感染。
由于美国化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中最常见的致病微生物为MRSA ，比例高达59% ，而自-溶血性链球菌的比例仅为2 .6 % ;而非化服性蜂窝织炎的患者的微生物培养中，自-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌的分离率则很高，因此在抗生素选择方面，二者有着明显的区别。
我国皮肤软组织感染的金黄色葡萄球菌分离株对青霉素、红霉素、克林霉素高度耐药，对夫西地酸、莫匹罗星、半合成青霉素、头抱菌素敏感，62 .6% 对复方磺胶甲略略(SMZ TMP)敏感。
MRSA感染诊治指南
TMP-SMX
TMP-SMX未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。 由于95%~100%的CA-MRSA菌株对TMP-SMX具有体外
敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者的重要治疗药物。 一些研究显示TMP-SMX可用于治疗骨和关节感染，主要是
MSSA 一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMX可有效治疗侵
方法学
回顾和分析自1961年以来发表的数据。利用计算 机对PUBMED数据库中1961~2010年的英文文 献进行检索
重点关注人类研究，但也包括动物模型实验研究 和体外研究。一些国际会议摘要也包括在内
由于随机临床试验极少，很多治疗推荐根据观察 性研究或小规模病例分析结合专家组成员的意见 而制定
指南正文
推荐和证据级别
分类/级别
推荐强度 A B C
证据级别 Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
定义
支持证据充分 支持证据一般 支持证据较少
证据来源：≥1项严格的随机、对照研究 证据来源：≥1项设计良好的非随机临床研究；多中心 队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值 得关注的非对照试验结果 证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究； 专家委员会报告
MRSA皮肤软组织感染的用药指南
MRSA皮肤软组织感染的用药指南MRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）是一种对甲氧西林类药物耐药的金黄色葡萄球菌感染。
这种细菌常导致皮肤和软组织感染，特别是在医疗保健设置中。
治疗MRSA皮肤软组织感染的用药指南包括以下几个方面。
1.初步评估和诊断MRSA皮肤软组织感染的临床表现通常为红肿、疼痛和脓肿。
在初步评估中，医生会收集病史和检查患者的症状。
如果症状表明可能是MRSA感染，则需进行进一步的实验室检查，如细菌培养和药敏试验，以确定感染的细菌类型及其药物敏感性。
2.抗生素治疗3.抗生素敏感性监测在开始治疗MRSA感染后，应定期监测抗生素敏感性。
通过细菌培养和药物敏感性测试，可以确定感染是否仍对给药的抗生素敏感。
如果敏感性降低，需要更换治疗方案。
4.外科处理对于严重的MRSA皮肤软组织感染，外科处理也是必要的。
这可能包括脓肿的引流和切开，以帮助清除感染。
外科处理不仅可以减少细菌负荷，还可以提高抗生素的有效浓度。
5.对患者的护理和预防MRSA感染容易在医疗保健环境中传播，因此对患者的护理和预防也是至关重要的。
包括遵守手卫生规范、消毒工作表面、使用一次性设备、正确处理感染性废物等。
6.进一步治疗对于一些患者，尤其是免疫受损或存在基础疾病的患者，MRSA皮肤软组织感染可能需要更深入、更长期的治疗。
这可能包括切除或引流感染灶、修复软组织缺损等。
7.防控措施在医疗保健环境中，采取适当的防控措施是预防MRSA感染的关键。
例如，对住院患者进行适当的筛查和隔离，制定机构内的感染控制政策和程序，培训医护人员并确保使用合适的个人防护装备等。
总之，治疗MRSA皮肤软组织感染的用药指南包括初步评估和诊断、抗生素治疗、抗生素敏感性监测、外科处理、对患者的护理和预防、进一步治疗和防控措施。
及时诊断和治疗、合理使用抗生素、加强感染控制措施是管理和预防MRSA感染的关键。
美国MRSA治疗指南解读
7
2020年3月3日星期二
IDSA推荐万古霉素用法用量
成人 儿童
8
• 15-20mg/kg IV • 每8-12小时给药一次 • 15mg/kg IV • 每6小时给药一次
2020年3月3日星期二
IDSA推荐MRSA肺炎治疗
成人MRSA 肺炎（无论CA-MRSA还是HA-MRSA） 推荐万古霉素、利奈唑胺或克林霉素疗程为7-21 天。
触所致1
1. 摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1. 4 220.2T0a/3m/b3yah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.
