卫生许可证申请书模板范文.doc

【个人简历范文】
卫生许可证申请书第一篇卫生许可证书范文
县食品卫生监督所孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生300多人。

学校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。

已于2006年9月办理了食品卫生许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢！
孙家桥中学
2013年9月20日
第二篇卫生许可证申请
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
申请单位名称（字号）负责人（户主）地址职工总数（含临时）固定资产（万元）竣工验收认可书证号申请许可项目（生产经营方式）
经济性质法人及法人代表电话应体检、培训人数生产经营场所使用面积原卫生许可证证号
申报材料（编号、材料名称）
要求保密的材料
卫生设施（名称及数量）
（以上由申请者填写）主管部门意见
收到申请日期受理申请日期体检培训人数
年月日年月日
收件人受理人发放合格证人数
初审意见1、经书面审查和现场子审查，符合发证条件；2、应用NO.Y05—卫生许可证；
3、可核准的许可项目。

（公章）
承办人
审核人
年月日
发证机关核准许可项目
发证机关章
核发人卫生许可证编号Y05—3—2有效期至
年月日
第三篇卫生许可证
申请单位
(公章公章)公章
申请日期
贵州省卫生厅制
填写说明
1、本书由申请者填写后交卫生监督机构。

2、填写是要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

4、呈报申请书时，必须提交下列材料⑴建设项目涉及卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。

⑵设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准，从业人员健康检查及卫生培训合格。

⑶基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。

⑷卫生监督机构要求申报的其它材料。

5、申请书一式二份。

申请单位（申请单位（人）保证书
本单位（填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、本单位（人）填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。

如有虚假，生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。

如有虚假，承担一切法律责任。

担一切法律责任。

法人签字年月日
申请单位单位负责人单位地址职工人数申请许可项目:申请许可项目
经济性质法人级法人代表电话
应体检人数
申报材料及卫生设施(申报单位填写申报材料及卫生设施申报单位填写)申报单位填写
现场卫生情况(申报单位填写卫生监督员现场审查现场卫生情况申报单位填写,卫生监督员现场审查申报单位填写卫生监督员现场审查)共同部分一、共同部分⑴健康证和培训合格证（）个，编号⑵自身卫生管理组织和制度是否建立健全（）⑶消毒操作规程（）⑷消毒设施专用消毒间（）专用消毒工具（）电子消毒柜箱（）消毒池（）个消毒桶盆（）个紫外线灭菌灯（）盏其它（）⑸消毒方式物理高温（）药物（）其它（）⑹保洁设施保洁柜、箱（）个其它（）⑺通风设施自然通风（）中央空调（）换气扇（）台抽风机（）台⑻个人卫生设施工作衣帽（）套其它（）更衣室（）⑼垃圾容器脚踏式垃圾桶（）个其它有盖垃圾容器（）个公共场所二、公共场所⑴标志禁烟标志（有、无）禁浴标志（有、无）专用理发工具及标志（有、无）脸、脚盆及标志（有、无）消毒间及标志（有、无）消毒工具及标志（有、无）消毒、清洗工具标识及分开（有、无）吸烟
室（有、无）一次性用品（毛巾、拖鞋）食品卫生三、食品卫生⑴经营场所半径25米以内是否有公厕（）垃圾台、站、点（）污水坑（）⑵生产经营场所面积加工场地面积（）㎡库房面积（）㎡营业场所面积（）㎡⑶生产用水自来水（）井水（）其它（）⑷排水方式明沟（）暗沟（）管道（）⑸防鼠设施铁皮（）铁丝网（）灭鼠毒饵盒（）鼠夹（）其它（）⑹防蝇防尘设施风幕机（）台诱灭蝇灯（）盏塑料门帘（）幅沙帘（）幅沙钊（）个玻璃柜台（）个其它（）⑺洗涤设施水池（）个专用碗筷洗涤池（）⑻产品是否有自身检验机构（有、无）委托检验（）⑼售货工具食品夹（）个专用筷子（）双其它（）⑽冷藏设施冷库（）个冰箱（）个冰柜（）个其它（）收到申请书日期------年----月---日资料审查意见现场审查意见卫生行政审批许可项目
卫生监督员----------卫生监督员科负责人意见
卫生监督员作文作文作文作文作文作文作文作文卫生监督员作文作文作文作文作文作文作文作文作文作文作文作文作文作文年作文作文作文作文月作文作文作文日作文作文作文作文作文作文年作文作文作文作文月作文作文作文日局(所)领导审批意见
(公章公章)公章---------年-------月-----日年月日发证日期及编号作文作文作文作文作文年作文作文作文月作文作文作文日编号作文作文作文作文作文作文作文作文作文作文作文作文作文
(签字)作文作文作文作文年作文作文作文月作文作文作文日备注
(签字)作文作文作文作文作文年作文作文作文月作文作文作文日
有效期限:------年---月--日年月日有效期限至-----年----月---年月
第四篇卫生许可证申请书
申请单位:申请日期
（公章）
申请单位
联系电话
单位地址
邮政编码
法人代表
职工人数
单位负责人
应体检人数国有集体个体民营机关事业股份制外商独资中外合资中外合作固定资产（万元）使用面积（平方米）
经济性质
竣工验收认可书
生产经营范围和种类
申报材料及保密要求编号材料名称
1、从业人员健康查体合格证明；
2、从业人员卫生知识培训合格证明；
3、房屋产权证明或租赁证明；
4、法人或者法人代表资格证明；
5、卫生管理组织及制度；
6、基础卫生设施情况；
7、设备布局及工艺流程图；
8、市级卫生监督机构现场验收报告(市级卫生监督机构出具)；
9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；（1）建设项目设计卫生审查认可书；（2）建设项目竣工卫生验收认可书；10、食品加工企业另需提供以下资料；□（1）企业标准（技术监督局备案）；检验证明；（3）市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告；（4）两个定型包装产品样品、标签及说明书；（5）其它材料
页数
保密要求
（2）企业化验室情况（检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况）或委托
我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。

