肝功能障碍病人的麻醉
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肝脏疾病患者的麻醉
镇静催眠药
临床上常用的镇静催眠药丙泊酚、依托咪酯和氯胺 酮均为高脂溶性，经肝脏代谢，在严重肝病患者体 内清除率降低；
肝硬化患者绝大多数静脉麻醉药的代谢均受到影响， 在反复或长期使用时需谨慎。
神经肌肉阻滞剂
去极化肌松药 如琥珀胆碱，由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损 害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。
总结
1、相对于手术而言，麻醉对病人肝脏的影响小。 2、药物对于肝脏若是有直接毒性，建议不用；药物若是在
肝脏中代谢，谨慎使用，注意剂量往往是减小的；药物不 在肝脏中代谢，也没有明确肝毒性，但是，由于肝脏损害 可能造成的内环境紊乱（尤其是肝肾衰竭患者）也会影响 药物在体内的代谢。 3、注意肝血流动力学的平稳及术中氧供需平衡。
肝血流量的变化取决于：体循环的动脉压（肝动脉压）、内脏血管阻 力（门静脉压）和中心静脉压（肝静脉压）。麻醉和手术对这三者都 可能有影响，从而使肝血流减少。肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们
主要考虑的是：麻醉药物和麻醉方法是否加重肝脏损害
四、麻醉对肝脏功能的影响
麻醉药物
吸入麻醉药：所有常见的吸入麻醉药均可以降低肝门静 脉血流，但氟烷使肝动脉血流和门静脉血流均显著而持 续的减少，对肝脏有急性损害。异氟烷和七氟烷单独使 用对肝脏无损害。
肝脏在机体的代谢方面起着巨大作用，被称为人 体的“化工厂”。
肝脏的大体解剖图
肝脏的主要生理功能
1、调节物质代谢：包括碳水化合物、氨基酸和脂 肪的代谢； 2、分泌与排泄：肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物； 3、参与凝血与抗凝的调节：合成凝血因子；促进 VitK的吸收；产生促血小板生成因子；控制纤溶；
阿片类药物
吗啡：在严重肝硬化患者，吗啡代谢明显降低，消 除半衰期廷长，血浆蛋白结合率下降，镇静及呼吸 抑制作用增强；
肝功能不全病人的手术麻醉
肝功能不全病人的手术麻醉
第21页
(2) 加强监测。监测项目包含心电图、SPO2、BP、PETCO2等。观察 手术过程中尿量、体温、血糖改变以及电解质、酸碱平衡和凝血功效 状态。相对复杂大手术，最好使用有创监测。动脉置管可测直接动脉 压，及时反应血流动力学状态，便于血气、血糖、电解质、酸碱状态
监测中心静脉置管可测CVP和快速给药、指导补液；漂浮导管置管监 测肺动脉压能够指导液体治疗和血管活性药品使用。
第5页
(2) 肝脏：严重肝功效损害病人轻易发生急性肝功效衰竭 。短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝 脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心 肺功效衰竭。
肝功能不全病人的手术麻醉
第6页
(3) 肾脏：有效血容量下降，可能会造成肾前性肾衰竭。 但肝脏合成尿素能力下降，会产生低血浆尿素氮假象。因 为利尿药使用，可能造成代碱、低钾、低钠等电解质和酸 碱失衡。
利于增加尿量。肝Βιβλιοθήκη 能不全病人的手术麻醉第24页
(6) 主动防治术中并发症，如出血性休克、渗血不止、心 律失常和酸碱失衡、术后清醒延迟和肝性脑病等。
(7) 硬膜外联合全身麻醉，病人凝血功效正常才能够选 择硬膜外腔阻滞，术毕应监测病人硬膜外腔阻滞平面，平 面低于胸6，才能拔除气管内导管，防止麻醉平面过高引 发呼吸抑制。
肝功能不全病人的手术麻醉
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麻醉选择
(1)麻醉方法选择：麻醉方法选择应依据手术类型、病人 全身情况以及肝功效情况等全方面考虑。因为麻醉药品不 一样程度地在肝脏完成份解代谢，所以肝功效损害病人麻 醉只要满足手术要求，应尽可能选择简单、对肝脏功效和 循环干扰小麻醉方法。
肝功能不全病人的手术麻醉
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肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
伴随疾病的麻醉前评估(自制)
4、术前应注意加强营养，给予高蛋白，高 碳水化合物，低脂肪饮食，口服维生素。
5、改善凝血功能。维生素K1的补充等。
6、血浆蛋白低者，优予以足够重视，如总 蛋白低于45g/L，白蛋白低于35 g/L或白、 球比例倒置，术前应积极准备，必要时输 注适量血浆或白蛋白。
7、贫血病人争取血红蛋白高于120 g/L，红 细胞在3×109/L以上，血清总蛋白高于60 g/L，清蛋白在30 g/L以上。
心血管危险因素 (1)高危病人包括：①心梗后7-30d且伴
严重或不稳定的心绞痛；②充血性心衰失 代偿；③严重心律失常，如高度房室阻滞， 病理性有症状的心律失常、室上性心动过 速。
(2)中危病人包括：①心绞痛不严重； ②有心梗史；③心衰已代偿；④需治疗的 糖尿病。
(3)低危病人包括：①老年；②左室肥 厚、束支阻滞、ST－T异常；③非窦性节律 （房颤 ）；④有脑血管意外史；⑤尚未控 制的高血压。
急性肾功能不全为主要表现的严重临床综
合症。有学者认为只要舒张压高于 140mmHg-150mmHg，和/或收缩压大于 220mmHg，无论有无症状均应视为高血压 危象。
四、伴随糖尿病病人的术前评估
1、择期手术前空腹血糖应控制在 8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L， 对难以控制的高血糖，至少应降至 13.3mmol/L，尿糖（-），尿酮体（-）。
三、伴随高血压病人的术前评估
1、高血压的危险性在于：①可致动脉瘤破 裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑
疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急
性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血
管裂开；⑥手术野出血增多。有资料表明， SBP>180mmHg者脑出血的发生率高于常人 3．4倍；若SBP>210mmHg，因心脑血管意 外而死亡者占32%。
肝功能不全病人的术前评估
Donovan JP, etc Lancet 1998;351:719-21
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝性脑病
• 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的临床综合征
• 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质 学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中 以氨中毒研究最多，最有依据
• 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特 征是CO↑和血管扩张
• 扩血管物质通过旁路未经正常的肝脏代谢 • 动物试验提示是cannabinoids（大麻素）通过
cGMP和NO介导产生了这种血流动力学改变
Batkai S, et al. Nat Med 2001;7(7):827-32
复旦大学附属中山医院麻醉科
• 缺点：
– 以门脉分流程度为特征 – 腹水和肝性脑病评估带有主观性
复旦大学附属中山医院麻醉科
MELD（model for Endstage Live Disease）
• 梅约医学中心提出
• MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge
INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
破裂 • 是否有门静脉栓子形成
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝功能评估分级
• The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system