儿童推荐使用万古霉素。
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2020年3月/kg IV 每8-12小时一 次
• 儿童15mg/kg 次
IV 每6小时给药一
利奈唑胺 • 成人 600mg PO/IV 每日2次
SMZco
• 成人5mg/kg IV 每8-12小时1次
12
2020年3月3日星期二
儿童MRSA 肺炎，建议采用万古霉素。如果患儿 病情稳定，没有败血症或血管内感染迹象，且细 菌对克林霉素耐药率低（＜10%），可经验性选 择克林霉素静脉治疗。利奈唑胺也是一种替代选 择，12岁以上儿童按成人用量。
2020/3/3
9
IDSA指南
万古霉素 • 成人 15-20mg/kg IV 每8-12小时1次 • 儿童15mg/kg IV 每6小时给药1次
MRSA感染的治疗指南
MRSA感染的治疗指南MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）是一种耐药的细菌，常常引起严重的感染。
这些感染可以发生在皮肤、血液、呼吸道和其他身体部位。
由于其高度耐药性和广泛的感染范围，MRSA的治疗变得越来越复杂。
因此，治疗MRSA感染需要依据临床情况和感染部位来制定个体化的治疗方案。
以下是针对MRSA感染的一般治疗指南：1.根据病情和感染部位进行评估：治疗方案的制订需要考虑患者的病情严重程度、感染部位和患者的医疗历史。
对于轻度感染，可能只需要局部清洗和抗生素软膏，而对于严重感染，可能需要静脉抗生素治疗。
2.选择合适的抗生素：由于MRSA对许多常规抗生素的耐药性，选择合适的抗生素非常重要。
万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁是常用的静脉给药抗生素，用于严重感染的治疗。
皮肤和软组织感染可以考虑使用局部抗生素软膏，并酌情加用口服抗生素。
3.注重个体化治疗：根据患者的医疗历史、药物过敏史和吸收消化能力等因素，个体化治疗非常重要。
对于存在肾功能损害的患者，需要调整抗生素的剂量和给药频率。
对于存在对抗生素过敏反应的患者，需要选择其他合适的抗生素。
4.手部卫生和隔离措施：由于MRSA的高传染性，手部卫生和隔离措施非常重要。
患者应经常洗手，使用肥皂和清水或含洗手液。
在医疗机构中，应采取适当的隔离措施，以阻止MRSA的传播。
5.外科处理：对于严重的皮肤和软组织感染，可能需要进行外科处理。
这包括打开和排空脓肿、清创和愈合创面。
外科处理可以帮助加速治疗进程，并减少感染的严重程度。
6.监测疗效和复发：MRSA感染的治疗通常需要一段时间。
患者应在治疗过程中接受定期随访和监测，以确保疗效。
如果感染复发或病情没有好转，可能需要重新评估治疗方案。
MRSA感染的相关临床症状及处理方案
MRSA感染的相关临床症状及处理方案MRSA（ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ）是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的缩写，是一种对多种抗生素耐药的细菌感染。
MRSA感染可以导致广泛的临床症状，包括皮肤和软组织感染、呼吸道感染和血液感染等。
针对不同部位的感染，处理方案也有所不同。
本文将详细介绍MRSA感染的相关临床症状以及处理方案。
一、MRSA感染的临床症状1. 皮肤和软组织感染：MRSA最常见的感染形式是皮肤和软组织感染。
患者可能出现疼痛、红肿、热感和脓液排出等症状。
感染部位可能伴有溃烂和蜂窝组织炎症，严重感染可导致败血症。
2. 呼吸道感染：MRSA感染也可以累及呼吸道，尤其是在医院内感染。
患者可能出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难等症状。
对于有呼吸道感染的患者，需要考虑抗生素耐药情况，避免使用无效的抗生素。
3. 血液感染：MRSA感染严重时可导致败血症。
患者可能出现高热、寒战、乏力、头痛和肌肉酸痛等全身症状。
严重感染可导致休克和器官功能衰竭等严重后果。
二、处理方案1. 皮肤和软组织感染处理方案：首先，应尽可能彻底清创，将患者的皮肤或软组织切除。
清创后，应进行适当的抗生素治疗。
由于MRSA对常规抗生素耐药，通常需要使用特定的抗生素，如万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁等。
治疗时应根据细菌培养和药敏试验结果进行选择。
2. 呼吸道感染处理方案：对于MRSA引起的呼吸道感染，可以使用万古霉素、利奈唑胺等静脉抗生素治疗。
治疗过程中应密切监测患者的症状和体征，如体温、呼吸频率、血氧饱和度等。
需要注意的是，使用抗生素时应遵循合理用药原则，避免滥用抗生素导致耐药性的发展。
3. 血液感染处理方案：MRSA感染引起的血液感染是一种重症感染，需要紧急治疗。