申请单位负责人（签字）年月日
受理日期年月日
法制审验科意见
卫生监督人员
转交法制审验科日期年卫生监督机构意见月日
转交所领导日期年卫生行政部门意见月日
转交卫生行政部门日期年月日
转交审批服务中心窗口日期年月日
证件编号枣卫食字（有效期限年月日至）第年月日
第五篇卫生许可证申请书
申请单位申请日期
XX宾馆XXXX年XX月XX日
中华人民共和国卫生部制填写说明
1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定，未按申报要求申报的产品，将不予受理。

4、申请书一式二份。

申请单位
XX宾馆XX湖南省XX市（州）XX县
经济性质
XXXX
单位负责人
法人及法人代表
单位
地址（街道）XX镇（乡）XX号
电话
XXX-XXXXXX
职工
人数
XX人XX（万元）湘卫公验字（XX）第XX号
应体检人数使用面积
XX人XXm无
固定资产（万元）竣工验收认可书号
原卫生许可证号
申请许可项目宾馆、茶座、浴室、游泳馆；申报材料及要求编号材料名称页数
（一）建设项目设计审查认可书；（二）《卫生许可证申请书》（可在网址下载；或省政府政务中心卫生厅窗口领取）；（三）卫生设施的配置（数量、位置）；
（四）所有从业人员健康合格证明和80%从业人员以上卫生知识培训合格证明；X页（五）主要卫生指标符合卫生要求的卫生检测报告；（六）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员设置情况；（七）卫生管理制度目录（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）；（八）省卫生监督机构出具的现场审查报告。

所交资料均要求A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订。

X页X 页X页X页
卫生设施1、更衣室；2、布草间；3、专用消毒间；4、清洗消毒设施；5、保洁设施；6、防鼠、防尘、防蝇措施；7、通风设施。

主管部门意见
收到申请书日期
经办监督员意见
（公章）年月日
卫生监督人员
年月日
卫生监督人员年月日
卫生监督机构审批许可项目
发证日期及编号
年编（公章）年月日有效期限年号年月日
备注。