– Child Classification – 1964 Child-Turcotte Classification – 1970 Child-Pugh Classification
• 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝 肺综）
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝性脑病
• 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的临床综合征
• 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质 学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中 以氨中毒研究最多，最有依据
• 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特 征是CO↑和血管扩张
• 扩血管物质通过旁路未经正常的肝脏代谢 • 动物试验提示是cannabinoids（大麻素）通过
cGMP和NO介导产生了这种血流动力学改变
Batkai S, et al. Nat Med 2001;7(7):827-32
复旦大学附属中山医院麻醉科
• 缺点：
– 以门脉分流程度为特征 – 腹水和肝性脑病评估带有主观性
复旦大学附属中山医院麻醉科
MELD（model for Endstage Live Disease）
• 梅约医学中心提出
• MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge
INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
破裂 • 是否有门静脉栓子形成
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝功能评估分级
• The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system
– Child Classification – 1964 Child-Turcotte Classification – 1970 Child-Pugh Classification
• 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝 肺综）
肝功能异常患者的麻醉技术
肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。
2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。
心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。
血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。
(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。
大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。
肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。
(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。
(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。
但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。
尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。
(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。
胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。
病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
肝功能变化趋势
日期
3谷.1丙2
谷草
3.09（入院） 99
156
白蛋白 总胆红素 间接胆红 素
30.3
169.1
129.5
3.11（术前一日，117
189
36.9
169
125.5
补充白蛋白后）
3.12（术日晚） 80
142
25
136
26.2
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
4
SUMMARY
病例总结
45
4 病例总结
SUMMARY
1.肝脏功能十分复杂，术前需要进行完善的检查和评估。 2，肝功能障碍会影响心血管系统、肾脏。肺脏、凝血 等多个系统，术前应全面评估 3.术中处理注意保护肝功能 4.肝硬化患者进行开腹手术的死亡率非常高，根据肝病 患者术前评估图表是否需要延期，术后需要严密监测， 减少并发症。
12:07 K 4.5 Pco2 33 PH 7.45 Po2 98 HB 107 BE -0.5
13:46 3.7 52 7.32 459 80 -0.3
15:12 4.2 55 7.3 466 75 -0.2
17:12 4.7 40 7.37 332 95 -2.1 输悬红2u后
2 术后随访
肝功能趋势
6
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
麻醉计划： 1.维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧 耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害 2.术中注意出血量，纠正凝血功能障碍 3.低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，术中应适 当减少药物的用量 4.监测血糖 5.Child肝功能评分4分，A级低危 6.防治低体温 7.维持肾功能. 8.使用不经肝脏代谢的药物 9.神经阻滞联合全身麻醉，减少全麻药物用量。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
影像学检查
总结词
通过超声、CT、MRI等影像学检查，了解病人的肝脏形态、 结构及有无占位病变。
详细描述
进行超声、CT或MRI等影像学检查，观察肝脏的形态、结构 ，了解肝脏的大小、质地，以及有无占位病变，为手术方案 的制定提供依据。
04
肝功能障碍病人的麻醉 管理
麻醉药物的选择与使用
01
02
03
镇静药
案例三：肝移植病人的麻醉和围手术期处理
总结词
肝移植病人的麻醉和围手术期处理需要 特别注意，因为他们的肝功能已经严重 受损，需要进行器官移植手术。
VS
详细描述
在麻醉管理中，应选择对肝功能影响小的 麻醉药物，并密切监测病人的肝功能和凝 血功能。在围手术期处理中，应特别注意 预防感染、出血、排斥反应等并发症的发 生。同时，应给予病人足够的营养支持和 药物治疗，以促进移植肝脏的功能恢复。
肝功能障碍患者的麻醉风险
出血风险
肝功能障碍患者可能存在凝血障碍和血小板减少，增加手术过程中的出血风险。
术后并发症
肝功能障碍患者术后可能出现肝功能衰竭、感染、肾功能不全等并发症，需要加 强监测和护理。
03
肝功能障碍病人的术前 评估
病史和体格检查
总结词
了解病人肝功能障碍的病因、病程、肝功能状态、用药情况以及有无其他合并症。
案例二：肝功能衰竭病人的术前评估
总结词
肝功能衰竭病人的术前评估需要全面评估病人的肝功能和全身状况，以确定手术的风险 和可行性。
详细描述
在术前评估中，应进行全面的肝功能检查，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。同时， 应评估病人的全身状况，如心、肺、肾功能等。根据评估结果，决定是否需要进行手术
以及手术的方式和时间。
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• 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血 浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离 药物浓度增多，从而增强药物的作用， 所以术中应适当减少药物的用量。