通常需要住院治疗，并使用静脉抗生素治疗。
治疗方案应根据患者的病情和药敏试验结果进行选择，一般常用的抗生素包括万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺等。
IDSA的MRSA治疗指南
编辑版ppt
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皮肤软组织感染
(skin and soft tissue infection, SSTI)
6.不推荐利福平单用或作为辅助治疗用于 SSTI (A-Ⅲ)。
7.复杂性SSTI(定义为深层软组织感染、 手术或创伤创面感染、巨大脓肿、蜂窝织炎及 感染溃疡或烧伤)住院患者，应予手术清创和 广谱抗生素治疗。在获知培养结果前经验治疗 需覆盖 MRSA。
美国感染病学会 治疗成人及儿童甲氧西林耐 药金黄色葡萄球菌感染临床
实践指南
编辑版ppt
1
主要内容
☆ 皮肤软组织感染
☆ 血流感染及感染性心内膜炎
☆ 肺炎
☆ 骨关节感染
☆ 中枢神经系统感染
☆ MRSA感染辅助治疗的效果
☆ 万古霉素剂量的调整及监测
☆ 万古霉素药敏试验结果指导治疗
☆ MRSA持续性血流感染或万古霉素治疗失败 患者的治疗
11.复杂性SSTI住院儿童患者推荐使用万古霉素 (A-Ⅱ)。如病情稳定，无进展性血流感染或血管内感 染迹象，且细菌对克林霉素耐药率＜10%，推荐经 验治疗选用克林霉素静脉滴注 ，10~13mg/kg每6~8 小时1次(每日40mg/kg)；若分离菌株敏感，可改为 克林霉素口服(A-Ⅱ)。替代治疗：12岁以上儿童 利 奈唑胺600mg每日2次口服或静脉滴注；12岁以下儿 童，利奈唑胺10mg/kg每8小时1次，口服或静脉滴注 (A-Ⅱ)。
一、社区获得性 MRSA(CA-MRSA)皮肤 软组织感染 SSTI的治疗
(一)SSTI
1.皮肤脓肿的主要治疗措施是切开 引流(A-Ⅱ)。单纯脓肿或疖仅单纯切开 引流即可；在该情况下是否需要抗生 素及其作用 尚需更多资料以进一步明 确。
编辑版ppt
美国IDSA万古霉素治疗指南和英国预防及治疗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南
1. 2.
Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7 F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
万古霉素用药剂量及MRSA耐药(2)
利奈 唑胺
是
肺炎、严重皮肤软 组织感染，GISA及 GRSA感染 菌血症、严重皮肤 组织感染以及骨感 染 用于预防 严重皮肤软组织感 染、菌血症(但装载 剂量需求及适合血 药水平不可预测)
万古 霉素 氨基 糖苷 类 替考 拉宁
是
否
是
高蛋白结合力
F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861
• 万古霉素被指南推荐用于治疗G+菌包括耐药菌， 具有强抗菌作用，MRSA、青霉素耐药肺炎链球 菌(PRSP)和氨苄西林耐药肠球菌等所致重症感染 • 但是由于万古霉素的治疗指数低，即治疗浓度与 中毒浓度范围接近，且早期产品纯度不高，肾毒 性和耳毒性较为常见，应用时常规进行药物浓度 监测(TDM)，以调整给药方案，达到安全、有效 个体化用药
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二、MRSA肺炎治疗
•
1. 对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞 浸润，或有脓胸的重度社区获得性肺炎患者，在 等待痰和（或）血液培养结果期间，推荐经验性 治疗MRSA，（A-III）。 • 2. 对于卫生保健相关的MRSA（HA-MRSA） 或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素 （A-II），口服或静脉利奈唑胺 600mg，每日2次 （A-II），口服或静脉克林霉素600mg，每日3次 （B-III）。若菌株敏感的话，根据感染的范围， 治疗时间推荐为7-21 天。 • 3. 对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取 抗MRSA的抗生素治疗加引流术（A-III）。
•
4. 对于有非化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，推荐经验 性治疗由β溶血性链球菌所致的感染，对于有全身性中毒 症状的患者，也可考虑经验性覆盖CA-MRSA治疗。治疗 时间推荐为5-10天，但应根据患者临床应答情况个体化处 理。 • 5. 对于有SSTI的门诊患者，经验性覆盖CA-MRSA治 疗的口服抗生素选择包括：克林霉素（A-II）、甲氧苄 啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（A- II）；四环素类（多 西环素或米诺环素）（A-II）；利奈唑胺（A-II）。需要同 时覆盖β溶血性链球菌和CA-MRSA，选择包括单用克林霉 素（A- II），或TMP-SMX，或一种四环素类联用β内酰胺 类抗生素（如阿莫西林）（A-II），或单用利奈唑胺（AII）。 • 6. 不推荐利福平单药或作为辅助治疗用于SSTI（AIII）。
• MRSA是一种对一线抗生素耐药的金黄色葡萄 球菌，是导致人们因皮肤感染到急救室就诊的 最常见原因，其中侵袭型MRSA每年约造成 18000例 患者死亡。MRSA感染已成为巨大的 公共卫生问题，医师常陷入如何治疗MRSA的 困境，指南的发布有助于急诊室医师、儿科医 师、基层医师、住院医师、感染 病专家、药 剂师和其他医务工作者，评估和治疗常遇到的 MRSA造成的各种感染。
CLINICAL INFECTIOUS DISEASES ADVANCE ACCESS PUBLISHED JANUARY 4, 2011 IDSAGUIDELINES
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children
三、MRSA败血症以及感染性心内 膜炎治疗
• 1.治疗MRSA败血症和心内膜炎，可用静脉 万古霉素（AII类证据）或静脉达托霉素6 mg/kg ，每天1次(AI类证据)。一些专质疑庆 大霉素或利福平作为辅助治疗的作用。一 般不建议万古霉素加用庆大霉素（AII）或 利福平(AI)，因无有利的明确证据。万古霉 素加用庆大霉素或利福平可增加毒性，庆 大霉素增加肾毒素风险，利福平增加转氨 酶升高的风险。
•
7. 对于复杂性SSTI（cSSTI，定义为较深的软组织感 染、手术或外伤伤口感染、大脓肿、蜂窝组织炎及感染疡 或烧伤）住院患者，除了外科清创术和广谱抗生 素外， 在等待培养结果期间应考虑经验性治疗MRSA。选择包括： 静脉万古霉素（A-I）；口服或静脉利奈唑胺600mg，每 日两次（A-I）; 静脉达托霉素每剂4mg/kg，每日1次（AI）；静脉telavancin（特拉万星）每剂10mg/kg，每日1次 （A-I）；静脉克林霉素600 mg，或口服每日3次（A-III）。 对于有非化脓性蜂窝组织炎的住院患者，可考虑使用β内 酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床应答，就换为 MRSA活 性治疗（A-II）。治疗时间推荐为7-14天，但应 根据患者临床应答情况进行个体化处理。 • 8. 对于接受抗生素治疗的患者，有严重局部感染或全 身疾病体征的患者，对初始治疗无充分应答的患者，以及 担心发生病例聚集或暴发时，推荐进行脓肿和其他化脓性 SSTI的培养(A-III)。
一、社区获得性MRSA（CA-MRSA ）皮肤及软组织感染（SSTI）治 疗
•
1. 切开引流术为皮肤脓肿的基本治疗（A-II）。 简单脓肿或疖行单纯切开引流术可能就够了。 • 2. 抗生素治疗推荐用于伴有下列情况的脓肿： 严重或广泛性疾病；在有相关蜂窝组织炎、全身 疾病的体征和症状、相关并发症或免疫抑制状态 时，病变快速进展；患者年龄较大或年幼；难以 引流部位的脓肿；有相关的脓毒性静脉炎；单纯 切开引流无效（A-III）。 • 3. 对于有化脓性蜂窝组织炎的门诊患者，在 等待培养结果期间推荐经验性治疗CA-MRSA。由 β溶血性链球菌引起的感染或许没必要使用经验性 治疗（A-II）。治疗时间推荐为5-10天，但应根据 患者临床应答情况个体化处理。
• 美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2011年1月 发布了成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染治疗指南（以下简称 指南）。指南就成人及儿童各种MRSA感染 治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织 感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节 感染、中枢神经系统感染等作了较为详细 讨论。
• 儿童患者，建议采用万古霉素治疗。如果 患儿病情稳定，没有败血症或血管内感染 迹象，且细菌对克林霉素耐药率低，可经 验性选择克林霉素静脉治疗。12岁以上儿 童可选择利奈唑胺。
• 此外，达托霉素不能应用于治疗肺炎，因 其可被肺表面活性物质灭活，但可用于血 行感染性肺栓塞。氟喹诺酮类对某些CAMRSA有抗菌活性，但因潜在的耐药风险而 不推荐使用。对严重社区获得性肺炎 （CAP），如需ICU治疗，有坏死或空洞性 浸润，脓胸等情况，推荐针对MRSA经验性 治疗，如果培养无MRSA生长，则停止经验 性治疗，疗程一般为7-21天。