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五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。
• 肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的 能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。 因此在肝病手术过程中，应尽可能监测 血、尿糖的水平，并根据监测结果决定 术中糖的用量很有必要。
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心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 • 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 • 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下
降。 • 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
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九．肝脏解毒功能的改变
• 肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢： ①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代
谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中 药物逃避肝细胞的代谢。
②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合 功能氧化酶的活力的改变。
③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率 降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄 也发生改变，而易发生药物中毒。
茶酚胺浓度的升高。
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肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压 • “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。 • “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高整压理pp的t 基础。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
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肝硬化患者低氧血症
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六、脂类代谢的改变
• 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重 要作用。
• 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基 转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用 减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化， 但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根 据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害 的程度。
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七．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程对于激素作用的时间长短及强 度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍 时，由于激素灭活能力减弱，必然会对 机会产生一系列的影响。
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激素灭活障碍对机体的影响
•图
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八、电解质代谢的改变
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
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四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生：
• 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖 使钾离子转移到细胞内。所以术前应针 对低血钾的原因给予纠正，对防止术中 肝昏迷的发生很重要。
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第一部分 肝功能不全的病理生理变化
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一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
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肝硬化病人的心血管功能
血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加） 循环容量增加、心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降） 可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加 门脉供肝血流减少 、维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流
• 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌 松药的拮抗性增强和肌松作用延长。
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第二部分 麻醉药物与肝脏
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一.麻醉药物在肝脏的代谢
肝功能障碍病人的麻醉
东方肝胆外科医院
俞卫锋
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概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的； • 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备； • 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主 要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减 少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭 活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现， 常预示病人预后险恶。
• 低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭 活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏 过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使 大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。
氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：
肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）
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三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
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五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。
• 肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的 能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。 因此在肝病手术过程中，应尽可能监测 血、尿糖的水平，并根据监测结果决定 术中糖的用量很有必要。
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心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 • 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 • 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下
降。 • 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
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九．肝脏解毒功能的改变
• 肝病主要通过三方面影响肝脏的药物代谢： ①通过血流灌注的改变而间接地使药物或毒物代
谢发生异常，例如通过侧支分流，使门脉血中 药物逃避肝细胞的代谢。
②肝病损害了肝脏代谢药物的能力，如肝脏混合 功能氧化酶的活力的改变。
③血清白蛋白合成减少，药物同血浆蛋白结合率 降低，从而使药物在体内的分布、代谢或排泄 也发生改变，而易发生药物中毒。
茶酚胺浓度的升高。
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肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压 • “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。 • “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高整压理pp的t 基础。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
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肝硬化患者低氧血症
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六、脂类代谢的改变
• 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重 要作用。
• 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基 转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用 减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化， 但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根 据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害 的程度。
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七．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程对于激素作用的时间长短及强 度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍 时，由于激素灭活能力减弱，必然会对 机会产生一系列的影响。
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激素灭活障碍对机体的影响
•图
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八、电解质代谢的改变
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
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四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生：
• 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖 使钾离子转移到细胞内。所以术前应针 对低血钾的原因给予纠正，对防止术中 肝昏迷的发生很重要。
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第一部分 肝功能不全的病理生理变化
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一、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
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肝硬化病人的心血管功能
血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加） 循环容量增加、心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降） 可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加 门脉供肝血流减少 、维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流
• 肝病病人对肌松药常有异常反应，主要为对肌 松药的拮抗性增强和肌松作用延长。
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第二部分 麻醉药物与肝脏
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一.麻醉药物在肝脏的代谢
肝功能障碍病人的麻醉
东方肝胆外科医院
俞卫锋
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概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的； • 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备； • 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主 要原因。水潴留往往与肝病时有效循环血量减 少引起抗利尿激素分泌过多或与抗利尿激素灭 活减少有关。低钠血症是机体濒于死亡的表现， 常预示病人预后险恶。
• 低磷血症和低钙血症：肝功能不全时降钙素灭 活减少是钙磷代谢紊乱的主要原因。当磷缺乏 过甚时，糖酵解所需的磷也逐渐不足，必然使 大脑细胞不能很好地利用葡萄糖。
氧离曲线右移 通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加：
肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）
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三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。